Сандра Е. Куртин, RN, MS

Хипотиреоидизмът е често срещано и потенциално сериозно ендокринно разстройство сред общата популация.

щитовидната жлеза

Хипотиреоидизмът е често срещано и потенциално сериозно ендокринно разстройство сред общата популация. По-често се среща при жени, възрастни хора и бели хора. В САЩ честотата при жените на възраст над 60 години е до 20%, а при мъжете на възраст над 74 години е до 15%. [1]

Честите причини за хипотиреоидизъм включват неадекватни нива на прием на йод с храната, бременност, лъчетерапия на щитовидната жлеза, вирусни инфекции, хирургия, инфилтративни нарушения, включително лимфом, карцином и претоварване с желязо, автоимунни заболявания, диабет тип I, приложение на амиодарон или литий и редки вродени фактори. [2]

Физиологичните ефекти на хипотиреоидизма са широко разпространени и включват сърдечно-съдови, бъбречни, стомашно-чревни, неврологични и ендокринни аномалии. Клиничните прояви варират от асимптоматични индивиди до тежки симптоми, включително застойна сърдечна недостатъчност, надбъбречна недостатъчност, психоза и кома (Таблица 1). [1]

Дисфункцията на щитовидната жлеза в резултат на лечението на рак е често пренебрегван клиничен проблем. Докато честотата на използване на стандартни химиотерапевтични средства е необичайна, дисфункция на щитовидната жлеза от облъчване на шията, имунна терапия (интерлевкин-2 [алдеслевкин; Пролевкин], интерферон), имуномодулиращи агенти (талидомид [Thalomid], леналидомид [Revlimid]), радиоимуноконюгати (131I -тозитумомаб [Bexxar]) и инхибитори на малки молекули (сунитиниб [Sutent], сорафениб [Nexavar]) могат да доведат до хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм (Таблица 2).

Признаците и симптомите на хипотиреоидизъм могат да се отдадат на лечението с тези средства и може да се получат ненужни модификации на дозата или прекратяване на потенциално полезна терапия. Прегледът на хипотиреоидизма, включително представяне на признаци и симптоми, показания за лечение и последици за пациента с рак, ще помогне за ефективното управление на това много лечимо разстройство.

НОРМАЛНА ФУНКЦИЯ НА ЩИРОИ

Функцията на щитовидната жлеза е да приема йод, който се съдържа в много храни, и да го преобразува в освобождаващи тиреотропин хормони тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Еутиреоидното състояние (нормална функция на щитовидната жлеза) се поддържа чрез обратна връзка между предната част на хипофизната жлеза, която произвежда тироид-стимулиращ хормон (тиротропин; TSH) в отговор на тиротропин-освобождаващи хормони, произведени от щитовидната жлеза. [2] Всички клетки в тялото зависят от хормоните на щитовидната жлеза за регулиране на техния метаболизъм.

Нормалната щитовидна жлеза произвежда около 80% T4 и около 20% T3. [3] По-голямата част от Т4 се свързва с протеини, с около 0,3% свободно в циркулацията (свободен Т4). Свободният Т4 е метаболитно активен. Т3 е четири пъти по-мощен от Т4, но се секретира в много малки количества от щитовидната жлеза. Повишените нива на Т4 и Т3 инхибират по-нататъшното освобождаване на TSH от хипофизата, завършвайки цикъла на обратна връзка. [2]

Диагнозата хипотиреоидизъм се потвърждава чрез измерване на серумния TSH и свободния тироксин (Т4). Нормалните серумни нива на тиротропин варират от 0,4–4,5 mU/L. Прилагането на глюкокортикоиди, допамин и добутамин може да попречи на точното тестване. [1] Първичният хипотиреоидизъм се характеризира с ниско ниво на свободен Т4 и повишен TSH. Централният хипотиреоидизъм е свързан с ниски нива на свободен Т4 и неподходящо нормални или ниски нива на TSH. Първичният хипотиреоидизъм може да бъде явен (клиничен) или лек (субклиничен). Замяната с левотироксин е показана при пациенти със симптоматичен хипотиреоидизъм със серумен TSH> 10 µIU/ml или при пациенти с гуша и положителни антитиреоидни пероксидазни антитела. Лечението обикновено е високо ефективно. Субклиничният хипотиреоидизъм, характеризиращ се с повишен TSH и нормално ниво на Т4, е често срещан, но може
не изискват незабавна терапия при асимптоматични индивиди. [1–3]

