Антоан Т. Дженкинс, PharmD, BCPS
Асистент по фармацевтична практика
Чикагски държавен университет по фармация
Чикаго, Илинойс

Приблизително 74 милиона души в Съединените щати имат хипертония, определена като систолично кръвно налягане (BP) ≥140 mmHg или диастолично BP ≥90 mmHg поне два пъти. 1,2 Тежкото, бързо повишаване на АН се счита за хипертонична криза. Има несъответствия в дефиницията и номенклатурата на това условие. В допълнение, няма точно отчитане на АН, което да представлява хипертонична криза, въпреки че в един доклад се посочва, че измерванията на АН> 179/109 mmHg са считани за праг. 3 Съобщава се, че приблизително 27% от посещенията в спешното отделение се дължат на хипертонични кризи. 4 Това състояние е разделено на две категории въз основа на наличието или липсата на увреждане на целевите органи. 1 Докато увреждането на крайните органи се случва при хипертонична спешност, бързото и тежко повишаване на АН при липса на нараняване на органи се нарича хипертонична спешност.

Клинично представяне и диагностика

Пациентите, които се представят с хипертонична криза, обикновено са имали или хронично повишен АТ, или може да не са напълно наясно, че имат хипертония. Схемите за субтерапевтично лечение, несъответствието и причинената от лекарства етиология са приписани на неговото развитие. 1,3,5,6 Като афроамериканец, възрастни, мъже и липсващ лекар за първична медицинска помощ са определени като основни рискови фактори за развитието на хипертонична криза. 7,8 Високи степени на затлъстяване, хипертонична болест на сърцето, увеличен брой лекарства за АН и анамнеза за соматоформни нарушения са определени като допринасящи фактори; тези фактори обаче трябва да бъдат проучени допълнително, преди да се заключи, че те могат да увеличат риска от развитие на хипертонична криза. 5

Лицата с хипертонична спешност могат да получат силно главоболие, задух, кървене от носа или безпокойство. 1 При спешна хипертония клиничното представяне ще зависи от конкретния орган, който е подложен на нараняване, в допълнение към други симптоми, като главоболие.

Трябва да се направи бърза, но задълбочена оценка, за да се направи разлика между спешност и спешност. Клиницистът трябва да попита за употребата на всички лекарства, включително извънборсови и билкови терапии, както и за незаконна употреба на наркотици. Придържането към медикаменти, включително времето на последната доза, трябва да бъде оценено при всички пациенти, диагностицирани преди това с хипертония. BP трябва да се потвърди и в двете рамена, като се използват правилни техники за измерване. 9

Физикалният преглед е съществен компонент на диагнозата. Изследването трябва да включва оценка за признаци, показващи сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, аортна дисекция, хипертонична енцефалопатия, мозъчно-съдов инцидент, бъбречна недостатъчност, ретинопатия, кръвоизлив в ретината и папилема. 3 КТ, ЯМР, ехокардиограма или рентгенова снимка на гръдния кош също може да са необходими за оценка на увреждането на органите. Лабораторното изследване трябва да включва метаболитен панел, анализ на урината, пълна кръвна картина и токсикология на урината.

Подход за лечение: Хипертонична спешност

Хипертоничните спешни случаи могат да бъдат лекувани в амбулаторно заведение с перорални антихипертензивни средства; лечението се състои в бавно понижаване на АН за 24 до 48 часа. 10 Предлага се намаляване на АН с не повече от 25% през първите 24 часа. 10 Коригирането на настоящите схеми на лечение за подобряване на придържането или увеличаване на дозите на настоящите агенти може да бъде достатъчен подход за управление. 11 Въпреки това може да са необходими допълнителни средства за постигане на желаните резултати. Необходими са последващи действия с доставчика на първична помощ в рамките на една седмица от епизода. 11.

Средствата от първа линия, които да се използват при хипертонични спешни състояния, не са ясно изяснени. 11,12 Каптоприл, клонидин и лабеталол (МАСА 1) са били използвани предимно в това състояние. Въпреки че се използва в миналото, сублингвален или орален нифедипин вече не се препоръчва поради склонността му да причинява тежка хипотония и исхемия на органите. 11.

