Вентралните хернии често се оценяват по-добре с компютърна томография, която може да помогне да се характеризира съдържанието на хернията (напр. Червата спрямо мазнините), да се локализира и очертае степента на запушване на червата при затваряне или да се идентифицират признаци, съответстващи на удушаването (напр. оток на стените на червата).

теми

Свързани термини:

Изтеглете като PDF

За тази страница

Коремни хернии

Michael Witt MD, MPH, John C. Brancato MD, в Детска спешна медицина, 2008

Обобщение

Херниите на коремната стена са чест хирургичен проблем, наблюдаван в спешното отделение. Въпреки че рядко водят до сериозни усложнения, точното и бързо идентифициране на лишаването от свобода или удушаването е задължително. Херниите на коремната стена трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза на всички деца с коремна или скротална болка, повръщане, безпокойство или неутешимост, повишена температура или намален прием през устата. Налага се задълбочен преглед, като се изисква своевременно внимание към херниите, които не могат лесно да се намалят. Тъй като много подтипове хернии на коремната стена са необичайни при децата, знанието за тяхната честота и уникално представяне може да доведе до по-ранна диагностика и успешно лечение.

Необходима е бърза хирургична консултация при съмнения за затваряне или удушаване. Ранната намеса е необходима за подобряване на резултатите и намаляване на риска от усложнения.

Основни понятия и фактори, свързани с рецидив на вентрална херния

Резюме

Вентралните хернии се срещат често и са свързани с нечести усложнения и значителна честота на рецидиви, които често водят до бъдещи процедури. Всеобхватните стратегии за подобряване на резултатите включват предоперативна оптимизация, основани на факти периоперативни грижи и използване на подходящи хирургични техники. Злоупотребата с тютюн, затлъстяването и лошо контролираният диабет са определени като значими рискови фактори за лоши резултати при възстановяване на вентрална херния и изискват оптимизация. Използването на имуномодулиращи хранителни добавки периодично може да се обмисли при сложни корекции на вентрална херния за по-нататъшни резултати. Разпознаването на пациенти с анамнеза за резистентни към лекарства инфекции или статус на носител е необходимо, за да се приспособи подходящо антибиотичната терапия. Подходящите хирургични техники и подбор на биоматериал за корекция на вентрална херния допълнително минимизират усложненията и честотата на рецидиви. Кулминацията на оптималните предоперативни грижи, хирургична техника и следоперативно лечение ефективно подобрява резултатите от херния.

Вентрална херния и процедури за освобождаване на корема

Заключение

Вентралната херния е сложен процес на заболяване, който изисква от общия хирург да разполага с широк набор от техники за възстановяване. Разбирането на анатомията и физиологията на коремната стена е ключово за възстановяването на функцията на коремната стена. Профилактиката на инцизионните хернии все още е в процес на оценка, но правилното затваряне на лапаротомиите и внимателното използване на профилактична мрежа може да намали честотата на това скъпо и болезнено заболяване. Използването на усъвършенствани реконструктивни техники изисква внимателен подбор на пациента, предоперативна оптимизация и сложни познания по анатомия на коремната стена и технически нюанси. Хирургичните злополуки водят до значителна заболеваемост на пациентите, нужда от повторни операции и значително отрицателно въздействие върху качеството на живот. Техниките за ремонт и технологиите на протезиране ще продължат да се развиват, докато търсим идеалния ремонт с възстановяване на нормалната коремна функция и трайни дългосрочни резултати за пациенти с рутинни и сложни хернии.