ХИПОТИРОИДИЗЪМ, ПРИЧИНЕН ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА РАКА Радиация
Облъчването на щитовидната жлеза може да доведе до хипотиреоидизъм, болест на Грейвс, безшумен тиреоидит, доброкачествени възли и рак на щитовидната жлеза. Счита се, че радиационно-индуцираната дисфункция на щитовидната жлеза е причинена от увреждане на малките съдове на щитовидната жлеза и на жлезистата капсула. [4] Доказано е, че общата доза облъчване корелира с честотата на хипотиреоидизъм. При пациенти с болест на Ходжкин рискът от хипотиреоидизъм на 20 години от момента на поставяне на диагнозата при лекуваните с 45 Gy или повече е 50%. [5] Пациентите, получаващи мантийно облъчване или облъчване на цервикалната област, се нуждаят от внимателно наблюдение за аномалии на щитовидната жлеза. Едновременното приложение на химиотерапия може значително да увеличи риска.

Известно е, че приложението на агента 131I-тоситумомаб, радиоимуноконюгат, използван за лечение на неходжкинов лимфом, има пряк ефект върху щитовидните тъкани. [6,7] Прилагането на тиреоид-защитни средства поне 24 часа преди приложението на радиоактивният йод 131I е необходим за предотвратяване на аблация на щитовидната жлеза.

Наличните защитни средства за щитовидната жлеза са наситен разтвор на калиев йодид (SSKI), даван в доза от четири капки перорално три пъти дневно; Lugol разтвор по 20 капки перорално три пъти дневно; или таблетки калиев йодид в доза от 130 mg перорално дневно. Защитните на щитовидната жлеза препарати трябва да се започнат най-малко 24 часа преди приложението на дозиметричната доза 131I-тозитумомаб и да продължат до 2 седмици след прилагане на терапевтичната доза. [6]

Химиотерапия
Клиничният хипотиреоидизъм рядко се свързва със стандартни дози химиотерапия. Въпреки това, с високите дози, използвани за режими на кондициониране, прилагани преди трансплантация на костен мозък, честотата може да достигне 50%. [8] Преходни промени в нивата на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта са отбелязани при употребата на 5-флуороурацил и с L-аспарагиназа (Elspar). Те обикновено не изискват лечение. [9] При жени в постменопауза терапията с тамоксифен е свързана с промени в концентрацията на хормони на щитовидната жлеза, въпреки че пациентите могат да останат клинично еутиреоидни. [10] Автоимунният тиреоидит е най-често при жени в напреднала възраст, излагайки възрастни жени на тамоксифен на особен риск. [1]

Биологични агенти/целеви терапии
Смята се, че хипотиреоидизмът, свързан с приложението на интерлевкин-2, се причинява от автореактивни В-клетъчни клонове и медиирано от цитокини разрушаване на щитовидната жлеза, което води до развитие на антитиреоидни антитела и вторичен тиреоидит. [9] Талидомид и леналидомид, и двата имуномодулиращи агента, са свързани с хипотиреоидизъм, когато се използват при лечението на различни хематологични злокачествени заболявания или солидни тумори, което предполага ефекти от класа. [9] Въпреки че механизмът не е напълно разбран, смята се, че е резултат от имунно-медииран тиреоидит. Хипотиреоидизмът е често усложнение на лечението със сунитиниб, използвано или за бъбречно-клетъчен карцином, или за стомашно-чревни стромални тумори (GIST), като честотата на заболеваемост варира от 17% -81%. [9,11,12]

