Последна актуализация: 16 август 2020 г.
Ревизии: 35
Последна актуализация: 16 август 2020 г.
Ревизии: 35
- 1 Класификация
- 2 Рискови фактора
- 3 Клинични характеристики
- 4 Диференциална диагноза
- 5 Разследвания
- 6 Управление
- 6.1 Консервативен
- 6.2 Хирургично управление
- 7 Усложнения
- 8 ключови точки
Хернията се определя като изпъкналост на цял или част от орган през стената на кухината, която го съдържа в ненормално положение.
Фигура 1 - Долната повърхност на диафрагмата
Хиатална херния описва изпъкване на орган от коремната кухина в гръдния кош през езофагеалния хиатус. Това е обикновено стомаха херния, въпреки че рядко тънките черва, дебелото черво или мезентерията могат също да херния през *.
Хиаталните хернии са изключително често срещани, обаче точното разпространение сред общата популация е трудно да се посочи точно, просто защото повечето са напълно асимптоматични. Въпреки това се изчислява, че около една трета от индивидите на възраст над 50 години имат хиатусна херния.
* Други видове диафрагмална херния също съществуват (вродени, травматични), но няма да бъдат обсъждани в тази статия
Класификация
Хиаталните хернии могат да бъдат класифицирани в два подтипа (фиг. 2) *:
- Плъзгаща се хиатална херния (80%)- гастроезофагеалната връзка (GOJ), коремната част на хранопровода и често кардиите на стомаха се движат или се „плъзгат“ нагоре през диафрагмалния хиатус в гръдния кош.
- Подвижна или параезофагеална херния (20%) - възниква движение на стомашното дъно нагоре до нормално разположен GOJ, което създава стомашен балон в гръдния кош. Това е истинска херния с перитонеална торбичка.
- Делът на стомаха, който херния е променлив и може да се увеличи с времето, в крайна сметка може да се развие, така че почти целият стомах да седи в гръдния кош.
* Може да възникне и смесен тип хиатусна херния, която има както подвижен, така и плъзгащ се компонент.
Фигура 2 - Видове хиатусна херния (A) Плъзгане (B) подвижно
Рискови фактори
Възраст е най-големият рисков фактор за развитие на хиатусна херния, поради комбинация от свързана с възрастта загуба на диафрагмен тонус, увеличаване на интрабдоминалното налягане (напр. повтаряща се кашлица) и увеличен размер на диафрагмалния хиатус.
Бременност, затлъстяване, и асцит също са рискови фактори, поради повишено вътрекоремно налягане и превъзходно изместване на вътрешностите.
Клинични характеристики
По-голямата част от хиатусните хернии са напълно безсимптомно.
Пациентите могат да изпитат симптоми на гастроезофагеален рефлукс, като пареща епигастрална болка, която се влошава при легнало положение. При пациенти с хиатусна херния тези симптоми често са по-тежки и устойчиви на лечение.
Други признаци и симптоми които могат да възникнат включват повръщане и загуба на тегло (рядко, но сериозно представяне *), кървене и/или анемия (вторично при язва на хранопровода), хълцане или сърцебиене (ако хиатусната херния е с достатъчен размер, тя може да причини дразнене или на диафрагмата, или на перикардната торбичка), или затруднено преглъщане (или образуване на езофагеална стриктура, или рядко инкарцерация на хернията).
Клиничната изследването обикновено е нормално. При пациенти с достатъчно голяма хиатусна херния, чревните звуци могат да бъдат аускултирани в гръдния кош.
* Понякога стомашният отток може да бъде блокиран (понякога с прекъсвания), което води до ранно засищане, повръщане и хранителен отказ. В този случай пациентът трябва да бъде прехвърлен в най-близката езофаго-стомашна единица
Диференциална диагноза
Важните различия, за които трябва да се мисли и изключват, са:
- Сърдечна болка в гърдите
- Рак на стомаха или панкреаса *
- Особено, ако има данни за запушване на изхода на стомаха, ранно пресищане или загуба на тегло.
- Гастро-езофагеална рефлуксна болест
* Не забравяйте, че симптомите на рак на панкреаса са особено неясни и неспецифични и включват неясна болка в горната част на корема и гадене. Загубата на тегло и неразположението са късни симптоми и обикновено са доказателство за напреднало заболяване
Разследвания
Езофагогастродуоденоскопия (OGD) е разследване на златен стандарт (Фиг. 3), показващ изместване нагоре на гастро-езофагеалния възел (GOJ, наричан още „Z-линия“).
