Съдържание

  • 1. Въведение
  • 2 Субект на заболяването
    • 2.1 Болест
    • 2.2 Епидемиология
    • 2.3 Етиология
    • 2.4 Рискови фактори
    • 2.5 Патофизиология
    • 2.6 Първична профилактика
  • 3 Диагностика
    • 3.1 История
    • 3.2 Физически преглед
    • 3.3 Признаци
    • 3.4 Симптоми
    • 3.5 Клинична диагноза
    • 3.6 Диагностични процедури
    • 3.7 Лабораторно изследване
    • 3.8 Диференциална диагноза
  • 4 Управление
    • 4.1 Общо лечение
    • 4.2 Медицинска терапия
    • 4.3 Медицинско проследяване
    • 4.4 Хирургия
    • 4.5 Усложнения
    • 4.6 Прогноза
  • 5 Допълнителни ресурси
  • 6 Референции

Въведение

Хипертонията може да доведе до множество неблагоприятни ефекти върху окото. Хипертонията може да причини ретинопатия, оптична невропатия и хориоидопатия. Тази статия се фокусира основно върху хипертоничната ретинопатия, която е най-често срещаната очна форма.

Болест

Артериосклеротичните промени на хипертоничната ретинопатия са причинени от хронично повишено кръвно налягане. Американският колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация (ACC/AHA) предложи следните определения за високо кръвно налягане през 2017 г. [1]

Епидемиология

В САЩ 33% от възрастните имат хипертония и само 52% имат контролирано кръвно налягане. [4] Хипертоничната ретинопатия варира от 2-17% при пациенти без диабет, но разпространението по демографски групи [5]. Хипертоничната ретинопатия е по-честа при афроамериканците и китайския произход. Освен това честотата на кръвното налягане се увеличава с възрастта. Мъжете са по-засегнати от жените във възрастови групи под 45 години, а жените са по-засегнати във възрастови групи над 65 години. [4]

Етиология

Артериосклеротичните промени на хипертоничната ретинопатия се причиняват от хронично повишено кръвно налягане, определено като систолно по-голямо от 140 mmHg и диастолно по-голямо от 90 mmHg [3]. Хипертонията обикновено е от съществено значение и не е вторична по отношение на друг болестен процес. Есенциалната хипертония е полигенно заболяване с множество модифицируеми фактори на околната среда, допринасящи за заболяването. Вторичната хипертония обаче може да се развие в условията на феохромоцитом, първичен хипералдостеронизъм, синдром на Кушинг, бъбречно паренхимно заболяване, бъбречно-съдово заболяване, коарктация на аортата, обструктивна сънна апнея, хиперпаратиреоидизъм и хипертиреоидизъм [6]. Много млади пациенти с вторична хипертония всъщност могат да се явят на офталмолог с двустранна загуба на зрение поради серозно отделяне на макулата, двустранен оток на зрителния диск и ексудативно отлепване на ретината. Освен това е установено, че генетичните фактори са свързани с по-висок риск от хипертонична ретинопатия. [7]

Рискови фактори

Рисковите фактори за есенциална хипертония включват диета с високо съдържание на сол, затлъстяване, употреба на тютюн, алкохол, фамилна анамнеза, стрес и етнически произход. Основният риск за артериосклеротична хипертонична ретинопатия е продължителността на повишеното кръвно налягане. Основният рисков фактор за злокачествена хипертония е количеството на повишеното кръвно налягане над нормалното.

Патофизиология

Хипертоничната ретинопатия преминава през вазоконстриктивна, склеротична и ексудативна фази. Във вазоконстриктивната фаза, поради повишеното луминално налягане, авторегулаторните механизми причиняват стесняване на артериолата на ретината и вазоспазъм за намаляване на потока. В склеротичната фаза слоевете на ендотелната стена претърпяват промени, като удебеляване на интимата, допълнително влошаване на артериоларното стесняване, промени в кръстовището на AV и сребърно и медно окабеляване. В ексудативната фаза има нарушаване на кръвно-мозъчната бариера и изтичане на плазма и кръв, което води до ретинални кръвоизливи, твърди ексудати и ретинна исхемия. [8]

