Общество за майчино-фетална медицина (SMFM)

Създадена в партньорство с Обществото за майчина фетална медицина, SMFM е създадена през 1977 г., за да „предостави на лекарите и учените по майчина фетална медицина (MFM) място за споделяне на знания, изследвания и клинични най-добри практики с цел подобряване на грижите за

време

Brenna L. Hughes, MD, MSC

Д-р Хюз е доцент, Отдел по майчина фетална медицина в Университета Дюк, Дърам, Северна Каролина

Шарлот М. Пейдж, д-р

Д-р Пейдж е резидентен лекар, катедра OB/GYN в Университета Дюк, Дърам, Северна Каролина

Джефри А. Кулер, д-р

Д-р Kuller е професор, катедра по майчина фетална медицина в университета Duke, Durham, NC

В Съединените щати 1% до 2,5% от бременните жени са заразени с вируса на хепатит С (HCV), който носи приблизително 5% риск от предаване от майка на бебе. HCV може да се предаде на бебе в утробата или по време на перинаталния период.

В САЩ 1% до 2,5% от бременните жени са заразени с вируса на хепатит С (HCV), който носи приблизително 5% риск от предаване от майка на бебе. HCV може да се предаде на бебе в утробата или по време на перинаталния период. Две основни опасения възникват от HCV по време на бременност: 1) благосъстояние на майката, т.е. ефектът на бременността върху хода на хроничната HCV инфекция; и 2) благосъстояние на плода, а именно предаване на HCV от майката на бебето и въздействието на майчината инфекция върху резултатите от бременността.

Q | Какъв е естественият ход на HCV инфекцията?

В допълнение към вертикалното предаване, HCV се предава чрез перкутанно излагане на кръв чрез използване на замърсени игли за инжектиране на незаконни наркотици или по време на професионално излагане. Половият акт е неефективно средство за предаване. Първите 6 месеца след излагане на HCV се наричат ​​остра HCV инфекция, която е асимптоматична в 75% от случаите. Когато се появят симптоми, те включват болки в корема, гадене, анорексия, жълтеница или неразположение. Без лечение приблизително 15% от заразените индивиди спонтанно изчистват HCV в рамките на 6 месеца от инфекцията, въпреки че някои изчисляват, че този брой достига до 45%. Тези, които не изчистят вируса, го приютяват до края на живота си и развиват хронична HCV инфекция, която отчита повечето свързани с HCV заболеваемост и смъртност, главно поради цироза и хепатоцелуларен карцином.

Q | Какво е въздействието на бременността върху HCV?

Изследователите предполагат, че регулирането на имунния отговор на майката, който се появява по време на бременност, може да намали количеството имуно-медиирано хепатоцелуларно увреждане, причинено от HCV. Този механизъм би отчел и намаляването на нивата на аланин трансаминаза (ALT), наблюдавани при бременни жени с HCV и увеличаването на серумните нива на HCV РНК през втория и третия триместър на бременността. Някои хистологични доказателства също предполагат, че бременността може да е свързана с намаляване на HCV-медиирано чернодробно увреждане, но данните са противоречиви.

Q | Какво е въздействието на HCV върху резултатите от бременността?

HCV инфекцията е свързана с неблагоприятни резултати от бременността. Две популационни ретроспективни кохортни проучвания и неотдавнашен метаанализ установиха, че новородените, родени от жени, заразени с HCV, са по-склонни да имат лоши резултати при раждането, включително ограничаване на растежа на плода, ниско тегло при раждане (LBW) и вродени аномалии, и да бъдат доставени преждевременно. Трудно е да се знае със сигурност дали повишеният риск от неблагоприятни резултати като ограничаване на растежа на плода и LBW се дължи на вирусния ефект на HCV или на потенциалните смутители в изследваната популация.

В допълнение, няколко проучвания отчитат по-високи нива на гестационен диабет при жени, заразени с HCV, в сравнение с неинфектирани жени, въпреки че в едно от тези проучвания тази връзка е ограничена до жени с прекомерно наддаване на тегло по време на бременност. Друго ретроспективно кохортно проучване, основано на популация, установи, че новородените, родени от HCV-заразени жени, са по-склонни да имат затруднения в храненето и други неблагоприятни неонатални резултати, включително цефалогематома, нараняване на брахиалния плексус, фетален дистрес, интравентрикуларен кръвоизлив или припадъци на новороденото.

Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) също е свързана с HCV инфекция. Общата честота на ICP в общата акушерска популация е от 0,2% до 2,5%, докато шансовете за развитие на ICP са 20 пъти по-високи при заразени с HCV бременни жени. Предвид повишения риск от фетална смърт, свързана с ICP, диагностиката на това заболяване при бременни жени е важна.

В момента се провежда многоцентрово проспективно наблюдателно кохортно проучване за оценка на резултатите от бременността при жени с HCV. Изследваните резултати включват преждевременно раждане, гестационен диабет, прееклампсия, холестаза и тегло при раждане на бебето (Clinicaltrials.gov: NCT01959321).

Q | Каква е скоростта на вертикално предаване на HCV?

Вертикалното предаване на HCV е водещата причина за HCV инфекция при деца. Докато една трета до половината от предаването на HCV от майка на дете изглежда се случва вътреутробно преди последния месец на бременността, смята се, че останалата част се случва или през последния месец на бременността, или по време на раждането. При жени, които са коинфектирани с HIV и HCV, рискът от вертикално предаване е почти двойно по-висок от този при жени, заразени само с HCV.

Като цяло вертикалното предаване на HCV се смята за риск само за жени с откриваема HCV РНК по време на бременност. Тепърва ще се установява дали нивото на виремия на HCV корелира с риска от предаване. Няколко проучвания показват, че по-високите вирусни натоварвания корелират с повишен риск от предаване, докато други проучвания не успяват да намерят такава връзка.

Q | Кой трябва да бъде изследван за HCV по време на бременност и какъв е идеалният скринингов тест за HCV?

Настоящите насоки на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) и Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) препоръчват скрининг на базата на риск за HCV при бременни жени. Препоръчваме доставчиците на акушерски грижи да проверяват жени, които са изложени на повишен риск от HCV, като тестват анти-HCV антитела при тяхното пренатално посещение. Ако първоначалните резултати са отрицателни, HCV скринингът трябва да се повтори по-късно по време на бременност при жени с постоянни или нови рискови фактори за HCV инфекция след първоначалния им скрининг (напр. Нова или продължаваща употреба на инжектирани или интраназални незаконни лекарства).

Стандартният скринингов тест за HCV е тест за антитела срещу HCV. Анти-HCV антителата обикновено се развиват 2 до 6 месеца след експозицията - по време на острата фаза на инфекцията - и се запазват през целия живот. Положителният резултат от теста показва едно от следните: пациентът има активна HCV инфекция (остра или хронична), пациентът е имал минала инфекция, която е отзвучала, или резултатът е фалшиво положителен.

Положителният резултат срещу антитела срещу HCV трябва да бъде последван от количествен тест за нуклеинова киселина за HCV РНК. Диагнозата на HCV инфекция зависи от откриването на антитела срещу HCV и HCV рибонуклеинова киселина (РНК). HCV виремия, т.е. наличието на HCV РНК в кръвта, показва активна инфекция и може първо да бъде открита 1 до 3 седмици след излагане.

Q | Каква друга допълнителна оценка трябва да се извърши?

За бременни жени с потвърдена активна HCV инфекция трябва да се направи количествен HCV РНК тест, за да се определи изходното вирусно натоварване. Основните лабораторни тестове за оценка на степента на чернодробно заболяване трябва да включват следните лабораторни тестове: билирубин, ALT и аспартат аминотрансфераза (AST), албумин, брой тромбоцити и протромбиново време. За да се планира бъдещото лечение, трябва да се извърши и тестване за генотип на HCV (ако не е направено преди).

В светлината на често срещаните рискови фактори препоръчваме доставчиците на акушерски грижи да проверяват HCV-позитивни бременни жени за други полово предавани болести, включително ХИВ, сифилис, гонорея, хламидия и хепатит В (HBV). Пациенти с HBV инфекция и висок вирусен товар могат да получат предродилно лечение; кърмачетата трябва да получават ваксина срещу хепатит В, както и имуноглобулин срещу хепатит. Инфекцията с вируса на хепатит А (HAV) може също да влоши чернодробното увреждане, ако е налице с HCV инфекция. Консултативният комитет по имунизационни практики (ACIP) препоръчва жените с HCV инфекция, за които се установи, че са изложени на риск от HBV и/или HAV, да бъдат ваксинирани и е безопасно по време на бременност.

Q | Трябва ли HCV да се лекува фармакологично по време на бременност?

