Д-р Асиф Шарфудин
Сумит Кумар, д-р

РЕЗЮМЕ: При пациенти с бъбречна колика местоположението на запушването на пикочните пътища до голяма степен определя естеството на симптомите (напр. Запушването в дисталния уретер обикновено причинява скучна болка, която излъчва в ипсилатералната слабина, тестиса или лабиума). Първоначалната оценка включва анализ на урината, пълен брой кръвни клетки и панел на бъбречната функция. Пълна метаболитна оценка е оправдана, ако пациентът има рискови фактори за или фамилна анамнеза за каменна болест, анамнеза за двустранна каменна болест или хронична рецидивираща инфекция на пикочните пътища или ако при рентгенографски проучвания се установи нефрокалциноза. Неконтрастна КТ е избраното образно изследване; той е почти 100% точен за откриване на каменна болест. Обезболяването и разширяването на обема са основите на управлението.

бъбречна

Бъбречните колики, най-често срещаната форма на нефролитиаза, се срещат както от лекарите от първичната помощ, така и от спешните служби. Въпреки че редица други потенциално сериозни нарушения могат да причинят бъбречна колика, диагнозата каменна болест обикновено е клинично очевидна и може да бъде потвърдена чрез лабораторни изследвания.

В тази статия ние описваме икономически ефективен диагностичен подход към пациента с бъбречна колика. Също така обсъждаме подходящи стратегии за управление, включително по-нови терапии, които в момента се разследват.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Бъбречната колика се появява при фиксирана или динамична обструкция на пикочните пътища. Болката, свързана с обструкция на пикочните пътища, е резултат от разтягане на лигавичните или субмукозните нервни окончания на събирателната система или лигавицата на уретерите чрез камъни и от интерстициален оток и разтягане на бъбречната капсула.

Местоположението на препятствието до голяма степен определя естеството на симптомите, изпитвани от пациента. маса 1 изброява симптомите, свързани с всяка анатомична област.

ОПРАВЯНЕ НА ДИАГНОСТИКАТА

Терминът "бъбречна колика" е погрешно наименование. Бъбречната колика не се разраства и отслабва като чревна или жлъчна колика, но е относително постоянна. Болката се появява внезапно и излъчва през корема по хода на уретера; може да се отнася за слабините или гениталната област. Смяната на позицията не облекчава болката. За разлика от тях, пациентите с остър перитонит лежат неподвижно и не се поддават на движение.

При пациенти с бъбречна колика, дължаща се на каменна болест, тежестта и местоположението на болката може да варира в зависимост от размера на камъните, местоположението и тежестта на запушването и вариациите в анатомията и прага на болката. Понякога болката може да бъде периодична в резултат на спазми на уретерите, причинени от промени в интралуминалното налягане. Характерът на болката може да варира, когато камъкът преминава по уретера, или може да намалее с прехода от хиперперисталтика към аперисталтика на уретера. 1

В допълнение към болката, пациентите с остра обструкция на пикочните пътища често имат конституционални симптоми като анорексия, гадене, повръщане и раздуване на корема. Треска, студени тръпки, тахикардия и хипотония предполагат инфекция.

История. В допълнение към подробната история на болката и други конституционални симптоми, рисковите фактори за образуване на камъни трябва да бъдат идентифицирани като част от първоначалния процес на скрининг и оценка.

Въпреки че задълбоченото обсъждане на рисковите фактори за каменна болест е извън обхвата на тази статия, трябва да се обърне внимание на такива фактори като диета, физическа активност, прием на течности, лекарства (като индинавир, антиациди или ацетазоламид), и анамнеза за инфекции на пикочните пътища (ИПП) или операция на червата. Ако пациентът има рискови фактори за или фамилна анамнеза за каменна болест, лична анамнеза за двустранна каменна болест или хронични повтарящи се инфекции на пикочните пътища или ако при рентгенологични проучвания се установи нефрокалциноза, е необходима пълна метаболитна оценка. 2

Малките бъбречни камъни с диаметър от 3 до 4 mm са най-често отговорни за острата обструкция на средния или дисталния уретер, която причинява най-тежките епизоди на колики. Пациентите с големи камъни "стагхорн" обикновено са асимптоматични.