ситуации

Подход за лечение: Хипертонична спешна помощ

Хипертоничната спешност изисква незабавна медицинска помощ, включително прием в интензивното отделение. Необходими са непрекъснато сърдечно наблюдение, често измерване на отделянето на урина и неврологична оценка. Лечение с IV антихипертензивни средства (ТАБЛИЦА 2) е оправдано в тази настройка. Изборът на лекарство трябва да се основава на специфични характеристики на лекарството (т.е. неблагоприятни ефекти) и специфични за пациента атрибути, като състояние на обема и наличие на съпътстващи заболявания. 13 Основната цел би била да се намали средното артериално налягане с не повече от 25% през първия час, последвано от намаляване на АН до 160/110-100 mmHg в рамките на следващите 2 до 6 часа. 1 Намаляването на АН трябва да се извършва контролирано, за да се предотврати хипоперфузия на органи и последваща исхемия или инфаркт. 3 При пациенти с аортна дисекция обаче АН трябва да бъде агресивно понижена. 3 След като АТ се стабилизира и рискът от увреждане на крайните органи се разсее, може да започне титруване надолу на интравенозния агент, последвано от преминаване към орална терапия. След това клиницистът трябва да се опита да установи причините за събитието.

Лабеталол и есмолол се предлагат от години и са предпочитани при повечето условия. 3 Нитроглицеринът и натриевият нитропрусид също са широко достъпни, но употребата им е ограничена предимно за лица с миокардна исхемия и съответно остър белодробен оток или аортна дисекция. Средството от трето поколение, клевидипин, представлява първото средство за спешна хипертония, което се предлага на пазара от повече от десетилетие. Средствата триметафан и фентоламин са до голяма степен заместени от други, по-нови лекарства; въпреки това, те могат да бъдат полезни при лица с хипертонична криза, предизвикана от катехоламин.

Фармакотерапевтични средства

Каптоприл: Инхибиторът на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-I) каптоприл се използва в орални и сублингвални форми за лечение на хипертонична спешност. Дози, вариращи от 6,25 до 50 mg, са докладвани в литературата. 11,14-16 Първоначален ефект се наблюдава в рамките на приблизително 5 до 15 минути от приложението, достигайки максимално намаляване на АН в рамките на 30 минути. 11,14-16 Съобщава се, че продължителността на ефекта е най-малко 2 до 6 часа. 11,15 Неблагоприятните ефекти включват хиперкалиемия и ангиоедем. 11.

Клонидин: Централно действащият алфа2-агонист клонидин се използва за хипертонични спешни случаи. Дози, вариращи от натоварваща доза от 0,1 до 0,2 mg, последвани от 0,05 до 0,1 mg на всеки час, докато се достигне желаното АН или достигне максималната доза от 0,8 mg, са докладвани в литературата. 10,11 клонидин има начало на действие от 15 до 30 минути, а отчетената продължителност на ефекта е приблизително 2 до 8 часа. 10,11 Неблагоприятните ефекти включват сухота в устата, седация, ортостатична хипотония и ребаунд хипертония, които могат да възникнат при рязко спиране. 10,11,15

Лабеталол: Алфа1-селективният, бета-неселективен антагонист лабеталол се използва както за хипертонични спешни състояния, така и за спешни случаи. Съобщава се, че перорален режим на дозиране, състоящ се от начална доза от 200 mg, последвана от допълнителни 200 mg на всеки час до максимална доза от 1200 mg, е ефективен при хипертонични спешни състояния. 15 Максималният понижаващ АН ефект се наблюдава след около 2 часа, а продължителността на ефекта продължава приблизително 4 часа. 15

