Не всеки с изключително високо кръвно налягане отговаря на критериите.

хипертонични

Когато нов пациент се покаже с отчитане на кръвното налягане от 175/100 mm Hg или по-високо и оплаквания от главоболие, първият импулс на болничния лекар може да бъде да го забързат към интензивно лечение и да започнат интравенозни лекарства. Не всички обаче с изключително високо кръвно налягане отговарят на критериите за „спешна хипертония“, предупреждават експертите.

„Не е необичайно да видите някой, чийто брой е наистина висок, но иначе е добре“, казва Матю В. Де Каро, член на АКТБ, кардиолог и директор на отделението за коронарни грижи в университетската болница Томас Джеферсън във Филаделфия. "Истинската разлика между хипертоничната спешност и спешността е дали има остри проблеми с крайните органи, свързани с повишаването на кръвното налягане."

Снимка от Thinkstock.

Способността да се идентифицират хипертоничните спешни състояния е от решаващо значение поради непосредствената заплаха за крайните органи, каза д-р Дейвид Черни, доктор по медицина, клиницист в отделението по нефрология и асистент по медицина в Университетската здравна мрежа на Университета в Торонто. „Спешността се занимава с проблем, който трябва да бъде решен за часове и дни, в сравнение с извънредна ситуация, която трябва да бъде решена за минути до часове.“

Пациентите с хипертонични спешни случаи трябва да бъдат приети в интензивно отделение за непрекъснато наблюдение на кръвното налягане и парентерално приложение на лекарства, съгласно Седмия доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (JNC7).

Въпреки това, пациентите с диагноза хипертонична спешност, които не са изложени на риск от незабавно увреждане на крайните органи, често могат да бъдат лекувани с перорални лекарства извън болницата с цел постепенно намаляване на налягането в продължение на един до два дни.

Всъщност може да бъде опасно да се лекува хипертонична спешност или тежка симптоматична хипертония по същия начин като истинската хипертонична спешна помощ, тъй като твърде бързото понижаване на кръвното налягане може да предизвика преходна исхемична атака или инсулт, каза Джон С. Фланиган, член на АКТБ, асистент в отдела по спешна медицина в Медицинския факултет на Университета в Мериленд в Балтимор. „Опитваме се да разубедим интернистите и хирурзите да изпращат пациенти в ЕД за високо кръвно налягане, което е безсимптомно.“

Злоупотребата с ресурси е друг въпрос, добави д-р ДеКаро: „Спешните случаи не се нуждаят непременно от приемане в болницата, но при спешни случаи не само ги приемате, но и ги настанявате в интензивното отделение и им правите инвазивни неща, което е скъпо предложение. "

Осъществяване на разговора

В повечето случаи може да се постави диагноза въз основа на доказателства за еволюиращо увреждане на крайните органи, каза д-р Черни. „При спешност кръвното налягане е високо, но те нямат симптоми или признаци, които предполагат увреждане на крайните органи - като болка в гърдите, ангина или мозъчни проблеми. При спешни случаи ще има някои доказателства, че високото им кръвно налягане уврежда остро техните артерии и това трябва незабавно да се обърне, за да се предотврати непоправимо увреждане на този краен орган. "

Диспнея, болка в гърдите и неврологичен дефицит са едни от най-често срещаните симптоми при пациенти с хипертонична спешна помощ, според проучване от януари 1996 г. за хипертония. Същото проучване установи, че най-често срещаният тип увреждане на крайните органи е мозъчният инфаркт, последван от остър белодробен оток, хипертонична енцефалопатия, остра застойна сърдечна недостатъчност и остър миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия.

Хипертоничната спешна помощ понякога се нарича „злокачествена хипертония“, но терминът е загубил полза, тъй като има тенденция да предизвиква объркване, каза д-р Черни. Злокачественият всъщност е подвид на спешното състояние, свързано с увреждане на малките артерии в окото, разкрито от фундускопски преглед. Въпреки това, „злокачествена хипертония“ или „ускорена хипертония“ все още е необходимата терминология на документацията за правилно кодиране на стационарно лечение (вж. Ъгъл за кодиране, стр. 19).

Необходим е задълбочен физически преглед, за да се стигне до точна диагноза, каза д-р Фланиган. В друго проучване, публикувано в Медицинските клиники на Северна Америка през май 2006 г., той и колегите му препоръчват следните стъпки:

  • Подходящи химични измервания и електрокардиограма;
  • Токсикология на урината за кокаинови метаболити;
  • Обикновена рентгенография на гръдния кош за оценка на състоянието на обема и сърдечния размер и скрининг за аортна дисекция; и
  • По-нататъшни изследвания с CT сканиране на гръдния кош с контраст при съмнение за аортна дисекция.

Стратегии за лечение

След като диагнозата хипертонична спешна ситуация изглежда вероятна, лекарите трябва бързо да започнат медикаментозна терапия, насочена към крайния засегнат орган, каза д-р Фланиган. Стандартната процедура за спешни случаи е да се намали налягането с не повече от 25% през първия час; по-ниски до 160/100-110 mm Hg през следващите два до шест часа; и ако пациентът е стабилен, постепенно намалете налягането до нормално ниво през следващите 24-48 часа, според JNC7.

