Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

30-дневна

Роман Марченко, Болница за четене, Медицинска група Tower Health, 420 S. Fifth Ave, West Reading, PA 19611, САЩ.

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Болница Рединг, Медицинска група Tower Health, Уест, Рединг, Пенсилвания, САЩ

Болница Рединг, Медицинска група Tower Health, Уест, Рединг, Пенсилвания, САЩ

Болница Рединг, Медицинска група Tower Health, Уест, Рединг, Пенсилвания, САЩ

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Роман Марченко, Болница за четене, Медицинска група Tower Health, 420 S. Fifth Ave, West Reading, PA 19611, САЩ.

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Reading Hospital, Tower Health Medical Group, West, Reading, PA, USA

Резюме

Въпреки неотдавнашния напредък в насочената терапия, честотата на рехоспитализация при остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност (ADHF) остава висока. Наскоро публикувани проучвания демонстрираха нововъзникващата роля на хипохлоремията като предиктор за лоши резултати при пациенти с ADHF. Това проучване има за цел да определи корелацията между ниския серумен хлорид и 30-дневната болнична реадмисия при пациенти с ADHF.

Методи и резултати

Прегледахме ретроспективно електронни медицински досиета на 1504 пациенти, които бяха приети в един център за третична помощ в САЩ с 700 легла с диагноза ADHF между юни 2013 г. и декември 2014 г. От прегледаните 1504 записа 1241 бяха избрани за допълнителен анализ. Хипохлоремия (или при постъпване, или при изписване) е установена при 289 пациенти (23,3%) и е свързана със значително по-висок процент на реадмисия в болницата за 30 дни или смърт (42,2% срещу 33,7%, P = 0,008). Тази връзка продължава при многовариантния анализ при контролиране на серумния натрий, загубата на тегло, дозата на диуретик, допълнителната употреба на тиазиди, серумния азот в уреята в кръвта и нивата на BNP (ИЛИ: 1,35, 95% CI: 1,02–1,77, P = 0,033); предсказуемата стойност на цялостния модел обаче е ниска (Naglkerke R 2 = 0,040). Установено е също, че хипохлоремията е свързана с повишена 12-месечна смъртност в нашата кохорта (31,4% срещу 20,2%, P = 0,015), което корелира с резултатите от предварително публикувани проучвания.

Заключения

Ниският серумен хлорид, измерен при пациенти, приети за ADHF, е независимо, но слабо свързан с повишена 30-дневна скорост на реадмисия и демонстрира ниска прогнозна стойност като потенциален биомаркер в тази кохорта.

Заден план

Въпреки напредъка в насочената терапия, честотата на рехоспитализация при остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност (ADHF) остава висока. 1,2 разходите за реадмисия се оценяват на 12 милиарда долара годишно за американската здравна система. 3 Ранното идентифициране на пациенти с най-висок риск от реадмисия на сърдечна недостатъчност (СН) може да позволи добавяне на по-интензивни ресурси за потенциално намаляване на процентите на реадмисия. 4 Наскоро публикувани проучвания демонстрират нововъзникващата роля на ниския серумен хлорид като независим предиктор за диуретична резистентност и лоши резултати при пациенти с ADHF. 5-7 Въпреки това прогностичната стойност на хипохлоремията, особено за болнични реадмисии, остава неясна.

Целта ни беше да проучим корелацията между ниския серумен хлорид и 30-дневната болнична реадмисия при пациенти с ADHF.

Методи

Уча дизайн

Ние ретроспективно прегледахме последователни електронни медицински досиета на 1504 пациенти, които бяха приети в един център за третична помощ в САЩ с 700 легла с първична диагноза ADHF, изискваща интравенозни диуретици между юни 2013 г. и декември 2014 г. Пациенти на възраст над 18 години с поне 30 дни налични медицински записани са записи след приемане. Пациентите са изключени, ако са имали продължаваща механична подкрепа на лявата камера, анамнеза за сърдечна трансплантация, тежки съпътстващи заболявания, включително остро тежко чернодробно увреждане, тежко белодробно заболяване, тежко стенозиращо клапно сърдечно заболяване, остър миокардит, констриктивен перикардит, сърдечна тампонада, остър коронарен синдром, аортна дисекция, индуцирана от контраста нефропатия или друго остро увреждане на бъбреците с бъбречна или следбъбречна етиология, сепсис, некардиогенен белодробен оток, остро кървене, изискващо кръвопреливане.

