Абдулрахман А. Ал-Хусейни

Катедра по педиатрия, Отдел по детска гастроентерология, Детска болница, Рияд, Саудитска Арабия

Моса А. Фагих

1 Отделение по патология, Медицински град Кинг Фахад, Рияд, Саудитска Арабия

Резюме

Вирусът на херпес симплекс е честа причина за улцерозен езофагит при имунокомпрометиран или изтощен гостоприемник. Въпреки голямото разпространение на първична и рецидивираща инфекция с вируса на херпес симплекс сред общата популация, херпес симплекс вирусът езофагит (HSVE) изглежда рядко срещан при имунокомпетентния гостоприемник. Ние съобщаваме за три случая на ендоскопски диагностициран HSVE при явно имунокомпетентни деца; презентацията се характеризира с остро начало на треска, одинофагия и дисфагия. В два случая диагнозата е потвърдена хистологично чрез идентифициране на херпесни вирусни включвания и култура на вируса при наличие на възпаление. Третият случай се счита за вероятно HSVE въз основа на наличието на типичен херпес на устната му, типична ендоскопска находка, хистопатологични доказателства за възпаление при биопсии на хранопровода и положителни серологични доказателства за остра инфекция с херпес симплекс. Два случая получиха интравенозен курс на ацикловир, а единият имаше самоограничено възстановяване. И трите случая са имали нормална имунологична работа и отлично здраве при дългосрочно проследяване.

Вирусът на херпес симплекс (HSV) е честа причина за улцерозен езофагит при имунокомпрометиран или изтощен гостоприемник. [1] Въпреки високото разпространение на първична и рецидивираща HSV инфекция сред общата популация, HSV езофагитът (HSVE) изглежда рядко срещан при имунокомпетентния гостоприемник. [2] Субектът обаче може да бъде недостатъчно диагностициран, тъй като не се взема предвид при диференциалната диагноза на одинофагия при деца (представящи се като остра самоограничена болест), ако те нямат основно имунокомпрометирано състояние. Ние съобщаваме за три случая на ендоскопски диагностициран HSVE при явно имунокомпетентни деца; две от тези деца не са имали доказателства за херпетични лезии на устните или орофаринкса, но са преминали към ендоскопска и хистопатологична диагноза, тъй като клиничните характеристики предполагат, че HSVE е налице.

СЛУЧАЙНИ ДОКЛАДИ

Пациент 1

езофагит

Ендоскопски изглед на некротични, сливащи се язви на хранопровода

Вирусно вътреядрено включване (стрелка) от биопсия на язва на хранопровода (хематоксилин-еозиново петно ​​× 200 поле с висока мощност HPF)

Положително имунооцветяване за HSV-1 (стрелки), (оцветяване с имунопероксидаза × 200 поле с висока мощност HPF)

Пациент 2

Ендоскопски изглед на отделни язви на хранопровода (стрелки)

Пациент 3

ДИСКУСИЯ

Първичните HSV инфекции са често срещани в детска възраст. До юношеството 90% от всички индивиди притежават антитела срещу HSV тип 1. [3] Пиковата честота на клинично заболяване е на две години от живота, като най-честият израз е гингивостоматит. [3] Идентифицирахме 17 случая на HSVE при имунокомпетентни деца, съобщени в медицинската литература на английски език. [4–12]

Пациентите с тежък херпесен гингивостоматит или фарингит могат да имат неразпознат езофагит. При малкото дете отказът от перорален прием може да се дължи както на одинофагия, така и на дискомфорт в устата. Освен това, тъй като HSVE е самоограничаващо се състояние при имунокомпетентния гостоприемник, някои пациенти могат да бъдат диагностицирани със симптоми, свързани с рефлукса, ако клиничното им подобрение съвпада с установяването на киселинно-супресивна терапия.