До 2011 г. стандартното лечение за хронична HCV беше пегилиран интерферон (PegIFN) -Î ± и рибавирин. През 2011 г. бяха освободени антивирусни лекарства с пряко действие (DAA), които революционизираха лечението на HCV. Тези лекарства директно инхибират протеините, участващи в репликацията на HCV, имат по-малко странични ефекти от режимите, базирани на интерферон, и са довели до устойчив вирологичен отговор (SVR) до 60% до 100%. Схемите на лечение обикновено включват множество DAA, за да се предотврати вирусна резистентност.

Тъй като липсват адекватни данни за хора по отношение на ефектите на DAA от второ поколение по време на бременност, препоръчваме схемите на DAA да се използват само в условията на клинично изпитване или антивирусното лечение трябва да се отложи за следродилния период, тъй като режимите на DAA не са понастоящем одобрен за употреба при бременност.

Q | Какви са принципите на медицинското управление на HCV по време на бременност?

Всяка жена, която е диагностицирана с HCV инфекция по време на бременност, трябва да бъде насочена към хепатолог или специалист по инфекциозни заболявания с опит в лечението на хепатит, за да се установи дългосрочна грижа.

Употребата на дори умерени количества алкохол е свързана с прогресиране на чернодробно заболяване и предлагаме на пациентите с HCV, включително бременни жени, да се препоръчва да се въздържат от алкохол.

По принцип не се препоръчва серийно лабораторно наблюдение на чернодробната функция или оценка на серийния вирусен товар по време на бременност при HCV-позитивни жени. Както беше обсъдено по-рано, серумните нива на ALT са склонни да намаляват през втория и третия триместър на бременността, т.е. очаква се чернодробната функция да се подобри, а не да се влоши по време на бременност.

Q | Безопасно ли е инвазивното пренатално диагностично изследване при бременни жени с HCV?

Изглежда, че амниоцентезата не увеличава риска от вертикално предаване, въпреки че това заключение се основава на ограничени данни. Не са публикувани проучвания за риска от вертикално предаване на HCV с други инвазивни пренатални методи за тестване, включително вземане на проби от хорионни вилуси (CVS). Предлагаме, ако се поиска инвазивно пренатално диагностично изследване, жените да бъдат съветвани, че данните за риска от вертикално предаване са успокояващи, но ограничени; амниоцентезата се препоръчва над CVS, тъй като липсват данни за последната.

Q | Влияе ли начинът на доставка на риска от вертикално предаване?

Не е доказано, че начинът на раждане - вагинален срещу цезарово сечение е рисков фактор за вертикално предаване на HCV. Тъй като обаче всички публикувани проучвания за начина на доставка и риска от вертикално предаване на HCV са наблюдателни и повечето не оценяват вирусното натоварване по време на доставката, тези резултати трябва да се тълкуват предпазливо. Препоръчваме срещу цезарово сечение само за индикация на HCV.

Q | Влияе ли управлението на труда на риска от вертикално предаване?

Няколко фактора в управлението на труда могат да бъдат свързани с повишен риск от вертикално предаване на HCV, а именно продължително разкъсване на мембраните, вътрешно наблюдение на плода и епизиотомия. Въз основа на наличните доказателства препоръчваме доставчиците на акушерски грижи да избягват вътрешно наблюдение на плода, продължително разкъсване на мембраните и епизиотомия при управление на раждането при HCV-позитивни жени, освен ако това не е неизбежно в хода на лечението. Препоръчваме също така доставчиците на акушерски грижи да избягват ранната амниотомия и епизиотомия при управление на раждането при HCV-позитивни жени.

Q |Безопасно ли е кърменето за HCV-позитивни майки?

Изглежда, че кърменето не влияе на риска от вертикално предаване на HCV. Препоръчваме да не обезсърчавате кърменето въз основа на положителен статус на HCV инфекция. Ако жените имат напукани и кървящи зърна, млякото трябва да бъде изцедено и изхвърлено.

Q | Как трябва да се изследват бебета, родени от HCV-позитивни жени, за HCV инфекция?

Тъй като анти-HCV антителата могат да се предават през плацентата от бременна жена до плода, наличието на анти-HCV антитела в серума на новороденото скоро след раждането не е диагностика за неонатална инфекция. Американската академия по педиатрия и CDC препоръчват скрининг на бебета, родени от HCV-позитивни жени, за антитела срещу HCV след 18-месечна възраст или за HCV РНК два пъти при бебета на възраст над 1 месец.