Ретиналните кръвоизливи (Фигура 1-3) се развиват, когато некротичните съдове кървят или в слоя на нервните влакна (кръвоизлив във формата на пламък), или във вътрешната ретина (кръвоизлив с точкови петна). Петната от памучна вата (Фигури 1 и 3) се причиняват от исхемия на слоя на нервните влакна, вторична вследствие на фибринозна некроза и стесняване на лумина. Исхемията на нервните влакна води до намален аксоплазмен поток, подуване на нервите и в крайна сметка пухкаво помътняване. Ексудатите (Фигура 2) се появяват по-късно в хода на заболяването, околните области на кръвоизлив, в резултат на натрупването на липиди. Злокачествената хипертония може да причини папилема (Фигура 3) е резултат както от изтичане, така и от исхемия на артериоли, доставящи зрителния диск, които претърпяват фибринозна некроза. Исхемията причинява подуване на зрителния нерв и замъглени ръбове на диска, докато изтичането причинява кръвоизлив и оток на диска [9] .

Първична профилактика

Рутинното проследяване и лечение на кръвното налягане ще предотврати развитието на хипертонична ретинопатия.

Хипертоничната ретинопатия се диагностицира въз основа на клиничния й вид при разширен фундоскопски преглед и съпътстваща хипертония.

История

Историята трябва да се фокусира върху историята на заболяването с хипертония, симптомите на хипертония и историята на нейните усложнения. За да се прецени тежестта на заболяването с хипертония, пациентите трябва да бъдат попитани за тежестта и продължителността на хипертонията, както и за взетите лекарства, както и съответствието. Симптомите на хипертонията, за които трябва да попитате, включват главоболие, болка в очите, намалена зрителна острота, фокални неврологични дефицити, болка в гърдите, задух, диспнея при усилие, пароксизмална нощна диспнея, ортопнея и сърцебиене. Пациентите трябва да бъдат попитани за усложненията на хипертонията, включително анамнеза за инсулт или преходна исхемична атака, анамнеза за коронарна или периферна съдова болест и анамнеза за сърдечна недостатъчност [6]. Много пациенти могат да бъдат безсимптомни.

Физическо изследване

кръвното налягане

Физическият преглед на пациент с хипертония включва жизнени показатели, сърдечно-съдов преглед, белодробен преглед, неврологичен преглед и разширена фундоскопия. Виталните признаци очевидно трябва да се фокусират върху кръвното налягане. Основните елементи на сърдечно-съдовия преглед включват сърдечни звуци (галоп или шумове), каротидни или бъбречни наранявания и периферни импулси. Белодробният преглед може да идентифицира признаци на сърдечна недостатъчност, ако са налице хрипове. Признаци на церебрална исхемия могат да бъдат открити чрез добър неврологичен преглед [6]. И накрая, разширен преглед на фундуса е необходим за поставяне на хипертонична ретинопатия.

Признаци

Признаците на злокачествена хипертонична ретинопатия включват свити и изкривени артериоли, кръвоизлив в ретината (Фигура 1-3), твърди ексудати (Фигура 2), петна от памучна вата (Фигури 1 и 3), оток на ретината и папилема (Фигура 3). Признаците на хронична артериална хипертония в ретината включват разширяване на артериолния рефлекс, артериовенозни кръстосани знаци и медни (Фигура 1 и 3) или сребърни телени артериоли (меден или сребърен оцветен артериолен светлинен рефлекс) [2]. Хипертонията причинява хориоидопатия. Лошата перфузия на хориокапилариса причинява петна на Елшниг, определени като хиперпигментирани петна в хориоидеята, заобиколени от пръстен от хипопигментация или ивици на Зигрист, определени като линейни хиперпигментирани лезии над хориоидални артерии. Хипертоничната хориоидопатия може да причини откъсване на фокален пигментен епител, което да доведе до ексудативно отлепване на ретината [3]. Хипертонията може да доведе до оптична невропатия (Фигура 3). Признаците на оптична невропатия включват кръвоизливи във формата на пламък в дисковия ръб, замъглени дискови ръбове, претоварени вени на ретината, папилема и вторични макулни ексудати [3]. Твърдите ексудати могат да се отлагат в макулата, причинявайки макулна звезда.