За спешни хипертонични състояния докладваните дозови режими за IV лабеталол включват натоварваща доза от 20 mg, последвана от дози от 20 до 80 mg, повтарящи се на всеки 10 минути, докато се постигне желаното АН, или натоварващата доза може да бъде приложена, последвана от 1 до 2 mg/min непрекъсната инфузия; всички режими имат обща ефективна доза от 300 mg. 15 IV лабеталол има начало на действие от 2 до 5 минути и достига своя връх в рамките на 5 до 15 минути. Продължителността му на действие зависи от дозата, варираща от 2 до 18 часа. Въпреки че лабеталол преминава през плацентата, той често се използва безопасно при бременни жени, които развиват хипертонична криза. 3 Трябва да се избягва при пациенти със сърдечен блок от втора или трета степен и тежка брадикардия. Освен това пациентите с тежко бронхоспастично заболяване или компенсирана сърдечна недостатъчност могат да получат възможни обостряния на болестното състояние; по този начин клиницистите трябва да преценят риска от терапията спрямо потенциалните ползи за тези популации.

Есмолол: Есмолол е изключително краткодействащ кардиоселективен бета1-антагонист, използван при хипертонични спешни състояния. Препоръчителната доза е 0,5 до 1 mg/kg болус, последвана от непрекъсната инфузия от 50 до 300 mcg/kg/min. 15 Началото на действието може да бъде бързо до 2 минути, но е най-бързо, когато се прилага натоварваща доза. Лекарството има отчетена продължителност на действие от 10 до 30 минути. 3,15 Есмолол е полезен агент при състояния, свързани с тахикардия и повишен сърдечен дебит и АН. Не се препоръчва употребата му при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност, такива, които вече са на терапия с бета-блокери, или такива с брадикардия. Есмолол трябва да се използва с повишено внимание при лица с тежко заболяване на дихателните пътища. Тъй като се метаболизира от естерази на червените кръвни клетки, полуживотът на агента може да бъде удължен при пациенти с анемия. 17

Никардипин: Това лекарство е блокер на калциевите канали на дихидропиридин от второ поколение. Началната доза е 5 mg/h, като се увеличава с 2,5 mg/h на всеки 5 минути, докато се постигне желаното намаляване на АН или се достигне максималната доза от 15 mg/h. 15 Има начало на действие от 5 до 15 минути с продължителност от 4 до 6 часа. 17 Той е полезен агент при пациенти със систолна сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест. Последните насоки препоръчват никардипин при пациенти с исхемичен инсулт, когато систоличният АН е> 220 mmHg или диастоличният АН е> 120 mmHg. 17

Нитроглицерин: Това средство обикновено се използва като допълнително средство при пациенти с хипертонична спешна помощ с остър коронарен синдром или остър белодробен оток. Началото на действието е незабавно, а продължителността на действието от 3 до 5 минути. Началната доза е 5 mcg/min чрез непрекъсната инфузия и се увеличава на всеки 5 минути, докато се достигне 20 mcg/min. Ако реакцията е неадекватна, тогава дозата се увеличава с 10 до 20 mcg/min на всеки 5 минути, докато се постигне максимална доза от 200 mcg/min. Поносимостта може да се развие независимо от подходящото титриране на дозата. Намаляването на предварителното натоварване, което се случва с този агент, обикновено е последвано от намаляване на сърдечния дебит; това може да навреди на пациенти, които вече са нарушили коронарния, мозъчния или бъбречния кръвоток. Рефлекторна тахикардия и хипотония могат да се развият при лица с намален обем. Главоболието е най-честият неблагоприятен ефект и толерантността може да се развие в рамките на 24 часа след приложението. Продължителното лечение може да доведе до метхемоглобинемия, където хемоглобинът съдържа железен оксид, като по този начин възпрепятства подходящия транспорт на кислород. 20.