Физическо изследване. Прегледайте пациента за признаци на травма, натъртвания и кожни промени в областта на болката. Прегледът на гръдния кош може да разкрие намалени звуци на дишане, произтичащи от ателектаза, вторична при шиниране на гръдната стена. Необходим е коремен преглед, за да се изключи апендицит. При жените е необходим тазов преглед, за да се изключи извънматочната бременност. Ингвиналната оценка ще помогне да се изключат хернии или скротални лезии. Направете дигитален ректален преглед, за да оцените простатната жлеза за увеличаване или маси. Хипоактивните звуци на червата предполагат дразнене на перитонеума. Палпирайте врата, за да определите дали е налице паратиреоиден аденом. Въпреки че тези тумори се срещат рядко, те са свързани с хиперкалциемия и образуване на камъни.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагноза на бъбречната колика е широка. Болката в хълбока може да произхожда от бъбречни или небъбречни причини (Таблица 2). Причините за образуване на кръвни съсиреци, които водят до обструкция, включват гломерулонефрит, хемофилия, сърповидно-клетъчна болест и тумори. Гъбичните безоари (обикновено Candida или Aspergillus) са често срещани при новородени и имунокомпрометирани гостоприемници. Често срещани състояния, които трябва да се различават от бъбречните колики, включват извънматочна бременност, аортна аневризма и остра чревна обструкция. Трябва да се внимава и за злонамерени лица, търсещи лекарства за болка или вторична печалба.

ДИАГНОСТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Анализ на урината. Хематурията (груба или микроскопична) е най-дискриминиращият индикатор за камъни в бъбреците (различни от действителното преминаване на чакъл или камък). 3 Приблизително 60% до 80% от пациентите с камъни имат хематурия. 4 В едно проучване на спешното отделение (ED) остра едностранна болка в хълбока, хематурия и положителни резултати от коремна рентгенография са налице при около 90% от пациентите със съмнение за камък. 5 Хематурия може да липсва при пациенти с пълна обструкция и при някои пациенти с уретеролитиаза. 6 Наличието на бактерии и бели кръвни клетки в урината може да предполага пиелонефрит (със или без бъбречни камъни). Кристали (оксалат, урат, цистин или струвит) могат да се видят и в урината.

Химия на серума. В ED пълният брой кръвни клетки и панелът на бъбречната функция (електролити, азот в уреята в кръвта и креатинин) дават ценни улики за системното участие и за наличието на бъбречна недостатъчност. Левкоцитозата обикновено се свързва с инфекция. Оценката на серумните нива на калций, магнезий, фосфор и пикочна киселина може да помогне за идентифициране на патофизиологичната основа на образуването на камъни. Анализът на камъни обаче остава златният стандарт за определяне на вида на камъка.

Пациент с бъбречна колика, който се проявява с рецидивираща каменна болест и/или рискови фактори за каменна болест, изисква цялостна работа; това може да се направи амбулаторно или при последваща оценка. Тестовете могат да включват 24-часово събиране на урина за рН, натрий, калий, магнезий, фосфор, оксалат, калций, пикочна киселина и цитрат. Обемът на урината и креатининът се измерват, за да се потвърди адекватността на събирането. Уринарните култури са полезни при избора на подходящи антибиотици за пикочни инфекции и пиелонефрит.

Опции за изображения. Образното изследване е крайъгълният камък на точната диагноза при пациент с бъбречна колика. Рентгенографията на бъбреците, уретера и пикочния мехур (KUB) е проста, евтина и лесно достъпна. Чувствителността и специфичността са ограничени от радиопрозрачни камъни с пикочна киселина, смущения от костни структури, относително по-ниска контрастна разделителна способност и операторски умения. Каменните имитатори включват калцирани структури, които могат да покрият пикочните пътища. Примери за такива структури са флеболити, калцирани лимфни възли, страничен ръб на напречния процес на тялото на гръбначния стълб, камъни в жлъчката и костохондрални калцификации.

Ултрасонографията е полезна за оценка на бременни жени и пациенти с контрастна алергия. Той може да открие запушване на пикочните пътища и радиопрозрачни камъни, както и да оцени бъбречната архитектура, размера и ехогенността. Ултразвуковото сканиране е силно чувствително за хидронефроза, но не може да открие малки камъни или камъни в уретера. (В 1 проучване чувствителността е била само 19%. 7) Освен това е скъпа и резултатите силно зависят от уменията на оператора. Въпреки че масивната хидронефроза е лесна за откриване, едва могат да се пропуснат фини градуси.

Някои експерти предполагат, че комбинирането на ултразвук с импулсен и цветен доплер позволява изследване на физиологията на пикочната система за оценка на резистивни индекси и уретерални струи. Тъй като обаче тази техника зависи от оператора и е много досадна, тя не се използва рутинно. Комбинацията от методи за изобразяване може да увеличи чувствителността и специфичността.

