R. JUSTIN DAVIES, Бристолска кралска лазарета, Бристол, Великобритания

хемороиди

Am Fam Лекар. 2006 1 октомври; 74 (7): 1168-1170.

Какви са ефектите от лечението на хемороидална болест?

ПОЛЗИ

Каучукова лигация

Едно рандомизирано контролирано проучване (RCT) показва, че по-малко хора с хемороиди от втора степен имат постоянни симптоми 48 месеца след лигиране на ластик в сравнение с липса на лечение. В три RCT, лигирането с гумена лента е доказано подобно ефективно при контролиране на симптомите като инфрачервената коагулация при лица с главно хемороиди от първа и втора степен. Четвъртият RCT показа, че лигирането с ластик е по-ефективно при контролиране на кървенето. Четирите RCT имаха противоречиви резултати по отношение на следоперативната болка.

Три RCT показаха, че лигирането с ластик е по-добро от инжекционната склеротерапия при различни резултати (болка, повторно лечение, пролапс, кървене) при лица с главно хемороиди от втора степен; обаче лигирането на ластик е свързано с по-непосредствени неблагоприятни ефекти. Един RCT показва повишено кървене в краткосрочен план с лигиране с ластик в сравнение с телбодирана хемороидектомия при лица с главно хемороиди от трета степен, въпреки че няма значителна разлика след два месеца. RCT обаче показа по-малко неблагоприятни ефекти при лигиране с ластик. Две RCT не показват значителна разлика между лигирането на ластик и отворената ексцизионна хемороидектомия при кървене. Един от RCT показа, че лигирането с ластик е по-малко ефективно за пролапс при лица с хемороиди от трета степен, но не показва значителна разлика при пациенти с хемороиди от втора степен.

ВЕРОЯТНО ДА БЪДЕ ПОЛЗЕН

Затворена хемороидектомия

Един RCT не показва значителна разлика между затворена хемороидектомия и хемороидална артериална лигация при облекчаване на симптомите при лица с хемороиди от първа до четвърта степен; продължителността на болничния престой и следоперативните усложнения се увеличават със затворена хемороидектомия. Един систематичен преглед и последващи RCT, сравняващи конвенционалната хирургия (отворена ексцизионна и затворена хемороидектомия) с телбодирана хемороидектомия, са имали смесени резултати за намаляване на симптомите и продължителност на болничния престой. Систематичният преглед и RCT обаче показаха, че постоперативната болка и усложненията са по-големи при конвенционалната хирургия. RCT не показват значителна разлика в продължителността на болничния престой и облекчаване на симптомите между затворена и отворена ексцизионна хемороидектомия при лица с хемороиди от трета и четвърта степен предимно. RCT също имаха смесени резултати по отношение на следоперативната болка.

Отворена ексцизионна (Milligan-Morgan/Diathermy) хемороидектомия

Две RCT не показват значителна разлика между отворена ексцизионна хемороидектомия и лигиране с ластик при кървене. Един от RCT показа, че отворената ексцизионна хемороидектомия е по-ефективна при пролапс при хемороиди от трета степен, но не показва значителна разлика при хемороиди от втора степен. Два RCT показаха по-дълъг престой в болница и по-лоша следоперативна болка след отворена ексцизионна хемороидектомия в сравнение с радиочестотна аблация при лица с хемороиди от трета степен. Друг RCT също показва по-дълъг престой в болница и по-лоша следоперативна болка с отворена ексцизионна хемороидектомия в сравнение със семиопен хемороидектомия (степен на хемороиди е неизвестна). RCT не показват значителна разлика в продължителността на престоя в болница и облекчаване на симптомите между отворена ексцизионна и затворена хемороидектомия при лица с хемороиди от трета и четвърта степен предимно. RCT също имат смесени резултати по отношение на следоперативната болка.