Симптоми

Острата злокачествена хипертония ще накара пациентите да се оплакват от болка в очите, главоболие или намалена зрителна острота [2]. Хроничните артериосклеротични промени от хипертония няма да причинят никакви симптоми сами. Усложненията на артериосклеротичните хипертонични промени обаче ще накарат пациентите да се представят с типичните симптоми на съдови оклузии или макроаневризми.

Клинична диагноза

Признаците на злокачествена хипертония са добре обобщени от Модифицираната класификация на Scheie на хипертоничната ретинопатия [3]:

  • Степен 0: Няма промени
  • Степен 1: Едва забележимо артериално стесняване
  • Степен 2: Очевидно артериално стесняване с фокални неравности (Фигура 1)
  • Степен 3: Степен 2 плюс кръвоизливи в ретината, ексудати, петна от памучна вата или оток на ретината (Фигура 3)
  • Степен 4: Степен 3 плюс папилема (Фигура 4)


Признаците на хронична артериосклеротична хипертония също са обобщени от Класификацията на Scheie [2] .

  • Етап 1: Разширяване на артериолния рефлекс
  • Етап 2: Знак за артериовенозно пресичане (Фигура 3)
  • Етап 3: Медно-телени артерии (светлинен рефлекс на артериолна мед)
  • Етап 4: Сребърни телени артерии (светлоотразителен светлинен рефлекс на артериола).


Друга схема за класификация е класификацията на Keith-Wagner-Barker. [10]

  • Група 1: Леко свиване на артериолите на ретината
  • Група 2: Група 1 + фокално стесняване на артериолите на ретината + AV никинг
  • Група 3: Група 2 + кръвоизливи с форма на пламък + петна от памучна вата + твърди ексудати
  • Група 4: Група 3 + подуване на оптичния диск

Специфичен интерес представлява класификацията на хипертоничната ретинопатия от Уонг и Мичъл, при която влошените степени на ретинопатия са по-силно свързани със системни проблеми. [11] Класификацията е следната:

  • Няма: няма откриваеми признаци
  • Леко: генерализирано артериоларно стесняване, фокално артериоларно стесняване, артериовенозно изрязване, непрозрачност („медно окабеляване“) на артериоларната стена или комбинация от тези признаци
  • Умерен: кръвоизлив (петно, точка или пламък), микроаневризма, петно ​​от памучна вата, твърд ексудат или комбинация от тези признаци
  • Злокачествени: признаци на умерена ретинопатия плюс подуване на зрителния диск

Диагностични процедури

Флуоресцеиновата ангиография (FA) по време на остра злокачествена хипертония ще покаже неперфузия на капилярите на ретината, образуване на микроаневризма и дендритен модел на хороидален пълнеж в ранната фаза. В късната фаза ще се наблюдава дифузно изтичане [3]. Индоцианиновата зелена ангиография по време на злокачествена хипертония ще покаже пояден от молец вид на хориокапиларис [3]. Флуоресцеиновата ангиография може да демонстрира хипертонична хориоидопатия. FA ще покаже фокална хороидална хипоперфузия в ранните фази и изтичане на субретината в по-късните фази [3] .

Лабораторно изследване

Лабораторните изследвания не са рутинно полезни за диагностициране на хипертония. Лабораторните тестове могат да бъдат полезни за стратификация на риска и проследяване на усложненията. Тези тестове включват ехокардиография, електрокардиография, серумни електролити, серумен креатинин, анализ на урината, липиден профил на гладно, серумна глюкоза и хемоглобин А1С. Ако се подозира вторична хипертония, възможната обработка включва рентгенография на гръдния кош (коарктация на аортата), тест за потискане на дексаметазон или кортизол в урината (синдром на Кушинг), съотношение плазмен ренин към алдостерон (първичен хипералдостеронизъм), метанефрини в плазмата и урината (феохромоцитом), ангиография бъбречно-съдова болест), серумен креатинин и анализ на урината (бъбречно паренхимно заболяване), ниво на серумния калций и паратиреоиден хормон (хиперпаратиреоидизъм), тиреоид стимулиращ хормон (хипертиреоидизъм) и изследване на съня (обструктивна сънна апнея) [6] .

