Mohsin Khan, Aloy J Mukherjee, хиатална херния и болестно затлъстяване - „стомашен байпас на Roux-en-Y“, едноетапното решение, Journal of Surgical Case Reports, том 2019, брой 6, юни 2019, rjz189, https: // doi. org/10.1093/jscr/rjz189

затлъстяване

Резюме

Затлъстяването и хиаталната херния вървят ръка за ръка като братя и сестри. Болните със затлъстяване пациенти често имат гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ) и свързаните с тях хиатални хернии (НХ). Златният стандарт за всички пациенти със симптоматичен рефлукс все още е хирургична корекция на параезофагеалната херния, хиатално затваряне и фундопликация. Лапароскопският стомашен байпас Roux-en-Y (LRYGB) е ефективно хирургично лечение за болестно затлъстяване и е известно, че ефективно контролира симптомите на гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ). Изглежда, че е безопасно и осъществимо и става все по-често. Нещо повече, LRYGB плюс хиатусната херния (HHR) изглежда е добра алтернатива за пациенти с НХ, страдащи от болестно затлъстяване, както и само антирефлуксна хирургия, поради допълнителната полза от значителна загуба на тегло и подобряване на свързаната със затлъстяването съпътстваща заболеваемост. В тази статия е представен един пациент, страдащ от гигантска хиатална херния и болестно затлъстяване, при което е извършен комбиниран LRYGB и HHR без окото.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването е важен независим рисков фактор за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и хиатална херния (НХ). Честотата на HH се увеличава с индекса на телесна маса (ИТМ). Възстановяването на хиатална херния (HHR) и фундопликацията е стандартното хирургично лечение на HH. Въпреки това, много по-високи честоти на рецидиви се наблюдават при пациенти със затлъстяване със затлъстяване с нива на ИТМ над 35 kg/m 2. Лапароскопският стомашен байпас на Roux-en-Y (LRYGB) е едно от най-провежданите хирургични методи за лечение на болестно затлъстяване и контролира симптомите и усложненията на ГЕРБ. Съобщават се само няколко случая на пациенти със затлъстяване със параезофагеални хернии, при които LRYGB се комбинира с първично затваряне на crurae [1, 2]. Тези процедури изглеждаха изпълними и безопасни. Комбинирането на HHR с LRYGB процедура може да бъде по-добър вариант за пациенти със затлъстяване, страдащи от гигантски хиатални хернии, отколкото HHR и фундопликация. Тук съобщаваме за пациент с гигантски HH, където е извършен LRYGB с HHR.

63-годишна жена с ръст 161 см и тегло 116 кг (ИТМ 44,8 кг/м 2) се представи с прогресивна диспнея, присъстваща предимно при навеждане, кашлица, оригване, регургитация и пироза. Медицинската история разкрива хистеректомия преди 30 години и хипертония от 10 години. Освен болестното й затлъстяване, няма други открития, разкрити от физически преглед. CT сканирането разкрива смесена плъзгаща се и параезофагеална херния с почти половината стомах в гръдния кош (хиатална херния тип 4) с холилитиаза (фиг. 1). Бяха направени всички съответни разследвания, PAC и разрешение от лекар. Обяснени са предимствата и рисковият фактор на операцията и взето съгласие за лапароскопско/отворено възстановяване на ханитална херния с холецистектомия с RNYGB.

КТ снимка на хиатална херния тип 4.

КТ снимка на хиатална херния тип 4.

Извършена е хирургична интервенция, съчетаваща LRYGB с HHR и холецистектомия. Открита е голяма хиатус/диафрагмална херния с почти половината от стомаха в медиастенума с адхезии наоколо (фиг. 2) - Направена е адхезиолиза и стомахът е изваден от дефект. Възстановяването на хиатусната херния е направено с Ethibond 2'0 с приближаване на крурални влакна и е направен шев за нанасяне на росети под ъгъл на неговия. RNYGB направено с - BP крайник 50 cm анастомес към алиментозен крайник при 150 cm -jejunojejunostomy. Стомашна торбичка от 50 ml, създадена с помощта на синя и лилава касета Gastro Jejunostomy, направена с помощта на ORIVL ендо GI телбод 25 mm (антиколична антигастриална изоперисталтика GJ). Мезентериалните и петерсоновите дефекти бяха затворени. Перорално проучване на гастрографин на 1-ви ден показва свободно преминаване на контраст в йеюнума. Пациентът е амбулиран за 2 часа следоперативно и е разрешен перорални течности след проучване на гастрографин и впоследствие е изписан на четвъртия ден.

Голяма хиатус/диафрагмална херния.

Голяма хиатус/диафрагмална херния.

Няма интраоп/следоперативни усложнения.

ДИСКУСИЯ

Както ГЕРБ, така и НХ са силно разпространени сред заболелите със затлъстяване популация, като честотата на разпространение варира съответно от 39–61% за ГЕРБ [3] и 20–53% за НХ. Повишеното интраабдоминално налягане в резултат на централно затлъстяване предразполага пациентите със затлъстяване както за ГЕРБ, така и за НХ.

Болните със затлъстяване пациенти, които искат бариатрична хирургия, се лекуват най-често с LRYGB, ако страдат и от ГЕРБ, тъй като това води до намаляване на стомашното съдържание, предотвратяване на рефлукс на жлъчката към стомашната торбичка и намаляване на интраабдоминалното налягане поради загубата на тегло. В резултат на това LRYGB води до много добър контрол на ГЕРБ [4]. Но за разлика от това, не много пациенти с симптоми на ГЕРБ, които също имат болезнено затлъстяване, се предлагат тази опция. Тепърва предстои да бъде установен златният стандарт за всички пациенти със симптоматичен рефлукс с морбидно затлъстяване. Следователно има смисъл да се комбинира HHR с бариатрична хирургия, за предпочитане LRYGB, тъй като това се счита за златен стандарт за бариатрична хирургия] и се е доказало като ефективно при контролиране на ГЕРБ при затлъстели пациенти [4].

При нашия пациент решихме да не използваме мрежа, за да подсилим зашитите крури, тъй като вярвахме, че загубата на тегло, предизвикана от LRYGB, ще намали коремното налягане и следователно шансът за рецидив на HH. Освен това, използването на мрежа в потенциално заразени области като гастроеюналната анастомоза може да причини инфекция на мрежата, както и ерозия на мрежа в GI-анастомозата. Въпреки че биологичните мрежи като алтернатива може да не доведат до повече усложнения и може да се счита, че засилване на зашития дефектен корал.

При нашия пациент наблюдавахме много плавен следоперативен курс със значително подобрение на пирозата и загубата на тегло. Вземайки това предвид, бихме се застъпили, че комбинираните LRYGB и HHR трябва да се разглеждат като първото избрано лечение при пациенти със симптоматична параезофагеална херния и болестно затлъстяване

Малко доклади от случаи показват, че едновременното първично кръстосано затваряне на HH и LRYGB е осъществимо и безопасно [1, 2] и резултатите от тях са в съответствие с нашите отчети за EWL от 30% при проследяване от 6 месеца [1] и средно EWL от 46,1% при проследяване от 12 месеца [2] и 100% подобрение на симптомите на ГЕРБ във всички случаи. Освен това Kothari et al. [5] не показват увеличение на заболеваемостта и смъртността след LRYGB с HHR в сравнение само с LRYGB. В заключение, за хиаталната херния и болестното затлъстяване - „Roux-en-Y стомашен байпас“ изглежда е идеалното решение в една стъпка, което е безопасно и осъществимо