Д-р Мелчор Алпизар-Салазар

хипокалорично

Centro Especializado en Diabetes, Obesidad, Prevención y

Enfermedades Cardiovasculares, S.C., Calle 3 # 7, Reforma Social

Мексико Сити 11650 (Мексико)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Следоперативните пациенти с повторно свързване на червата в Морелия, Мексико, обикновено са в продължение на 3-5 дни на орално гладуване, което увеличава катаболизма на протеина при пациента, като по този начин удължава престоя си в болница и увеличава риска от развитие на метаболитни съпътстващи заболявания. Хипокалоричното периферно парентерално хранене (HPPN) намалява протеолизата и подобрява възпалителните маркери при тези пациенти. Целта на този доклад е да се определи дали периферното парентерално хранене (PPN) подобрява или не възпалението, намалявайки постоперативния риск. Обсъдени са 62-годишна пациентка и нейната диагноза рак и операция за повторно свързване на червата. PPN не се използва често при този тип пациенти поради кратката продължителност на гладуването, въпреки че употребата му е често срещана преди операцията. Въпреки това, следоперативната употреба също може да бъде от полза и като се има предвид деликатното следоперативно състояние на тези пациенти, струва си (поне в тези случаи) да им се предоставят всички сили и инструменти за по-добро възстановяване. PPN в случая, обсъден тук, подобрява нивата на възпалителен маркер на пациента за по-кратък период.

Въведение

Пациентите, които са претърпели операция за повторно свързване на червата след онкологична диагноза в Морелия, Мексико, обикновено имат индикации за орално гладуване за продължителност 3–5 дни, в зависимост от тяхното състояние и наличието на хирургични усложнения. Това обаче ограничава необходимия им прием на хранителни вещества и в следствие на това насърчава ендогенния катаболизъм, като по този начин удължава престоя им в болница. Пациентите със стомашно-чревни тумори са особено изложени на риск от усложнения от недохранване в сравнение с тяхната диагноза, хоспитализация и лечение (основната хирургия предизвиква състояние на хиперметаболизъм при високи енергийни нужди); фактори, които компрометират способността на пациента да реагира на периоди на гладуване и прогноза като цяло [1, 2].

Периферното парентерално хранене (PPN) е мощен инструмент, който може да извърви дълъг път към икономия на протеинова енергия, като по този начин се избягва глюконеогенезата, мускулното изчерпване, метаболитният стрес, който допълнително намалява анаболните хормони и увеличава катаболните, системното възпаление и сепсис [3].

Като се има предвид, че белезите са процес, ръководен от протеини (чрез хемостаза, възпаление и образуване на тъкани), азотният баланс при тези пациенти е основен. Дефицитът на протеин може да бъде свързан с лоши белези и затваряне на рани [4]. По този начин възпалителното състояние, протеиновият катаболизъм и белезите са свързани и зависят един от друг.

Гладуването по време на метаболитен стрес се различава от периода на физиологично гладуване. Хирургията сама по себе си вече е индуктор на стрес в организма, който от своя страна насърчава метаболитния стрес. Очаква се това да бъде постигнато чрез силен метаболитен отговор, който се подхранва от подходящо хранително органично състояние, за да може възпалението да спре да се разпространява и да заздравява незабавно [5].

За да се определи дали пациентът е изложен на хранителен риск, тепърва предстои да се установи клинична картина, поради което клиницистите трябва да могат да интерпретират антропометрични, биохимични, клинични и диетични данни, за да оценят хранителното състояние на пациента. Резултатът за контрол на националния статус (CONUT) е най-приетият в момента метод за това определяне и неговите гранични точки са представени в таблица 1 [6].

маса 1.

Инструмент за скрининг за CONUT

Целта на този доклад е да се определи дали възпалителното състояние, получено от операция, показва подобрение след приложение на хипокалорична PN (HPPN) (като по този начин намалява постоперативните рискове), освен това в хранителния статус на пациента.

Представяне на казус

62-годишна пациентка е приета в болница в Морелия, Мичоакан, с диагноза рак на яйчниците и стомашно-чревен стромален тумор, без предишно онкологично лечение, за хирургичен план за резекция на стомашно-чревния стромален тумор, салпингоооферектомия и ентеро-ентерална анастомоза. Туморът е резециран от низходящото дебело черво със сигмоидното дебело черво като анатомична граница и онкологичната диагноза е потвърдена в предишна биопсия, която е довела до обсъдената тук операция.

При пристигането по време на операцията беше поставен дренаж на Penrose за количествено определяне на постхирургичната течност, за да се вземе предвид заедно с толерантността към орална диета за изписване. Освен това беше поискана консултация за клинично хранене, за да се оцени хранителното състояние и приложението на HPPN следоперативно. Започна процес на хранителни грижи:

Антропометрично: пациентът е имал ИТМ от 23,7 (45,8 kg, 1,39 m), с редовно тегло от 46 kg (идеално тегло от 42,5 kg, като се има предвид предложената формула: 22 × височина 2 [m]) [7].