Вътрешни хернии

Презентация

Както при хернията на коремната стена, симптомите на обструкция преобладават при вътрешната херния. Липсата на явни визуални сигнали затруднява диагнозата, така че подозрението трябва да е голямо. В LRYGB има три потенциални сегмента на червата, които могат да се запушат и е важно да се разбере сложната анатомия, определяща RYGB, за да се разбере вариацията в представянето. Обструкцията на крайниците на Roux най-често води до лошо дефинирана болка в епигастриума и горния квадрант в ляво, временно облекчена с повръщане. Признаци за високостепенна обструкция ще има при 50% от пациентите, а 40% от пациентите ще имат болки в корема. Общото запушване на канали се представя по същия начин; обаче жлъчното повръщане показва, че обструкцията е извън JJ анастомозата. И накрая, херния на билиопанкреатичния крайник, рядко събитие, може да доведе до болка, остатъчно стомашно раздуване, тахикардия и хълцане. 16–18

Констатациите от физическия преглед обикновено са неспецифични; обаче предупредителните признаци на исхемия на червата включват тахикардия, треска и чувствителност към палпация. Лабораторните изследвания обикновено не са диагностични, но пациентите с вътрешна херния могат да се проявят с амилаземия и левкоцитоза. Левкоцитозата, придружаваща резултатите от физикалния преглед, описани по-рано, налага ранна диагностична лапароскопия, ако алтернативна диагноза не е ясна чрез образна диагностика. Липсата на херния сак в LRYGB, който може да присъства при някои форми на вродена вътрешна херния, позволява херния на дълги сегменти на червата и може да доведе до катастрофална исхемия. 3,19

Вентрална хернирафия

ПОКАЗАНИЯ ЗА РЕМОНТ НА ​​ВЕНТРАЛНА ХЕРНА

Редуцируеми хернии: Вентралните хернии са свързани с малък риск от затваряне (т.е. заклещване на съдържанието на херния в рамките на фасциалния дефект). Като цяло малките хернии са по-склонни да станат затворени, отколкото по-големите хернии. При пациенти без значителна съпътстваща болест вентралните хернии могат да бъдат ремонтирани избирателно, за да се сведе до минимум този риск, да се облекчат свързаните симптоми (напр. Дискомфорт) или да се подобри козмезата. Роля за наблюдение на асимптоматични и минимално симптоматични хернии се появи при пациенти със значителна коморбидност и тези, които желаят да приемат малкия риск от затваряне.

Лишаване от свобода: Вкарването на червата в херния може да доведе до чревна обструкция или компрометиране на кръвоснабдяването на херния съдържанието (т.е. удушаване). Острото лишаване от свобода обикновено налага спешна хирургическа интервенция. При липса на свързани симптоми, хронично затворените вентрални хернии могат да бъдат лекувани с очакване.

Том I

Lenore Arab, Ian Yip, във Витамин D (трето издание), 2011

Късни хирургични усложнения

В миналото инцизионната вентрална херния представляваше най-честото късно усложнение след отворена бариатрична хирургия с честота до 20%. С напредването на лапароскопските техники обаче честотата на инцизионната и вентралната херния е намаляла драстично. Обструкция на тънките черва (SBO) може да възникне както в ранния, така и в късния следоперативен период при до 5% от пациентите след бариатрична хирургия. Пациентите обикновено са симптоматични с постоянно гадене и повръщане. КТ и рентгенография на корема обикновено могат да дадат диагнозата. Адхезиите, вентралните хернии и йеюноеюналните анастомотични структури са сред най-често наблюдаваните етиологии. Други по-рядко срещани етиологии на SBO включват йеюноеюнални инвагинации, изкривяване на тънките черва и вътрешна херния. Първоначалното лечение трябва да се състои от ендоскопска назогастрална декомпресия, извършена от гастроентеролог. Не се препоръчва сляпо поставяне на назална стомашна сонда, за да се избегне шевната линия и анастомотичното разкъсване.