Хипохлоремията се определя като ниво на електролит, по-голямо от две стандартни отклонения под средното в нормалното разпределение (8

Изследването е одобрено от Институционалния съвет за преглед на Tower Health (протокол номер IRB 013E-17). Поради ретроспективния характер на изследването, не се изисква информирано съгласие от субектите.

Събиране на клинични данни

Събраните данни включват демографска информация, продължителност на престоя, данни за 30-дневна болнична реадмисия, 12-месечна преживяемост, клас на Нюйоркската асоциация за сърдечни заболявания, тегло при приемане и изписване, информация за медицински режим, включително дози диуретици, фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF), и серумни стойности на натрий, хлорид, бикарбонат, креатинин, азот в урея в кръвта (BUN), GFR и BNP при приемане и изписване.

Статистически анализ

Непрекъснатите променливи бяха представени като средна стойност ± SD, а категориалните променливи бяха представени като честоти и проценти. Проведен е едновариатен анализ, като се използва дихотомизираната променлива на серумния хлорид (

Резултати

От прегледаните 1504 електронни медицински досиета 1241 бяха избрани за по-нататъшен анализ. Подробни характеристики на пациента са посочени в Таблица 1. Средната възраст в кохортата на проучването е 76,5 ± 13,0 години и 52,3% (649) са мъже. Средният LVEF е 48,0 ± 17,5%. Исхемичната кардиомиопатия представлява 64,9% от причинителите на СН, а 50,6% са диабетици. От 994 пациенти с налични записи на 1 година, 12-месечната смъртност е 21,1% [247 (19,9%) са загубени за проследяване на 1 година]. Средният прием на хлорид е 102,4 ± 5,1 mEq/L, като 120 пациенти (9,7%) имат хипохлоремия при постъпване, 239 (19,3%) при изписване, 70 (5,6%) при прием и изписване и 289 (23,3%) или на приемане или изписване. Тази последна група беше включена в по-нататъшен едновариатен анализ и сравнена с групата пациенти без хипохлоремия. Групата с ниско съдържание на хлорид е имала по-малко афро-американски пациенти в сравнение с групата с нехипохлоремия (3,8% срещу 6,2%, P Таблица 1. Клинични характеристики на базата на хлоридната стойност при приемане или изписване.

  • BNP, мозъчен натриуретичен пептид; BUN, азот в урея в кръвта; CABG, присаждане на коронарен артериален байпас; DBP, диастолично кръвно налягане; eGFR, изчислена скорост на гломерулна филтрация; HR, сърдечен ритъм; ICD, имплантируем кардиовертер-дефибрилатор; LVEF, фракция на изтласкване на лявата камера; NYHA, Нюйоркска сърдечна асоциация; PCI, перкутанна коронарна интервенция; SBP, систолично кръвно налягане.
  • а Въз основа на 994 записа, налични на 1 година; 247 субекта бяха загубени за проследяване.

Пациентите с хипохлоремия са имали по-значителна загуба на тегло по време на хоспитализация (3,9 ± 9,6 срещу 3,4 ± 4,5 kg, P 5 Въз основа на многовариантния анализ, хипохлоремията е свързана с 30-дневна честота на реадмисия в болница (ИЛИ: 1,35, 95% CI: 1,02–1,77, P = 0,033). Тази връзка не зависи от серумните нива на натрий. Натриевият серум не показва значителна връзка с реадмисията в регресионния модел. Въпреки наличието на тази връзка, стойностите на хлоридите показват много ниска прогнозна стойност (Naglkerke R 2 = 0,040).