Биохимичен: при приемането CONUT на пациента е оценен на 9, без да се взема предвид общия брой на лимфоцитите (2,4 g/dL албумин, 88,3 mg/dL холестерол), което показва тежко недохранване. Освен това С-реактивният протеин от 18 mg/dL демонстрира системно възпаление. На следоперативния ден 1 нивата на албумин и холестерол спаднаха съответно до 2 g/dL и 39 mg/dL, с повишаване на CRP до 108 mg/dL. За разлика от тях, същите тези параметри при изписване показват следното: албумин от 3,2 g/dL, холестерол от 125 mg/dL и CRP от 48 mg/dL, което предполага важно подобрение на хранителното състояние (от тежко до леко до -умерено недохранване), очевидно, въпреки че в този случай можем да предположим, че подобрението е било във възпалителното състояние на пациента. Биохимичната еволюция на пациента по време на престоя в болница може да се види на Фигура 1.

Фиг. 1.

Биохимична еволюция по време на болничен престой. Ден 0 е при прием, ден 1 е след операция, а ден 6 е при изписване. И нивата на албумин и холестерол са били под нормата при постъпване, намаляват следоперативно и се нормализират към изписването. Нивата на CRP (маркер на възпалението) остават повишени през цялото време. Те обаче се увеличиха след интервенцията и показаха голямо подобрение близо до изписването.

Клинични: документирани са жизнени показатели по време на болничен престой, където артериалното налягане варира от 102/68 до 87/61 mm Hg минимум, средна температура 36,3 ° C (само с един скок до 37,6 ° C на 3-ия ден) и понижава перисталтиката до нормализиране на ден 4. Количественото определяне на дренажа намалява постепенно, започвайки от следоперативния ден 1 с 116–7 ml на ден 6 (изписване).

Диетично: HPPN се прилага с 50 g аминокиселини, 150 g декстроза, 1 мултивитаминна бутилка, ½ ампула от олиго елемент и 1 g аскорбинова киселина. Това доведе до хипокалоричен разтвор от 800 kcal (17.46 kcal/kg) и положителен азотен баланс от +1.01 g/N (като се вземе предвид протеиновият катаболизъм от 43.69 g, получен от урина азотен урея от 6.99 g). HPPN се прилага от първия следоперативен ден, 1,5 L, който съдържа гореспоменатите хранителни вещества и осмоларитет под 600 mOsm/L, на всеки 24 часа в продължение на 3 дни. Възстановяването на пероралната диета се извършва на 4-ия ден след операцията без затруднения, като се извършва адекватно храносмилане, усвояване и екскреция без симптоми.

Дискусия и заключение

Използването на PPN при постоперативно възстановяване на онкологични пациенти е рядко, тъй като в повечето случаи краткосрочното гладуване е безопасна възможност. Въпреки това, пациентът в случая, представен тук, показва по-добър процес на белези с по-малко възпалителен дистрес поради този подход. Данните от пациент с подобна анамнеза, който не е лекуван с PPN, показват намаляване на нивата на албумин от 3,6 при прием до 2,4 g/dL при изписване и понижение на холестерола от 98,3 до 58,2 mg/dL. Споменатите параметри биха могли да намалят рязко поради агресивния компонент на операцията, а не поради липса на хранителни вещества. Общите насоки описват PN като необходим при пациенти, които се хранят добре след 7 дни, при пациенти с риск от недохранване след 3-5 дни и при пациенти с пълна невъзможност за незабавно поглъщане на перорална или ентерална храна [8]. Въпреки това, в този случай (както и при други), 3 дни бяха достатъчни, за да повлияят на възстановяването, както и други са документирали. Pinzón et al. [9] определи, че PN трябва да започне веднага щом нуждите от хранителни вещества не са изпълнени> 60%. Последните проучвания също разкриха доказателства за ефикасността на този терапевтичен хранителен план като профилактична мярка за недохранване и превенция на сепсиса [8].

Хранителната поддръжка е по-ефективен вариант, когато се прилага предоперативно, като по този начин помага за избягване на усложнения по време на следоперативно чрез укрепване на хранителния статус на пациента. Въпреки това, в спешни случаи, когато е необходима операция, постоперативният подход на PN е разумен, ако искаме да намалим риска от недохранване и усложненията, които носи след себе си.

В този случай се използва HPPN поради недостатъчни ресурси; PPN обаче изглежда е по-добрият избор. PN като незабавна интервенция при постоперативни пациенти с повторно свързване на червата не е настоящият стандарт на грижа; въпреки това, биохимичните, както и клиничните резултати при пациента, докладвани тук, показват явна полза за намаляване на възпалението и чрез прокси, риск от недохранване или изтичане на анастомоза.

Декларация за етика

Пациентът, описан в настоящия доклад, дава писмено съгласие да използва съответната информация за публикуване. Болницата, в която се разглежда случаят, също даде писмено разрешение за събиране на информацията, необходима за ръкописа.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.

Източници на финансиране

Това изследване не е получило конкретна субсидия от финансиращи агенции в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Принос на автора

Jesús Manuel De Aldecoa-Castillo извърши събирането на данните за пациента и помогна за изготвянето на ръкописа. Тамара Даниела Фридман играе важна роля в подготовката на ръкописа. Даниела Рубио-Мендоса и Карлос Алварадо-Варгас ръководиха случая и събирането на данни за пациентите и подготвиха схемата за публикацията. Мелхор Алпизар-Салазар редактира ръкописа и дава одобрение на окончателната версия.