Симптоматично заболяване на камъни в жлъчката често се среща при пациенти със затлъстяване след бариатрична хирургия. Смята се, че това е вторично за намаления жлъчен поток и образуването на жлъчна утайка, което се случва в условията на бърза загуба на тегло. Честотата на утайките в жлъчния мехур е до 50% следоперативно и камъните в жлъчката приблизително 32%. Доказано е, че профилактичното лечение с урозодиол в продължение на 6 месеца след операцията намалява честотата на камъни в жлъчката до 2% [11]. Трябва да се има предвид, че след стомашния байпас на Roux-en-Y достъпът до билиарното дърво чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) може да бъде технически труден, което затруднява диагностицирането на холедохолитиаза. Профилактичното отстраняване на жлъчния мехур по време на бариатрична хирургия е противоречиво сред различни хирурзи. Някои хирурзи редовно извършват профилактична холецистектомия, докато други вярват, че това ще увеличи следоперативните усложнения.

Регулируемата стомашна лента е свързана с ерозия на лентата, ерозивен езофагит и херния на стомаха нагоре вътре в лентата. Стомашна язва се появява при пациенти след операция на стомашен байпас на Roux-en-Y. Стома язва е язва на лигавицата в лигавицата на йеюнума, която се появява близо до отвора между стомаха и йеюнума. Причината за стомашната язва е неясна, но се предполага, че е изтичане на киселина през основната линия в торбичката или субклинично разпадане на основната линия. Стомашните язви обикновено се появяват през първите 3 месеца след операция на стомашен байпас. Повечето пациенти с тези язви се наблюдават за тежка диспепсия и повръщане и могат да бъдат диагностицирани чрез ендоскопия. H. pylori трябва да бъде изключен или третиран като етиологичен фактор.

Обща лапаротомия

Д-р Ръсел Дж. Наута, в Хирургически клопки, 2009 г.

Висцерална травма по време на излагане на дефект на вентрална херния

• Последствие

Оперативният план за планово възстановяване на вентрална херния често предполага поставяне на протезна мрежа в асептични условия. Висцералното нараняване компрометира бактериологичната среда на раната.

• Ремонт

Нараняването на червата може да попречи на протезното възстановяване, налагащо първично затваряне или изцяло изоставяне на възстановяването.

• Предотвратяване

Дори в условията на предишна лапаротомия, при пациенти с непокътната коремна стена, потенциалът на хирурга да нарани коремните вътрешности е поне теоретично ограничен от необходимостта да се премине фасцията, преди да се срещнат вътрешностите. Когато тези вътрешности лежат в подкожната тъкан, какъвто е случаят с вентрална херния или предишно стомашно създаване, потенциалът за висцерално увреждане се засилва.

Техниките за безопасна последваща лапаротомия, както е описано по-горе, могат да бъдат адаптирани, за да позволят дефиниране и експозиция на вентрални хернии. Разрезът започва на известно разстояние от осезаемата херниална торбичка, за да се избегне навлизането в перитонеална торбичка, разположена върху кожата. Тъй като хернията заема място в подкожната тъкан, която се освобождава след възстановяване, включването на покриваща елипса на кожата в началото на операцията служи за три полезни цели. Маневрата минимизира нуждата от време за дисекция на торбичката от надлежащата и често атенюирана кожа, която впоследствие често се изхвърля. Подобрената видимост, създадена от по-широката експозиция, подобрява способността на хирурга да определя интерфейса на торбичката с фасцията и да избягва висцерално нараняване. И накрая, резекцията на излишната кожа и подкожната тъкан признава новата геометрия на раната и отсъствието на висцерална издутина след фасциален ремонт, като по този начин минимизира големината на кожните клапи и прави образуването на серома по-малко вероятно.

Какво представлява синдромът на свръхмобилността на ставите?

Слабост на носещите конструкции и други признаци

Наличието или анамнезата за ингвинална, коремна или хиатусна херния, разширени вени, проблеми с тазовото дъно като пролапс на матката или ректума, цистоцеле, ректоцеле със или без стрес инконтиненция, всички представляват диагностична подкрепа за JHS и всеки отговаря на незначителен критерий към Брайтън Критерии. Други диагностични признаци, които не са част от критериите, включват знака Горлин, способността да се докосва носът с върха на езика и липсата на езиковия улей (De Felice et al 2001). Пример за последното е показан на фигура 2.8 .

