Обобщение

Хиаталната (или хиатусна) херния е необичайното изпъкване на всяка коремна структура/орган, най-често част от стомаха, в гръдната кухина през разхлабен диафрагмен езофагеален хиатус. Той може да е вроден или вторичен за стареенето, затлъстяването и/или пушенето. Има четири вида хиатална херния: плъзгаща се, параезофагеална, смесена и сложна. Плъзгащите се хиатални хернии, където гастроезофагеалната връзка (GEJ) и стомашната кардия мигрират в гръдния кош, представляват 95% от хиаталните хернии. При параезофагеалните хернии (PEH) само стомашният фундус се хернира в гръдния кош, докато при смесените хиатални хернии GEJ, както и хернията на стомашния фундус. Сложните хиатални хернии са рядкост и се характеризират с изпъкване на който и да е коремен орган, различен от стомаха. Почти половината от всички пациенти с хиатална херния са безсимптомни и не изискват медицинска или хирургична намеса. Симптоматичните пациенти с плъзгаща се хиатална херния се отличават с характеристики на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), които обикновено се управляват с модификация на начина на живот и инхибитори на протонната помпа. Пациентите с ПЕХ или смесени хиатални хернии обикновено се проявяват с интермитентна дисфагия, субстернален дискомфорт или коремна болка, а в редки случаи се проявяват остро със стомашен волвулус и удушаване. Всички симптоматични PEH, смесени и сложни хиатални хернии изискват оперативна намеса, за да се избегнат животозастрашаващи усложнения. Вижте и нашата статия „Вродени диафрагмални хернии“.

хиатални хернии

Определение

Изпъкване на всяка коремна структура/орган в гръдния кош чрез слаб диафрагмен езофагеален хиатус. (В 95% от случаите част от стомаха е херния.)

Епидемиология

  • Честотата се увеличава с:
    • Възраст: засяга ∼ 70% от хората> 70 години
    • ↑ ИТМ
  • Разпространение
    • По-разпространен при жените и западните популации
    • Най-често се срещат от лявата страна, тъй като черният дроб предпазва дясната диафрагма.

Епидемиологичните данни се отнасят за САЩ, освен ако не е посочено друго.

Етиология

  • Етиологията е многофакторна.
    • Разхлабен диафрагмен езофагеален хиатус
      • Напреднала възраст
      • Пушене
      • Затлъстяване
      • Генетично предразположение (рядко)
    • Продължителни периоди на повишено интраабдоминално налягане
      • Бременност
      • Асцит
      • Хронична кашлица
      • Хроничен запек
    • Дефекти на плевроперитонеалната мембрана (вж. Вродени диафрагмални хернии)

Референции: [1] [2] [3] [4]

Класификация

Видове хиатални хернии

Тип I: плъзгаща се хиатална херния

  • Най-често срещаният тип (95% от случаите)
  • GEJ и стомашната кардия се плъзгат нагоре в задния медиастинум .
  • Стомашното дъно остава под диафрагмата (стомах с пясъчен часовник)

Тип II: параезофагеална хиатална херния

  • Част от херния на стомашния фундус в гръдния кош.
  • GEJ остава в анатомичното си положение под диафрагмата .
  • Обърнат стомах (екстремен тип): рядък тип параезофагеална херния, при който целият стомах се хернира в гръдната кухина и се върти по нейната органоосна ос. Свързва се с висока смъртност и заболеваемост поради удушаване на стомаха .

Тип III: смесена хиатална херния

  • Смес от типове I и II
  • GEJ и част от стомашния фундус пролабират през хиатуса.

Тип IV: сложна хиатална херния

  • Херния на всяка коремна структура, различна от стомаха (напр. Далак, салник или дебело черво)
  • Най-рядък тип

Патофизиология

Анатомия

  • Езофагеална хиатус: централен отвор на диафрагмата, който позволява на хранопровода да премине през перитонеалната кухина; образува горната част на езофагеалния сфинктер и рефлуксната бариера
    • Създадено от:
      • Лява и дясна паравертебрална сухожилна кора
      • Средна дъговидна връзка
  • Гастроезофагеална връзка (GEJ)
    • Обикновено лежи на нивото на езофагеалния хиатус
    • Френоезофагеалната връзка (PEL) се прикрепя към хранопровода в GEJ
      • Перитонеална гънка, която обгражда дисталната част на хранопровода и гастроезофагеалната връзка и ги свързва с перитонеалната повърхност на диафрагмата
      • Затваря езофагеалния хиатус и помага за поддържане на интраабдоминалната позиция на GEJ