Те също могат да бъдат диагностицирани случайно, или на CT или MRI сканиране *. Контрастна лястовица може да се използва и за диагностициране на хиатусна херния, въпреки че се използва по-рядко
* Ако има симптоми на запушване на стомашния отток или загуба на тегло, при което може да се подозира злокачествено заболяване на горната част на стомашно-чревния тракт, спешна КТ гръден кош и корем са задължителни.
Фигура 2 - OGD на хиатусна херния, показващо изместване нагоре на Z-линията
Управление
Консервативен
Първата линия на фармакологично лечение при симптоматична хиатусна херния е Инхибитор на протонната помпа (ИПП), като омепразол, действащ за намаляване на секрецията на стомашна киселина и подпомагащ контрола на симптомите. ИПП трябва да се приемат сутрин преди храна, в противен случай мястото на свързване на лекарствата се интернализира и е неефективно.
Всеки пациент трябва да бъде посъветван за промяна на начина на живот, включително отслабване, промяна в диетата (ниско съдържание на мазнини, по-ранни ястия, по-малки порции) и спане с повдигната глава на леглото.
Прекратяване на тютюнопушенето и намаляване на приема на алкохол трябва да се посъветва, тъй като се смята, че както никотинът, така и алкохолът инхибират функцията на долния езофагеален сфинктер, като по този начин влошават симптомите.
Хирургично управление
Хирургично управление се показва, когато:
- Оставащи симптоматични, въпреки максималната медицинска терапия
- Повишен риск от удушаване/волвулус * (херния на подвижен или смесен тип, или съдържаща други коремни вътрешности)
- Хранителна недостатъчност (поради запушване на изхода на стомаха)
* При всички пациенти, при които има съмнения за обструкция, удушаване или стомашен волвулус, трябва да се декомпресира стомаха им през NG сонда преди хирургическа интервенция.
Има два аспекта на хиатусната херния:
- Круропластика - Хернията се намалява от гръдния кош в корема и хиатусът се приближава до подходящия размер. Всички големи дефекти обикновено изискват мрежа за укрепване на ремонта.
- Фундопликация - Стомашното дъно се увива около долния хранопровод и се зашива на място (фиг. 4)
- Цели да укрепи LOS, като по този начин помага за предотвратяване на рефлукс и поддържа GOJ на място под диафрагмата - обвивката може да бъде пълна или частична (обикновено зависи от предпочитанията на хирурга)
Фигура 4 - Фундопликация, обвиване на дъното на стомаха около долната част на хранопровода и зашиване на място
Усложнения на хирургията
Въпреки усложненията, степента на успех на възстановяването е отлична, като някои центрове съобщават, че> 90% от пациентите имат добър дългосрочен резултат. Специфичните усложнения, свързани с операция на хиатусна херния, могат да включват:
- Рецидив на херния
- Подуване на корема
- Поради невъзможност за оригване, вторично за подобрения антирефлуксен механизъм на процедурата
- Дисфагия може да възникне, ако фундопликацията е твърде стегната или ако поправянето на корала е твърде тясно - това е относително често в началото след операцията поради оток. Той се установява в различна степен при повечето пациенти, но при някои може да се наложи ревизионна операция.
- Фундална некроза, ако кръвоснабдяването през лявата стомашна артерия и късите стомашни съдове е нарушено.
- Спешна хирургична интервенция, обикновено изискваща голяма стомашна резекция
Усложнения
Хиаталните хернии, особено валцуващият тип, са предразположени лишаване от свобода и удушаване, като всеки друг вид херния.
A стомашна волвулус може да възникне и при което стомахът се извива на 180 градуса, което води до запушване на стомашния проход и некроза на тъканите и изисква бърза хирургическа намеса.