Диференциална диагноза

Диференциалът за хипертонична ретинопатия с дифузен ретинален кръвоизлив, петна от памучна вата и твърди ексудати включва най-вече диабетната ретинопатия. Диабетната ретинопатия може да бъде разграничена от хипертоничната ретинопатия чрез оценка на отделните системни заболявания [2]. Други състояния с дифузен кръвоизлив в ретината, които могат да приличат на хипертонична ретинопатия, включват радиационна ретинопатия, анемия и други кръвни дискразии, очен исхемичен синдром и запушване на вените на ретината. Състоянията с оток на оптичния диск включват също диабетна папилопатия, предна исхемична оптична невропатия и невроретинит.

Лечението на хипертонична ретинопатия е основно насочено към намаляване на кръвното налягане. Важно е да се работи съвместно с лекаря на първичната помощ на пациента, за да се осигури навременна оценка и управление за намаляване на очните и системни увреждания.

Общо лечение

Лечението на умерена до тежка хипертонична ретинопатия е да се намали средното артериално налягане с 10-15% през първия час. Трябва да се отбележи, че кръвното налягане трябва да се понижава по контролиран начин и с не повече от 25% в сравнение с изходното ниво до края на първия ден от лечението, за да се предотврати по-нататъшно исхемично увреждане на крайните крайни органи. Първоначалното лечение често изисква парентерални антихипертензивни средства и след това преминаване към перорални средства. Целевото систолично кръвно налягане е [12]

Медицинска терапия

Лекарствата, които често се използват в амбулаторни условия за намаляване на кръвното налягане, включват инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, блокери на калциевите канали и диуретици. Други по-рядко използвани лекарства включват а-адренергични блокери, директни вазодилататори и централни а2-адренергични агонисти.

Проучванията са изследвали интравитреален анти-съдов ендотелен растежен фактор за остра хипертонична ретинопатия и са показали намаляване на макуларния оток и ретинален кръвоизлив. [4] Използването на тези средства обаче не е доказано или прието.

Медицинско проследяване

Проследяването зависи от степента на хипертония и резистентността към лекарства. Тесният контакт е от съществено значение между офталмолога и лекуващия лекар за последователно проследяване, индивидуално съобразено с всеки пациент.

Хирургия

Няма хирургично лечение на есенциална хипертония, нито очни усложнения. В случаите на вторична хипертония хирургичното лечение може да бъде ефективно в зависимост от етиологията.

Усложнения

Хипертонията предразполага пациентите към много други съдови заболявания на ретината, включително запушване на централната или разклонената ретинална артерия, запушване на централната или разклонената ретинална вена и артериалните макроаневризми на ретината. Вторичната исхемия при съдови оклузии може да причини неоваскуларизация, кръвоизлив в стъкловидното тяло, образуване на епиретинална мембрана и тракционно отлепване на ретината. Хипертонията също води до по-напреднала прогресия на диабетната ретинопатия [3]. Хипертоничната оптична невропатия може да причини хроничен папилема, което води до атрофия на зрителния нерв и тежка загуба на зрителната острота [2]. Наскоро е измислен термин „пролиферативна хипертонична ретинопатия“, [13] Въпреки това, случаят, представен в ръкописа, може да е бил случай на венозна оклузия на ретината с вторична неоваскуларизация на ретината.

Прогноза

Пациентите с тежка хипертонична ретинопатия и артериосклеротични промени са изложени на повишен риск от коронарна болест, периферни съдови заболявания и инсулт. Смъртността на пациенти с нелекувана злокачествена хипертония е 50% за 2 месеца и 90% за 1 година. [10] Тъй като артериосклеротичните промени в ретината не регресират, тези пациенти остават с повишен риск от запушване на артериите на ретината, запушване на ретинални вени и макроаневризми на ретината. Повечето промени в ретината вследствие на злокачествена хипертония ще се подобрят, след като се контролира кръвното налягане, но AV промени и артериоларно стесняване ще останат. Увреждането на зрителния нерв и макулата обаче може да причини дългосрочно намаляване на зрителната острота.