Дискусия

В това проучване установихме, че ниският серумен хлорид е независимо свързан с увеличената 30-дневна скорост на реадмисия в болница, дори след многовариативна корекция за други променливи като раса, систолично кръвно налягане, LVEF, серумен натрий, BNP, бикарбонат, BUN, промяна на теглото по време на хоспитализация, максимална доза от 24 часа IV диуретик и пет процента от употребата на тиазиден диуретик в стационара. Установено е обаче, че серумният хлорид сам по себе си, макар и статистически свързан с реадмисия, има ниска прогностична стойност, прогнозирайки само 4% от резултатите от реадмисията, което може да ограничи клиничната му полезност, ако се използва изолирано. Нашите ниско хлоридни групи се различават от приемането до изписването, като само 5,6% са идентифицирани като хипохлоремични по време на приема, подобно на проучване от Ter Maaten et al., 5 предполагащо, че тази находка може да е по-скоро ефект от лечението, отколкото стабилна, идентифицируема черта. И накрая, хипохлоремията е свързана с повишена 12-месечна смъртност, което корелира с резултатите от преди публикувани проучвания, подчертаващи ролята на хипохлоремията при неблагоприятни резултати при пациенти с ADHF. 5, 7

Въпреки неотдавнашната еволюция в разбирането за ролята на хлоридната хомеостаза при СН, механизмите на асоцииране между хлорида и неблагоприятните резултати от СН остават неясни. Все още не е сигурно дали хлоридът играе независима роля в патофизиологията на СН или нарушената му хомеостаза е просто последващ ефект от неврохормонална активационна каскада, влошена бъбречна функция, свързани киселинно-алкални нарушения или фармакологични интервенции, включително по-агресивна диуретична употреба. 7, 9

Има все повече доказателства, които предполагат важна роля на хлорида при пациенти с хронична СН, подгрупи на СН със запазена и намалена фракция на изтласкване, остър миокарден инфаркт и системна и белодробна хипертония. 10-12

В същото време прогностичната роля на хлорида като биомаркер при СН е под въпрос. 13 Междувременно в момента текат опити за определяне дали интервенциите в нивата на серумния хлорид ще имат положителен ефект върху лечението с СН (NCT03446651).

Ограничения на проучването

Това беше ретроспективен анализ на данни от един център и констатациите в нашата популация пациенти може да са уникални за този център, неговите модели на грижи или популация. Нашата изгубена до последваща група (19,9% на 1 година) би могла да пропусне преференциално броя на смъртните случаи във всяка ръка, в крайна сметка да повлияе на способността на хлорида да прогнозира 1-годишна смъртност.

Заключения

Ниският серумен хлорид, измерен при пациенти, приети за ADHF, е независимо свързан с повишена 30-дневна скорост на реадмисия. В същото време, въз основа на многовариантния анализ, тази връзка изглежда слаба с хлорид, демонстриращ ниска прогнозна стойност като потенциален биомаркер. Необходимо е специално клинично изпитване, отговарящо на нови изисквания за качество на изследването за биомаркер, за да се изясни потенциалната прогностична роля на този електролит при СН, но трябва да се обмисли включването на хлорид в бъдещи модели за предсказуемо оценяване на многомаркери.

Конфликт на интереси

Докторите Роман Марченко, Адам Сигал, Томас Е. Васер, Джесика Рейер, Джаред Грийн, Кристофър Мерколиано, Мохамед Сохаил Хан и Антъни А. Донато нямат конфликт на интереси или финансови връзки за разкриване.

Съответствие с етичните стандарти

Изследването е проведено в съответствие с международните, националните и институционалните етични стандарти и е одобрено от местния институционален комитет за преглед. Информираното съгласие от включените субекти беше отказано въз основа на следните критерии: (i) проучването не може на практика да бъде проведено без отказ от информирано съгласие (някои субекти не са живи или са се изнесли от района по време на провеждането на изследването, не възможно да се свържете с всички субекти, тъй като валидността на изследването зависи от включването на всички субекти); (ii) отказът или промяната на информираното съгласие не е повлиял неблагоприятно правата и благосъстоянието на субекта (без пряк контакт с пациента или намеса).

Всички процедури, извършени в проучвания с участието на човешки участници, са в съответствие с етичните стандарти на институционалния комитет за изследвания (Board Health Institutional Review Board; номер на протокола IRB 013E-17) и с Хелзинкската декларация от 1964 г. и нейните по-късни изменения или сравними етични стандарти