Клинично това може да се прояви с Триадата на Borchardt:
- Силна болка в епигастриума
- Прибиране без повръщане
- Невъзможност за преминаване през NG тръба
Ключови точки
- Хиатусната херния е разделена на два подвида, плъзгаща се (80%) и подвижна (20%)
- Ако има симптоми на запушване на стомашния отток или загуба на тегло, при което може да се подозира злокачествено заболяване на горната част на стомашно-чревния тракт, спешна КТ гръден кош и корем е задължително
- Златният стандарт се диагностицира чрез ендоскопия
- Оперативната интервенция е оправдана в случаите, когато пациентите остават симптоматични въпреки максималната медицинска терапия, с повишен риск от удушаване/волвулус или доказателства за хранителна недостатъчност (поради запушване на стомашния изход)
Опитайте отново, за да постигнете 100%. Използвайте информацията в тази статия, за да ви помогне с отговорите.
Роман С и сътр. Британски медицински вестник
Хернията се определя като изпъкналост на цял или част от орган през стената на кухината, която го съдържа в ненормално положение.
Хиатална херния описва изпъкване на орган от коремната кухина в гръдния кош през езофагеалния хиатус. Това е обикновено стомаха херния, въпреки че рядко тънките черва, дебелото черво или мезентерията могат също да херния през *.
Хиаталните хернии са изключително често срещани, обаче точното разпространение сред общата популация е трудно да се посочи точно, просто защото повечето са напълно асимптоматични. Въпреки това се изчислява, че около една трета от индивидите на възраст над 50 години имат хиатусна херния.
* Други видове диафрагмална херния също съществуват (вродени, травматични), но няма да бъдат обсъждани в тази статия
Класификация
Хиаталните хернии могат да бъдат класифицирани в два подтипа (фиг. 2) *:
- Плъзгаща се хиатална херния (80%)- гастроезофагеалната връзка (GOJ), коремната част на хранопровода и често кардиите на стомаха се движат или се „плъзгат“ нагоре през диафрагмалния хиатус в гръдния кош.
- Подвижна или параезофагеална херния (20%) - възниква движение на стомашното дъно нагоре до нормално разположен GOJ, което създава „балон“ на стомаха в гръдния кош. Това е истинска херния с перитонеална торбичка.
- Делът на стомаха, който херния е променлив и може да се увеличи с времето, в крайна сметка може да се развие, така че почти целият стомах да седи в гръдния кош.
* Може да възникне и смесен тип хиатусна херния, която има както подвижен, така и плъзгащ се компонент.
Рискови фактори
Възраст е най-големият рисков фактор за развитие на хиатусна херния, поради комбинация от свързана с възрастта загуба на диафрагмен тонус, увеличаване на интрабдоминалното налягане (напр. повтаряща се кашлица) и увеличен размер на диафрагмалния хиатус.
Бременност, затлъстяване, и асцит също са рискови фактори, поради повишено вътрекоремно налягане и превъзходно изместване на вътрешностите.
Клинични характеристики
По-голямата част от хиатусните хернии са напълно безсимптомно.
Пациентите могат да изпитат симптоми на гастроезофагеален рефлукс, като пареща епигастрална болка, която се влошава при легнало положение. При пациенти с хиатусна херния тези симптоми често са по-тежки и устойчиви на лечение.
Други признаци и симптоми които могат да възникнат включват повръщане и загуба на тегло (рядко, но сериозно представяне *), кървене и/или анемия (вторично при язва на хранопровода), хълцане или сърцебиене (ако хиатусната херния е с достатъчен размер, тя може да причини дразнене или на диафрагмата, или на перикардната торбичка), или затруднено преглъщане (или образуване на езофагеална стриктура, или рядко инкарцерация на хернията).
Клиничната изследването обикновено е нормално. При пациенти с достатъчно голяма хиатусна херния, чревните звуци могат да бъдат аускултирани в гръдния кош.
* Понякога стомашният отток може да бъде блокиран (понякога с прекъсвания), което води до ранно засищане, повръщане и хранителен отказ. В този случай пациентът трябва да бъде прехвърлен в най-близката езофаго-стомашна единица
Диференциална диагноза
Важните различия, за които трябва да се мисли и изключват, са:
- Сърдечна болка в гърдите
- Рак на стомаха или панкреаса *
- Особено, ако има данни за запушване на изхода на стомаха, ранно пресищане или загуба на тегло.