Физиология на черния дроб и стомашно-чревния тракт

Цироза и периоперативен риск: Нехепатална хирургия

Пациентите с цироза често се нуждаят от нехепатална хирургия при хернии на коремната стена, язвена болест, жлъчни заболявания, заболявания на тънките черва, дебелото черво и панкреаса, в допълнение към сърдечна, съдова и ортопедична хирургия. В периоперативния период цирозата може да се декомпенсира поради ефектите на операцията и анестезията, което води до намален чернодробен кръвоток и повишен риск от бактериална инфекция. 34 Рисковите фактори за периоперативна смъртност и заболеваемост включват тежестта на чернодробното заболяване, определено от CTP или MELD оценката, и анатомичното местоположение на процедурата, като операцията на горната част на корема е свързана със значителен риск.

Пионерско проучване включва 140 периферни, интраабдоминални и интраторакални процедури при 131 пациенти, чийто резултат по MELD варира от 6 до 43. Общата 30-дневна смъртност е 16%, което корелира с MELD резултат и е ограничено до непериферни процедури. 35 Коремната хирургия крие по-голям риск от неабдоминалната хирургия поради значително намаляване на чернодробния кръвен поток. 35,36 По-скорошно проучване, което включва 138 пациенти с цироза, подложени на обща хирургична процедура, установява обща болнична смъртност от 28%. Както и в други серии, смъртността е стратифицирана от групата на CTP, като смъртността е най-висока при пациенти с CTP клас С. 37 Лапароскопската хирургия, която е противоречива поради изискването за пневмоперитонеум, изглежда намалява периоперативния риск. 38

Биоматериали и клинична употреба

7.40.2 История на биоматериалите в хирургията на херния

7.40.2.1 Първоначално използвани материали

През 1889 г. Witzel използва сребърни телени мрежи за хернии на коремната стена. Въпреки това, поради тежестта и високата честота на усложнения (като перфорация на червата, некроза на кожата и др.), Тези чужди материали се оказаха неуспешни като гумени гъби или телени мрежи от неръждаема стомана. 12,13 В средата на ХХ век за затваряне на херния започнаха да се използват синтетични материали като найлон. През 1952 г. Къмбърленд докладва за използването на „мрежи“ при хернии. 14 Първите големи приложни проучвания относно използването на полиестерни и полипропиленови мрежи са публикувани от Usher и колеги през 1959 г. 15,16 Въпреки това, тази хирургична усилваща мрежа не е широко приета по това време и рядко се използва. Ирвин Лихтенщайн в САЩ разработи свой собствен хирургичен метод през 1989 г., използвайки полипропилен за укрепване на тъканите. 17 Малко след това бяха разработени лапароскопски процедури за слабинна херния, използващи синтетични импланти. 18.

7.40.2.2 Неприязън към биоматериалите

Поради потенциални усложнения като инфекция на рани или хронична болка, херниолозите по това време първоначално възприемат много скептичен подход към синтетичните импланти. 19,20 Последните са оценени като опасни чужди материали, които в най-лошия случай могат да причинят рак. Подобни страхове бяха очевидно опровергани през последните няколко години. 21,22

7.40.2.3 Приемане на биоматериали

Разбра се, че имплантирането на чужд материал осигурява необходимото укрепване на тъканите за операция на херния. От въвеждането на лапароскопията в началото на 90-те години, мрежите все повече се използват за различни открити, както и лапароскопски хирургични процедури. Честотата на рецидиви на херния е значително намалена от тези процедури и приемането на окото се увеличава бързо. Понастоящем повече от три четвърти от операциите при хернии на коремната стена се извършват чрез използване на мрежеста армировка. 23 По света се извършват около 25 милиона операции на херния и близо 20 милиона имплантации на окото годишно (Таблица 1).