HSVE при имунокомпетентни деца обикновено представлява първична, изолирана инфекция, но може да последва реактивация [4] и в няколко случая се свързва със стомашно участие. [13,14] Мъжете са по-често засегнати от жените в съотношение 3,4: 1. [15] Презентациите на нашите пациенти бяха подобни на тези, описани в литературата с острото начало на триадата на одинофагия, гръдна гръдна болка и треска, които могат да бъдат предшествани от грипоподобен продром в продължение на три до десет дни. Както беше съобщено по-рано, по-често е да нямате едновременни орални лезии, въпреки че при наличието на орални лезии пациентите може да не са имали ендоскопия за изследване дали езофагит е налице. [7] Предполага се, че травмата на езофагеалната тъкан може да предразположи към HSVE при имунокомпетентен гостоприемник. Подобна травма може да е резултат от ГЕР, езофагеална апаратура, назогастрален дренаж, поглъщане на каустик или задържано чуждо тяло. [16–18] Нашите пациенти не са имали анамнеза, предполагаща ГЕР или други предразполагащи фактори.

При пациенти без сентинелни лезии ендоскопията и биопсията са полезни за установяване на диагнозата. Всички наши пациенти са имали характерни ендоскопски находки на ронлива лигавица, многобройни, повърхностни язви, някои дискретни и други, подредени по линеен модел, обикновено включващи средна до дистална част на хранопровода. Пациент 1 имаше по-широко ангажиране на целия хранопровод със сливащи се язви, покрити с некротични ексудати, което беше трудно да се разграничи ендоскопски от инфекция с кандида. [19] Въпреки че ендоскопският външен вид на HSVE може да бъде характерен, диференциалните диагнози на язви на хранопровода включват други инфекции (цитомегаловирус, вирус на херпес зостер, ХИВ, кандида и бактерии), травма, включително термично увреждане, поглъщане на корозиви, перорални лекарства под формата на хапчета и възпалителни състояния като болестта на Crohn или болестта на Bechet. [15]

Хистопатологично диагнозата HSVE може да бъде предложена чрез комбинация от остро възпаление, улцерация и промени в епителните клетки, предполагащи вирусна инфекция, включително балонна дегенерация и некроза. [7] Абсолютната хистологична диагноза на HSVE обаче изисква идентифициране на херпесни вирусни включвания или култура на вируса при наличие на възпаление. Биопсиите от ръба на язви осигуряват най-добър диагностичен добив. [18]

HSVs в предишни серии са почти винаги тип 1, [15] в съответствие с нашите открития при пациент 1 и 2. Не сме успели да изолираме HSV от хранопровода при пациент 3, вероятно поради предходната антивирусна терапия, но клиничната анамнеза, наличие на типичен херпес на устната му, типични ендоскопски находки, остро възпаление при биопсии на хранопровода и серопозитивност на HSV IgM направиха вероятна диагноза HSVE.

HSVE обикновено се самоограничава с благоприятен изход при повечето имунокомпетентни пациенти. Съобщава се за хематемеза и перфорация на хранопровода. [10,20]

Бързото възстановяване от инфекция и нормалното здраве при проследяване предполага, че нашите пациенти са имали непокътнат хуморален и клетъчен имунитет. Подробна имунологична обработка може да не бъде посочена, освен ако HSVE не продължи или се повтори. Внимателното събиране на анамнеза е важно, за да се търси основно имунологично заболяване или рискови фактори за ХИВ инфекция.

Основата на терапията е поддържане на хидратация, хранене и адекватна аналгезия, включително терапия за подтискане на киселини. При пациенти 2 и 3 симптоматичното облекчение настъпва в рамките на 48 часа след въвеждането на интравенозен ацикловир. Продължителността на симптомите при пациенти, получаващи само симптоматично лечение, варира между 2-20 дни след представянето. [2] Използването на интравенозен ацикловир за лечение на HSVE при имунокомпетентен гостоприемник все още е противоречиво, [2,8,15,21] поради липса на контролирани проучвания, което може да не е осъществимо поради рядкостта на заболяването. Смятаме, че ранното започване на ацикловир може да съкрати клиничния ход на заболяването, особено при пациенти с тежка одинофагия.

HSVE остава необичайна инфекция при здрави деца, но вероятно се появява по-често, отколкото се признава понастоящем, и трябва да се има предвид при всяко дете, проявяващо се с одинофагия, дори при липса на кожни или орофарингеални лезии.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.