„Налягането трябва да се понижи относително бързо, но не с твърде много и не твърде бързо, защото засегнатите органи могат да загубят способността си да се саморегулират, след като са били изложени на много високо кръвно налягане за продължителен период“, каза д-р Черни.

Намаляването на кръвното налягане е терапевтична цел за всички пациенти с спешни случаи, но индивидуалните цели зависят от засегнатия орган, каза д-р Фланиган. Например, не трябва да надвишавате 20% намаление на налягането в случай на хипертонична енцефалопатия, мозъчно-съдов инцидент или вътречерепен кръвоизлив, отбеляза той в статията на Медицинските клиники. Пациентите от тези категории често изпитват колебания в налягането и са изложени на риск от хипоперфузия на мозъка.

Повечето клиницисти са настроени към необходимостта от постепенно намаляване на кръвното налягане през първите два дни, каза д-р DeCaro, но правят грешката да започнат пациента с твърде много перорални лекарства твърде бързо. Въвеждайте перорални лекарства постепенно, така че тялото на пациента да има възможност да се адаптира, посъветва той. Ако увеличите дозите или добавите лекарства твърде бързо, кръвното налягане на пациента може да спадне, излагайки го на риск от инсулт.

„Стигате до точката, в която увеличавате дозите или добавяте лекарства по-бързо, отколкото лекарствата имат шанса да постигнат стабилно състояние“, каза д-р DeCaro. „Налягането изглежда добре, затова ги изпращате от отделението за интензивно лечение - тогава всички лекарства започват наведнъж и налягането отива твърде ниско.“

Не забравяйте, че дори ако в историята на лекарствата на пациента са изброени шест лекарства, които те са приемали, преди да бъдат приети, вие не знаете дали пациентът се е подчинил, добави той. Стартирането на всичките шест наведнъж може да доведе до техния натиск да падне твърде бързо. Лекарите могат да се обърнат към най-новите насоки на JNC за насоки относно избора на лекарства, дозировката и други съображения. Насоките изброяват шест вазодилататори (натриев нитропрусид, никардипин хидрохлорид, фенолдопам мезилат, нитроглицерин, еналаприлат и хидралазин хидрохлорид) и три адренергични инхибитора (лабеталол хидрохлорид, есмолол хидрохлорид и фентоламин), често използвани за лечение на спешни случаи.

Специални ситуации

Някои случаи на хипертонична спешна помощ изискват промяна на стандартните методи на лечение, например, ако пациентът има инсулт, сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване или аортна дисекция. Обмислете следните точки в тези специални ситуации, казаха експертите:

  • Сърдечна недостатъчност. Повечето пациенти с хипертония при спешни случаи не трябва да приемат диуретици поради дехидратиращия ефект, но нитроглицеринът и диуретиците могат да помогнат на пациентите със сърдечна недостатъчност чрез намаляване на хормоните, причиняващи високото кръвно налягане, каза д-р Черни.
  • Остра сърдечна недостатъчност. Не използвайте лабеталол, защото той има бета-блокираща активност, която може допълнително да изостри сърдечната недостатъчност, добави той.
  • Хронично бъбречно заболяване. Избягвайте да използвате АСЕ инхибитор, който може да влоши бъбречната функция и да причини хиперкалиемия, каза д-р Черни.
  • Аортна дисекация. Това е животозастрашаващ проблем, така че е подходящо да се наруши правилото за 25% и да се намали кръвното налягане по-бързо (до под 120/80 mm Hg или по-малко), каза д-р DeCaro.
  • Исхемичен инсулт. Отнасяйте се към тези пациенти по-малко агресивно, отколкото препоръчват насоките, каза д-р DeCaro. Няма официален консенсус относно това дали изобщо трябва да се понижава кръвното налягане при пациенти с инсулт, тъй като това може да намали мозъчния кръвоток.

Последващи действия

Необходима е и грижа при подготовката и проследяването на изписването от болницата след хипертонична спешна помощ, казаха експерти.

„Пациентът трябва да бъде прехвърлен на перорални лекарства“, каза д-р Черни. „Ако преходът е прекалено бърз или не сте им дали достатъчно висока доза, кръвното им налягане ще се възстанови и те ще рецидивират.“

Също така е важно болничните лекари да работят със специалисти, особено за пациенти със съпътстващи заболявания като бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност, за да титрират правилно лекарствата, каза той.

Освен това е изключително важно да обсъдите плана за лечение с пациента и да поддържате тясна комуникация, каза д-р DeCaro. Той моли пациентите си да си купят маншет за кръвно налягане и да водят дневник на налягането си няколко дни в седмицата, който му изпращат по имейл, за да може да прави корекции, без да идват в офиса.

Ключът е въоръжаването на пациентите с информация и подготовката им да поемат активна роля в текущото управление на състоянието им, добави той. „Пациентите трябва да знаят, когато напуснат болницата и се върнат към нормалните си дейности и диета, че тяхното налягане обикновено ще се увеличи в сравнение с начина, по който са били контролирани в болницата“, каза д-р DeCaro.

Джанет Колуел е писател на свободна практика в Маями.