RCT, които сравняват отворена ексцизионна хемороидектомия чрез конвенционални процедури с други процедури (LigaSure, хармоничен скалпел, биполярни ножици), имат противоречиви резултати по отношение на продължителността на болничния престой. Те не показват значителна разлика в следоперативната болка. Един систематичен преглед и последващи RCT, сравняващи конвенционалната хирургия с телбодирана хемороидектомия, са имали смесени резултати по отношение на намаляването на симптомите и продължителността на болничния престой. Систематичният преглед и RCT обаче показаха по-голяма следоперативна болка и усложнения при конвенционалната хирургия.

Инфрачервена коагулация/фотокоагулация

Един RCT не показва значителна разлика между инфрачервената коагулация и инжекционната склеротерапия при намаляване на симптомите или неблагоприятни ефекти при лица с хемороиди от първа и втора степен. Друг RCT показа, че инфрачервената коагулация е по-ефективна за намаляване на симптомите от инжекционната склеротерапия и причинява по-малко непосредствена следоперативна болка. В три RCT, инфрачервената коагулация е показана по подобен начин за контролиране на симптомите като лигиране на ластик при лица с хемороиди от първа и втора степен. Въпреки това, четвърти RCT показа, че инфрачервената коагулация е по-малко ефективна при контролиране на кървенето. Четирите RCT имаха противоречиви резултати по отношение на следоперативната болка.

ТЪРГОВИЯ МЕЖДУ ПОЛЗИ И ВРЕДИ

Телбодирана хемороидектомия

Един RCT показва по-малко кървене в краткосрочен план с телбодирана хемороидектомия в сравнение с лигиране с ластик при лица с главно хемороиди от трета степен, въпреки че няма значителна разлика след два месеца. Въпреки това, RCT показа по-неблагоприятни ефекти с телбодирана хемороидектомия. Един систематичен преглед и последващите RCT, сравняващи сшита хемороидектомия и конвенционална хирургия, са имали смесени резултати по отношение на намаляването на симптомите и продължителността на болничния престой. Въпреки това, постоперативната болка и усложненията бяха по-малко при телбодирана хемороидектомия.

НЕИЗВЕСТНА ЕФЕКТИВНОСТ

Инжекционна склеротерапия

Един RCT не показа значителна разлика между инжекционна склеротерапия и образование и съвети относно кървене при лица с хемороиди от първа и втора степен; въпреки това, по-малко хора са получили насипно-формиращ евакуатор с инжекционна склеротерапия. Един RCT не показва значителна разлика между инжекционната склеротерапия и инфрачервената коагулация при намаляване на симптомите или нежелани събития при лица с хемороиди от първа и втора степен. Друг RCT показа, че инжекционната склеротерапия е по-малко ефективна за намаляване на симптомите от инфрачервената коагулация и причинява по-непосредствена следоперативна болка. Три RCT показаха, че инжекционната склеротерапия е по-лоша от лигирането с ластик при различни резултати (болка, повторно лечение, пролапс и кървене) при лица с главно хемороиди от втора степен; Въпреки това, инжекционната склеротерапия е свързана с по-малко непосредствени неблагоприятни ефекти.

Лигация на хемороидална артерия

Един RCT не показва значителна разлика между хемороидалната артериална лигация и затворената хемороидектомия за облекчаване на симптомите при лица с хемороиди от първа до четвърта степен; продължителността на престоя в болницата и следоперативните усложнения се подобряват с хемороидално артериално лигиране.

Определение

Хемороидите са възглавници от субмукозна съдова тъкан в аналния канал, които започват точно дистално от зъбната линия. Тези съдови възглавници са нормални анатомични структури на аналния канал и тяхното съществуване не означава непременно действително хемороидално заболяване. Хемороидална болест се появява, когато има симптоми като кървене, пролапс, болка, тромбоза, отделяне на слуз и сърбеж. Ректалното кървене е най-честата проява на хемороидално заболяване. Кръвта има тенденция да бъде яркочервена и може да се появи върху тоалетната тъкан или да капе в тоалетната. Хемороидите могат да се появят вътрешно или външно или да имат вътрешни и външни компоненти. Ако се появи пролапс, перианална маса може да бъде очевидна при дефекация.