Натриев нитропрусид: Натриевият нитропрусид има мощни съдоразширяващи ефекти върху венозните и артериалните системи. Началната доза за лечение на хипертонична спешност е 0,25 mcg/kg/min, титриране с 0,25 mcg/kg/min на всеки 5 до 10 минути, докато се отбележи желаният ефект. 15 Ефектите са незабавни и лекарството има продължителност на действие от 2 до 5 минути. Този агент трябва да се използва предпазливо или да се избягва при пациенти с церебрална исхемия, коронарна артериална болест и чернодробна и бъбречна дисфункция поради потенциал за повишено вътречерепно налягане, намаляване на притока на кръв поради коронарна кражба и съответно повишен риск от цианидна интоксикация. След като цианидът се освободи от нитропрусидния йон, тиосулфатът го превръща в тиоцианид. Въпреки че този метаболит е 100 пъти по-малко токсичен от цианида, той все пак може да доведе до вреда, ако се натрупа достатъчно. Признаците на тиоцианидна токсичност включват хиперрефлексия, делириум и психоза. Цианидната токсичност може да се прояви при скорости на инфузия> 4 mcg/kg/min в рамките на няколко часа. 20 Поради мощната му активност и възможността за токсичност, употребата на натриев нитропрусид е ограничена до тези с остър белодробен оток и/или тежка левокамерна дисфункция и до пациенти с аортна дисекция.

Фенолдопам: Фенолдопам е селективен агонист на допамин-1 рецептора. 21 В литературата са съобщени дози между 0,1 и 0,5 mcg/kg/min. 15 Има начало на действие от около 5 минути и продължителност на действие между 30 и 60 минути. Фенолдопам демонстрира полза за цялостната бъбречна функция чрез подобряване на креатининовия клирънс, скоростта на потока на урината и екскрецията на натрий при пациенти с хипертония. 22.

Хидралазин: Този антихипертензивен препарат е директен артериален вазодилататор, което води до намаляване на системната резистентност. Началото му на действие е от 5 до 20 минути, но може да настъпи рязък спад в BP и да продължи до 12 часа. Хидралазин може да се дозира по 10 до 20 mg на всеки 6 часа, ако е необходимо. Употребата му може да доведе до рефлекторна тахикардия и повишено вътречерепно налягане; по този начин трябва да се внимава при тези лица с коронарна болест на сърцето или вече съществуващо повишено вътречерепно налягане. Тъй като реакцията му може да бъде непредсказуема, хидралазин обикновено не се използва като средство от първа линия при хипертонична спешност. 20.

Еналаприлат: Понастоящем еналаприлат е единственият ACE-I, който се предлага на пазара в парентерален състав. Той има начало на действие от 15 минути и продължителност на действие от 12 до 24 часа, което може да бъде изгодно за тези, които се нуждаят от продължителен контрол на АН. Това свойство обаче затруднява титруването и при някои индивиди потенциално може да се развие хипотония. Трябва да се обмислят по-ниски начални дози при пациенти, които получават съпътстваща диуретична терапия, имат изчерпване на обема или имат хипонатриемия. Еналаприлат трябва да се избягва при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност или остър миокарден инфаркт и е противопоказан при пациенти, които имат двустранна стеноза на бъбречната артерия или са бременни. 6

Обобщение

Бързото и тежко повишаване на АН се счита за хипертонична криза. Наличието или отсъствието на увреждане на целевите органи е водещият фактор при класифицирането на кризата и в крайна сметка начина, по който се лекува кризата. Хипертоничните спешни състояния могат да бъдат лекувани амбулаторно, чрез постепенно намаляване на АН чрез перорални антихипертензивни средства. От друга страна, хипертоничните спешни състояния изискват по-незабавно лечение с IV антихипертензивни средства в стационарни условия.

Фармацевтите могат да играят неразделна роля в превенцията и управлението на хипертонични кризи. Правилното обучение на пациентите, което включва значението на спазването на лекарства, може да помогне за предотвратяване на развитието на хипертонични спешни случаи. Освен това, фармацевтите могат да подпомогнат избора на лекарствена терапия, която е рентабилна и има относително малко неблагоприятни ефекти, като по този начин намалява възможността за несъответствие, произтичаща от неспособността на пациента да си позволи лекарствена терапия. Прегледът на медикаментозната терапия, както и на съпътстващите медицински състояния от фармацевта може да помогне за избора на оптимален режим за пациента, като същевременно минимизира риска от нежелани събития.