Интравенозната пиелография (IVP) (наричана още екскреторна урография) отдавна се счита за предпочитана процедура за разследване за диагностика на уролитиаза (Фигура 1). IVP може да идентифицира местоположението, размера, формата и броя на камъните и да предостави информация за функционалното състояние на бъбреците. Той е силно чувствителен и специфичен за обструктивна уропатия. Ограниченията за употребата му включват контрастна алергия, цена, неадекватна подготовка на червата, бъбречна недостатъчност и наличие на уретерни камъни. IVP обикновено не се назначава в ED, когато диагнозата е клинично очевидна. Препоръчва се повишено внимание, когато интравенозно контрастно багрило се прилага на пациенти с диабет, които приемат метформин. Контрастното багрило се избягва най-добре при пациенти с диабет с предшестващо бъбречно заболяване; обаче се счита за безопасно за тези с нормална бъбречна функция. Метформин трябва да се задържа в продължение на 48 часа след приложението на контрастно багрило. 8,9

Неконтрастна КТ. Това вече замени IVP при обработката на бъбречна колика и диагностиката на нефролитиаза и, когато е налице, се счита за начин на избор (Фигура 2). Неконтрастната КТ има чувствителност 95% и специфичност 98%; то е 97% точно за диагностициране на каменна болест. Той е по-добър от IVP при идентифициране на камъни в уретера и толкова добър, колкото IVP при определяне на наличието или отсъствието на уретерална обструкция. 10-12 КТ е изключително ценно при пациенти, при които клиничната диагноза не е сигурна, тъй като също така улавя извън пикочните нарушения, като маси. Един доклад установява, че в сравнение с IVP спиралната КТ е по-бърза (26 срещу 69 минути) и само малко по-скъпа. 13

ОПЦИИ ЗА УПРАВЛЕНИЕ

Обезболяването и разширяването на обема са крайъгълни камъни в лечението на бъбречната колика.

Аналгезия. Обобщение на опциите е дадено в Таблица 3.

В допълнение към своите аналгетични и антипиретични свойства, НСПВС действат на мястото на нараняване, за да намалят възпалението и хиперперисталтиката. Те също така работят централно в синергия с наркотични вещества.

Използвайте НСПВС с повишено внимание при пациенти с хронично бъбречно заболяване или остра бъбречна недостатъчност; те могат да бъдат противопоказани при пациенти с алергии, анамнеза за язвена болест, гастрит или кръвоизлив диатеза. Поради повишения риск от перинефрично-нефрично кървене, не използвайте НСПВС при пациенти, които са планирани да бъдат подложени на екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна през следващите 5 до 7 дни.

Кеторолак е по-ефективен и по-бърз от меперидина. 14.

Наркотици. Опиоидите са терапия от първа линия за облекчаване на тежка бъбречна колика. Много от тези агенти имат спазмогенен ефект върху гладката мускулатура, въпреки че това е клинично значимо, не е ясно. Най-честите нежелани реакции включват гадене, седация, промяна на настроението, хипотония, запек и обрив. Комбинациите от наркотици, като кодеини с аспирин или ацетаминофен, също са ефективни.

Инхибитори на селективна циклооксигеназа (COX) -2. Тези агенти имат аналгетични и противовъзпалителни свойства с по-малко тежки GI и антитромбоцитни странични ефекти от неселективните НСПВС. Все още не са налични интравенозни формулировки на COX-2 инхибитори, фактор, който ограничава употребата им при пациенти, които изпитват гадене и повръщане, които често придружават силна болка. Работата in vitro показва, че селективните инхибитори на COX-2 имат същия инхибиторен ефект като индометацин върху контрактилитета на човешкия уретера. 15 Извършват се изследвания за установяване на ролята на тези агенти в аналгезията на бъбречните колики.

Дезмопресин, Този аналог на вазопресин се изследва за облекчаване на болката при остра бъбречна колика. Две проучвания демонстрират използването му в клиничната практика, самостоятелно или с диклофенак. 16,17

Неотдавнашен доклад за случая описва успешното използване на подкожен паравертебрален блок при пациенти с персистираща болка в бъбречната колика, които са кандидати за екстракция на камъни. 18.

В скорошно проучване добавянето на нифедипин със забавено освобождаване, кортикостероиди, триметоприм/сулфаметоксазол и ацетаминофен към стандартния режим за облекчаване на болката води до по-висока честота на преминаване на камъни и по-малко загубени работни дни, посещения при ЕД и хирургични интервенции. 19 Въпреки това, проучването е недостатъчно засилено, за да се оцени ефектът от всяка една интервенция.

Разширяване на обема. Това е неразделна част от управлението, тъй като увеличаването на отделянето на урина помага на пациентите да преминат камъни. Пациентите трябва да пият от 2 до 3 литра течност или да получат подобен обем интравенозно, ако изпитват гадене или повръщане. Увеличаването на отделянето на урина обаче може да влоши болката поради увеличаването на хидронефрозата и уретералната функция. 20.