Хемороидите традиционно се степенуват на четири градуса. Хемороидите от първа степен кървят с дефекация, но не пролабират. Тези хемороиди, свързани с леки симптоми, обикновено са вторични при изтичането на кръв от леко възпалени, тънкостенни вени или артериоли. Консервативното управление с диетични манипулации (добавяне на фибри) и вниманието към аналната хигиена често е адекватно. Повтарящото се ректално кървене може да изисква аблация на съдовете с нехирургични техники (напр. Инжекционна склеротерапия, инфрачервена коагулация, лигиране на ластик). Инфрачервената коагулация се използва рядко в клиничната практика в Обединеното кралство, докато лигирането с ластик и инжекционната склеротерапия са често срещани.

Хемороидите от втора степен пролабират с дефекация и намаляват спонтанно. Тези хемороиди могат да бъдат лекувани с лигиране с ластик или други нехирургични аблационни техники. Хемороидите от трета степен пролабират и изискват ръчно намаляване. При тези хемороиди има значително разрушаване на суспензорните връзки. По принцип е необходимо преместване и фиксиране на лигавицата към подлежащата мускулна стена. Пролапсът първоначално може да бъде лекуван с лигиране с ластик, въпреки че може да се наложи хемороидектомия, особено ако пролапсът се появи в повече от една позиция. Хемороидите от четвърта степен пролабират и не могат да бъдат намалени. Ако е необходимо лечение, тези хемороиди изискват хемороидектомия.

Смята се, че хемороидите са свързани с хроничен запек, напрежение при дефекация, бременност и нисък прием на диетични фибри. Честотата, продължителността и тежестта на хемороидалните симптоми (напр. Кървене, пролапс или и двете) определят вида на лечението. Често липсващите или епизодични симптоми не изискват лечение и наличието на симптоми не налага инвазивно лечение. Някои хора отказват лечение, ако са надлежно уверени, че няма по-сериозна причина за техните симптоми.

Честота и разпространение

Смята се, че хемороидите са често срещани сред общата популация, въпреки че не са открити надеждни данни за честотата. Данните от Националния център за здравна статистика установяват, че 10 милиона души в Съединените щати са се оплакали от хемороиди, което е довело до честота на разпространение от 4,4 процента.1 Истинската цифра за разпространението на хемороидите обаче е неизвестна, тъй като много хора със заболяване никога консултирайте се с медицински специалист.

Етиология

Причината за хемороидите остава неизвестна, но се смята, че плъзгането надолу на аналните съдови възглавници е най-вероятното обяснение.2 Други възможни причини включват напрежение за дефекация, изправена стойка и възпрепятстване на венозното връщане от повишено вътрекоремно налягане, както при бременност. Някои хора могат да имат наследствено предразположение, вероятно свързано с вродена слабост на венозната стена.

Диагноза

Точната диагноза изисква подробна анамнеза, задълбочен преглед и проктоскопска инспекция на аналния канал и дисталната част на ректума. При пациенти с атипични симптоми е важно да се изключат други състояния като колоректален рак или възпалително заболяване на червата.

Прогноза

Прогнозата обикновено е отлична за хора с хемороиди, тъй като много симптоматични епизоди на хемороиди се разрешават с консервативни мерки. Ако се налага по-нататъшна намеса, прогнозата остава много добра, въпреки че могат да се появят повтарящи се симптоми. В началото на клиничното протичане на хемороидалната болест пролапсът намалява спонтанно. По-късно пролапсът може да се наложи ръчно намаляване и може да причини отделяне на слуз, което може да причини сърбеж. Болката обикновено не е симптом на вътрешни хемороиди, освен ако не се получи пролапс. Болката може да бъде свързана с тромбирани външни хемороиди. Смъртта от хемороидално кървене е рядка.