Инхибирането на съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), увеличаване на имунната функция на Т-клетките, индуцирана от лекарства атрофия на щитовидната жлеза и инхибиране на поемането на йод в щитовидната жлеза се предлагат като възможни фактори, допринасящи за хипотиреоидизъм, свързан с биологични и целеви агенти. [1, 7,9,11,12] Бексаротен (Targretin), производно на ретиноид, използвано за лечение на Т-клетъчни злокачествени заболявания, може да причини промени в оста на щитовидната жлеза и обратимо намаляване на нивата на хормоните на щитовидната жлеза. Много от тези пациенти ще се нуждаят от терапия с левотироксин. [13]

Лечение
Лечението на хипотиреоидизъм се основава на заместване на тироксин. Показанията за лечение, препоръчани от Американската асоциация на клиничните ендокринолози, са били обсъждани по-рано. [3] Общите критерии за токсичност на Националния институт по рака (NCI-CTC) за хипотиреоидизъм от степен 3-4 са неясни и не показват специфични лабораторни параметри. Хипотиреоидизмът от степен 3 се определя като симптоматичен, който не пречи на ежедневните дейности (ADL), но изисква подмяна на щитовидната жлеза. Хипотиреоидизмът от степен 4 се определя като симптоматичен, пречи на ADL и/или изисква хоспитализация.

Като се има предвид вариабилността на наличните подходи за лечение, тези параметри изискват симптомите да бъдат приписани на дисфункцията на щитовидната жлеза, за разлика от активното лечение или други причини. Следователно препоръките са да се получат изходни нива на TSH за всички пациенти в напреднала възраст или които ще се лекуват със средства/модалности, за които е известно, че са свързани с дисфункция на щитовидната жлеза.

Ако TSH е необичаен, тогава ще бъде необходима оценка на нивата на свободни T4 и T3, за да се определи дисфункцията на щитовидната жлеза. Нормалните граници за T4 са 10–27 pmol/L, а за T3 са 3–9 pmol/L. Нивата трябва да се наблюдават по време на курса на лечение, като се препоръчват интервали от 4–6 седмици за средства с голяма вероятност да причинят ефекти върху функцията на щитовидната жлеза (сунитиниб, бексаротен). Препоръчва се по-рядко наблюдение (на всеки 6 месеца) за агенти или модалности, за които се очаква да имат латентни ефекти (радиация, трансплантация на костен мозък, 131I-тоситумомаб). В по-тежки случаи или в случай на съмнение за автоимунен тиреоидит, оценката на нивата на щитовидната пероксидаза (TPO) може да бъде от полза.

Пациентите, които се нуждаят от активно лечение на хипотиреоидизъм, обикновено започват лечение с левотироксин при 1,6 µg/kg/ден, въпреки че дозите могат да варират в зависимост от възрастта, теглото, сърдечния статус и тежестта на симптомите. [3] При възрастни хора или при пациенти с основно заболяване на коронарните артерии началната доза е 12,5–25 µg на ден поради положителните инотропни и хронотропни ефекти на хормона на щитовидната жлеза. [1]

Преоценката на функцията на щитовидната жлеза трябва да се извърши 6 седмици след започване на лечението на хипотиреоидизъм и 6 седмици след всяка промяна в дозата. Интервалите за наблюдение могат да бъдат намалени, когато се постигне еутиреоидно състояние. Лечението със заместител на хормона на щитовидната жлеза трябва да продължи с повишена честота на проследяване и постепенно титриране за период от 60 дни при пациенти, които преустановяват приема на активни агенти. Пациентите, лекувани със средства/модалности, свързани с латентен хипотиреоидизъм, ще се нуждаят от постоянен мониторинг и може да се наложи продължително лечение за справяне с хипотиреоидизма си.

Обобщение
Хипотиреоидизмът е често недостатъчно докладвано усложнение на лечението на рак. С нарастващия брой биологични и целенасочени терапии, хипотиреоидизмът може да се превърне в по-разпространен клиничен проблем. Признаците и симптомите на хипотиреоидизъм могат лесно да бъдат отнесени към рака или лечението на рака, което води до ненужни модификации на дозата или прекратяване на ефективни терапии. Освен това тези симптоми имат отрицателен ефект върху качеството на живот. Измерването на нивата на TSH при рискови пациенти преди започване на лечението и на редовни интервали по време на лечението ще позволи ранна намеса и ефективно лечение на хипотиреоидизъм.