Кога да помислим за хоспитализация. Таблица 4 изброява няколко индикации за хоспитализация. Въпреки това, повечето пациенти с остра бъбречна колика и болка в хълбока в резултат на камъни са млади и здрави и могат да бъдат лекувани за острите си симптоми в ЕД.

Резултатите от образни изследвания помагат да се определи дали са необходими хоспитализация и спешно урологично насочване. Пациент с установена каменна болест може да бъде изписан, ако камъкът е по-малък от 5 mm; повечето пациенти преминават спонтанно такива камъни. Камъни между 5 и 10 mm преминават спонтанно в около 50% от случаите; камъни, по-големи от 10 mm, обикновено изискват хирургично отстраняване. Урологична консултация е оправдана, ако пациентът изглежда има инфекция или бъбречна недостатъчност. Ако IVP разкрие нефункциониращ бъбрек или частично запушен уретер, е необходимо спешно урологично насочване. Може да пожелаете да се консултирате с уролог, ако сте избрали да хоспитализирате пациента. н

Препратки:

ПРЕПРАТКИ:

1.

Gupta M, Stoller ML. Остра и хронична бъбречна болка. В: Coe F, Favus MJ, Pak CYC, et al, eds. Камъни в бъбреците: Медицински и хирургически мениджмънт. Филаделфия: Lippincott-Raven; 1996: 463-497.

2.

Nseyo UO, Weinman E, Lamm DL. Урология за лекари от първична помощ. Филаделфия: WB SaundersCompany; 1999: 93-107.

3.

Aronson MD, Rose BO. Подход към пациента с възможна уролитиаза. UpToDate. Наличен в:

. Достъп до 16 юли 2002 г.

4.

Bretland PM. Остра уретерална обструкция - клиника и радиологични аспекти. Proc R Soc Med. 1974; 67: 1215-1217.

5.

Elton TJ, Roth CS, Berquist TH, Silverstein MD. Правило за клинична прогноза за диагностика на уретерални калкули в спешни отделения. J Gen InternMed. 1993; 8: 57-62.

6.

Bove P, Kaplan D, Dalrymple N, et al. Преразглеждане на стойността на теста за хематурия при пациенти с остра болка в хълбока. J Urol. 1999; 162: 685-687.

7.

Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al. Бъбречна колика: сравнение на спирални CT, US и IVU при откриване на уретерални калкули. Eur Radiol. 1998; 8: 212-217.

8.

Rasuli P, Hammond DI. Метформин и контрастна медия: къде е конфликтът? Can Assoc Radiol J. 1998; 49: 161-166.

9.

McCartney MM, Gilbert FJ, Murchison LE, et al.Метформин и контрастни вещества - опасна комбинация? Clin Radiol. 1999; 54: 29-33.

10.

Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Диагностика на остра болка в хълбока: стойност на неусилена спирална CT. Am J Roentgenol. 1996; 166: 97-101.

11.

Vieweg J, Teh C, Freed K, et al. Неподобрена спирална компютърна томография за оценка на пациенти с остра болка в хълбока. J Urol. 1998; 160: 679-684.

12.

Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, et al. Стойността на неподобрената спирална компютърна томография при лечението на остра болка в хълбока. J Urol. 1998; 159: 735-740.

13.

Chen MY, Zagoria RJ. Може ли неконтрастната спирална компютърна томография да замени интравенозната урография за оценка на пациенти с остри колики на пикочните пътища? J Emerg Med. 1999; 17: 299-303.

14.

Larkin GL, Peacock WF 4th, Pearl SM, et al. Ефикасност на кеторолак трометамин спрямо меперидин в лечението на ED при остра бъбречна колика. Am J EmergMed. 1999; 17: 6-10.

15.

Nakada SY, Jerde TJ, Bjorling DE, Saban R. Селективните инхибитори на циклооксигеназа-2 намаляват уретералната контракция in vitro: по-добра алтернатива за бъбречна колика? J Urol. 2000; 163: 607-612.

16.

el-Sherif AE, Salem M, Yahia H, et al. Лечение на бъбречна колика с дезмопресин интраназален спрей и диклофенак натрий. J Urol. 1995; 153: 1395-1398.

17.

Lopes T, Dias JS, Marcelino J, et al. Оценка на клиничната ефективност на интраназалния десмопресинов спрей при лечение на бъбречна колика. BJU Int. 2001; 87: 322-325.

18.

Nikiforov S, Cronin AJ, Murray WB, Hall VE. Подкожен паравертебрален блок за бъбречна колика. Анестезиология. 2001; 94: 531-532.

19.

Cooper JT, Stack GM, Cooper TP. Интензивно медицинско лечение на уретерални камъни. Урология. 2000; 56: 575-578.