Промени в присъствието на хиатална херния

  • Предразполагащите фактори водят до отпуснатост на езофагеалната хиатус, напр .:
    • Напреднала възраст → френоезофагеалната връзка отслабва
    • Пушене → загуба на еластинови влакна в диафрагмалната кора
    • Затлъстяване → отлагане на мазнини в и около crura → разширено прекъсване
  • Относително отрицателно вътрегрудно налягане + хлабав хиатус → херния на коремното съдържимо в гръдния кош → загуба на рефлуксна бариера + компрометирано изпразване на дисталезофагус → гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Референции: [1] [4] [6]

Клинични характеристики

  • Повечето пациенти са безсимптомни
  • Тип I: симптоми на ГЕРБ
  • Тип II, III и IV:
    • Епигастриална/субстернална болка
    • Ранно насищане
    • Извличане
    • Могат да се появят симптоми на ГЕРБ.
  • Света триада: комбинация от холелитиаза, дивертикулоза и хиатална херния може да се появи при ∼ 1,5% от пациентите.

Диагностика

  • Поглъщане на барий: най-чувствителният тест
    • Оценява вида и размера на херния (включително местоположението на стомаха и GEJ) (вж. „Класификация“ по-горе)
  • Ендоскопия: използва се за диагностициране на хиатална херния и оценка на възможни усложнения (вж. „Усложнения“ по-долу)
    • Z-линия: сквамоколумна връзка, която представлява преход от лигавицата на хранопровода, покрита с плосък епител, към стомашната лигавица, покрита с колонен епител; съответства на GEJ
      • Типове I и III: Z-линия лежи над диафрагмалния хиатус
      • Типове II и IV: Z-линията остава не изместена (под диафрагмалния хиатус)
  • Други тестове, които могат да открият хиатални хернии, включват:
    • Рентгенова снимка на гръдния кош
      • Обикновено случайна находка
      • Типове I, II, III: ретрокардиална непрозрачност на меките тъкани с/без ниво на въздушна течност
      • Тип IV: ретрокардиален висцерален газ (тънко черво/дебело черво) или сенки на меките тъкани (далак/omentum)
    • CT Thorax: препоръчва се за спешна предоперативна оценка на усложнени хернии тип II, III и IV
    • Езофагеална манометрия: помага да се изчисли размерът на плъзгаща се хиатална херния, като се идентифицира точно нивото на диафрагмалния хиатус
    • Мониторинг на рН на хранопровода: не е диагностичен тест; полезен за определяне степента на гастроезофагеален рефлукс

Референции: [1] [3] [4]

Лечение

Управление на пациенти с плъзгаща се хиатална херния

  • Консервативно управление
    • Модификация на начина на живот
    • Инхибитори на протонната помпа (PPI) или антагонисти на хистамин Н2-рецептора, ако се появят симптоми на ГЕРБ
  • Хирургия: лапароскопска/отворена фундопликация + хиатопластика; .
    • Показания
      • Постоянство на симптомите; въпреки консервативното управление
      • Отказ или невъзможност за вземане на дългосрочни ИПП
      • Тежки симптоми/усложнения при гастроезофагеална рефлуксна болест: кървене, стриктури, язви

Лечение на пациенти с хиатални хернии тип II, III, IV

  • Консервативно лечение: по-възрастни пациенти или такива с други съпътстващи заболявания
  • Хирургия: лапароскопска/отворена херниотомия + фундопликация, хиатопластика и гастропексия/фундопексия
    • Показания
      • Безсимптомни, малки хернии при пациенти на възраст
      • Симптоматични хернии тип II, III, IV

Референции: [1] [3] [8]

Усложнения

Усложнения от тип I

  • Произхождат от дългогодишен гастроезофагеален рефлукс (виж "Усложнения" при гастроезофагеална рефлуксна болест)

Усложнения от тип II, III, IV

  • Възникват главно поради съдов компромис на херния част на стомаха, което води до мукозалишемия
  • Те включват:
    • Горно стомашно-чревно кървене (окултно/масивно) → желязодефицитна анемия
    • Стомашни язви
    • Стомашна перфорация
    • Стомашен волвулус
    • Тотална стомашна обструкция

Усложненията от тип II, III и IV често са спешни медицински ситуации! Референции: [3] [4] [9]

Ние изброяваме най-важните усложнения. Изборът не е изчерпателен.