Херпетиформис на дерматит и диета без глутен
Ирина Турчин, бакалавър 1, и Бенджамин Баранкин, д-р 2
Dermatology Online Journal 11 (1): 6

35-годишен мъж се представя с еритематозен папулаовезикуларен обрив с вторични екскориации, симетрично разпределени в раменете, лактите, коленете, задните части, сакрума и задната линия на косата. Пациентът заявява, че този обрив се е появил преди 2 седмици и се оплаква от силен сърбеж. Той отрича всякаква диария, подуване на корема или болки в корема. Извършва се биопсия на кожата и се изпраща за H & E и имунопатология. И двете потвърждават клиничното подозрение за дерматит херпетиформис. Пациентът започва лечение с Dapsone® и се препоръчва да спазва диета без глутен. Той се обажда обратно на следващата сутрин, заявявайки, че обривът му е много по-добър и ви предизвиква относно полезността на трудно подлежаща на безглутенова диета.

херпетиформен

Безглутеновата диета (GFD) е основата на лечението при цьолиакия. Той облекчава стомашно-чревните симптоми много по-бързо от обрива [1]. Обривът на DH е зависим от глутен и има няколко предимства за GFD при управлението на DH. След проследяване на 133 пациенти с DH, консумирали GFD, Garioch et al. [4] съобщава, че тези предимства са (1) необходимостта от лекарства се намалява или премахва; (2) има разрешаване на ентеропатия; (3) общо усещане за благополучие; и (4) защитен ефект срещу развитие на лимфом.

Няколко проучвания [4, 5, 6] демонстрират, че GFD отменя нуждата от лекарства. Garioch et al. [4] предполагат, че пациентите със стриктно спазване на GFD трябва да могат да спрат лечението си след приблизително 28 месеца. В тяхното проучване само 3 от 44 (6,8%) пациенти са се нуждаели от лекарство в допълнение към строгия GFD. Един пациент е спазвал стриктно GFD в продължение на 4 години и не е бил в състояние да намали лекарството, друг пациент, който е приемал строг GFD в продължение на 4 години, е успял да намали дозата си на лекарства с повече от половина, а последният пациент е бил диагностициран с инсулинозависим диабет с цьолиакия в ранна детска възраст и приемане на строги GFD оттогава. Всички тези пациенти са имали нормална биопсия на тънките черва, потвърждаваща придържането им към GFD. Авторите предполагат, че тези пациенти може да са били много чувствителни към дори малки количества глутен в продукти без глутен. Другата хипотеза е, че тези пациенти могат да реагират на други антигени, като един доклад предполага, че млякото може да играе такава роля [4]. Авторите също така показват, че 10 от 41 (24%) пациенти, приемащи стриктно GFD, са загубили кожните отлагания на IgA в интервал между 3-16 месеца след пълен контрол на обрива само чрез диета.

В допълнение, Garioch et al. [4] предполагат, че пациентите, които продължават да приемат малки количества глутен, може никога да не успеят да спрат напълно лекарствата си, но могат да намалят дозата. В групата с частично GFD (без диета не повече от два пъти годишно) 13 от 22 (59%) пациенти не са могли да спрат напълно лекарствата си. Подобни резултати бяха получени за частично GFD (без диета повече от два пъти годишно) с 36 от 62 (58%) пациенти, които се нуждаят от лекарства в допълнение към диетата си [4].

Пациентите с DH често имат малабсорбция. GFD подобрява усвояването на основни хранителни вещества и предотвратява алиментарния дефицит на желязо, витамин В12 и фолиева киселина [5]. Пациенти без стомашно-чревни симптоми често съобщават за общо чувство на благополучие при започване на GFD [4, 5].

Няколко проучвания демонстрират защитен ефект на GFD срещу развитието на лимфом. Lewis et al. [7] и Collin et al. [8] демонстрира повишена честота на лимфом при пациенти с DH и не повишена честота на лимфом при пациенти с DH, спазващи строг GFD за повече от 5 години.

Доказано е, че пациентите с DH имат повишена честота на други автоимунни състояния (т.е. заболявания на щитовидната жлеза, витилиго, диабет тип I, миастения гравис, синдром на Sjögren, дерматомиозит и ревматоиден артрит) [1]. Понастоящем обаче не е известно дали дългосрочното придържане към GFD ще намали честотата на тези едновременни автоимунни състояния.

В заключение, DH е кожна проява на цьолиакия, характеризираща се с хроничен, интензивно сърбеж, полиморфен, мехурлив обрив, който обикновено се появява на екстензорни повърхности. Съществуват сериозни доказателства, които препоръчват GFD като основен елемент на лечението при DH поради следните причини: (1) необходимостта от лекарства се намалява или премахва; (2) има разрешаване на ентеропатия; (3) общо усещане за благополучие; и (4) защитен ефект срещу развитието на лимфом. Необходими са повече проучвания, за да се определи дали дългогодишният GFD ще намали честотата на едновременните автоимунни състояния при пациенти с DH. За повече информация относно безглутеновите диети, моля, обърнете се към Rottmann [9] или към групата за непоносимост към глутен в Северна Америка на www.gluten.net.

Препратки

1. Collin P, Reunala T. Разпознаване и управление на кожните прояви на целиакия: ръководство за дерматолози. Am J Clin Dermatol. 4 (1): 13-20, 2003.

2. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Reicken EO, Schuppan D. Идентифициране на тъканната трансглутаминаза като автоантиген на целиакия. Nat Med. 3 (7): 797-801, 1997.

3. Sárdy M, Kárpáti S, Merkl B, Paulsson M, Smyth N. Епидермалната трансглутаминаза (Tgase3) е автоантигенът на дерматит херпетиформис. J Exp Med. 195 (6): 747-757, 2002.

4. Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA, Leonard JN, Fry L. 25-годишен опит на безглутенова диета при лечението на дерматит херпетиформис. Br J Dermatol. 131 (4): 541-545, 1994.

5. Mobacken H, Andersson H, Gillberg R. Безглутенова диета в клиничната практика: скандинавска перспектива. Clin Dermatol. 9 (3): 415-419, 1991.

6. Игън Калифорния, O'Loughlin S, Gormally S, Powell FC. Dermatitis herpetiformis: преглед на петдесет и четири пациенти. Ir J Med Sci. 166 (4): 241-244, 1997.

7. Lewis HM, Renaula TL, Garioch JJ, Leonard JN, Fry JS, Collin P, Evans D et al. Защитен ефект на безглутенова диета срещу развитие на лимфом при дерматит херпетиформис. Br J Dermatol. 135 (3): 363-367, 1996.

8. Collin P, Pukkala E, Reunala T. Злокачественост и преживяемост при дерматит херпетиформис: сравнение с целиакия. Червата. 38 (4): 528-530, 1996.

9. Rottmann LH. Подробности за безглутеновата диета за пациента с дерматит херпетиформис. Clin Dermatol. 9: 409-414, 1992.

10. Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA, Kosma VM, Jarvinen RM, Uusitupa MI, Julkunen RJ. Сравнение на диетите със и без овес при възрастни с целиакия. N Engl J Med. 333 (16): 1033-7, 1995.

11. Hardman CM, Garioch JJ, Leonard JN, Thomas HJ, Walker MM, Lortan JE, Lister A, et al. Липса на токсичност на овес при пациенти с дерматит херпетиформис. N Engl J Med. 337 (26): 1884-7, 1997.

12. Reunala T, Collin P, Holm K, Pikkarainen P, Miettinen A, Vuolteenaho N, Maki M. Толерантност към овес при дерматит херпетиформис. Червата. 43 (4): 490-3, 1998.