- Гастро-езофагеална рефлуксна болест
* Не забравяйте, че симптомите на рак на панкреаса са особено неясни и неспецифични и включват неясна болка в горната част на корема и гадене. Загубата на тегло и неразположението са късни симптоми и обикновено са доказателство за напреднало заболяване
Разследвания
Езофагогастродуоденоскопия (OGD) е разследване на златен стандарт (Фиг. 3), показващ изместване нагоре на гастро-езофагеалния възел (GOJ, наричан още „Z-линия“).
Те също могат да бъдат диагностицирани случайно, или на CT или MRI сканиране *. Контрастна лястовица може да се използва и за диагностициране на хиатусна херния, въпреки че се използва по-рядко
* Ако има симптоми на запушване на стомашния отток или загуба на тегло, при което може да се подозира злокачествено заболяване на горната част на стомашно-чревния тракт, спешна КТ гръден кош и корем са задължителни.
Управление
Консервативен
Първата линия на фармакологично лечение при симптоматична хиатусна херния е Инхибитор на протонната помпа (ИПП), като омепразол, действащ за намаляване на секрецията на стомашна киселина и подпомагащ контрола на симптомите. ИПП трябва да се приемат сутрин преди храна, в противен случай мястото на свързване на лекарствата се интернализира и е неефективно.
Всеки пациент трябва да бъде посъветван за промяна на начина на живот, включително отслабване, промяна в диетата (ниско съдържание на мазнини, по-ранни ястия, по-малки порции) и спане с повдигната глава на леглото.
Прекратяване на тютюнопушенето и намаляване на приема на алкохол трябва да се посъветва, тъй като се смята, че както никотинът, така и алкохолът инхибират функцията на долния езофагеален сфинктер, като по този начин влошават симптомите.
Хирургично управление
Хирургично управление се показва, когато:
- Оставащи симптоматични, въпреки максималната медицинска терапия
- Повишен риск от удушаване/волвулус * (херния на подвижен или смесен тип, или съдържаща други коремни вътрешности)
- Хранителна недостатъчност (поради запушване на изхода на стомаха)
* При всички пациенти, при които има съмнения за обструкция, удушаване или стомашен волвулус, трябва да се декомпресира стомаха им през NG сонда преди хирургическа интервенция.
Има два аспекта на хиатусната херния:
- Круропластика - Хернията се намалява от гръдния кош в корема и хиатусът се приближава до подходящия размер. Всички големи дефекти обикновено изискват мрежа за укрепване на ремонта.
- Фундопликация - Стомашното дъно се увива около долния хранопровод и се зашива на място (фиг. 4)
- Цели да укрепи LOS, като по този начин помага за предотвратяване на рефлукс и поддържа GOJ на място под диафрагмата - обвивката може да бъде пълна или частична (обикновено зависи от предпочитанията на хирурга)
Усложнения на хирургията
Въпреки усложненията, степента на успех на възстановяването е отлична, като някои центрове съобщават, че> 90% от пациентите имат добър дългосрочен резултат. Специфичните усложнения, свързани с операция на хиатусна херния, могат да включват:
- Рецидив на херния
- Подуване на корема
- Поради невъзможност за оригване, вторично за подобрения антирефлуксен механизъм на процедурата
- Дисфагия може да възникне, ако фундопликацията е твърде стегната или ако поправянето на корала е твърде тясно - това е относително често в началото след операцията поради оток. Той се установява в различна степен при повечето пациенти, но при някои може да се наложи ревизионна операция.
- Фундална некроза, ако кръвоснабдяването през лявата стомашна артерия и късите стомашни съдове е нарушено.
- Спешна хирургична интервенция, обикновено изискваща голяма стомашна резекция
Усложнения
Хиаталните хернии, особено валцуващият тип, са предразположени лишаване от свобода и удушаване, като всеки друг вид херния.
A стомашна волвулус може да възникне и при което стомахът се извива на 180 градуса, което води до запушване на стомашния проход и некроза на тъканите и изисква бърза хирургическа намеса.
Клинично това може да се прояви с Триадата на Borchardt:
- Силна болка в епигастриума
- Прибиране без повръщане
- Невъзможност за преминаване през NG тръба
- Намерете поддръжка за управление на теглото с партньор за отчетност
- DMS @ Системи за управление на домашна дисфагия
- Управление на страничните ефекти на рака - диета и упражнения
- Candy Addict; Преглед на дъвка Nutra-Trim Дъвка за управление на теглото
- Възникващите нехирургични стомашни устройства получават одобрение за управление на теглото