G&H Какви специфични състояния са обхванати от термина „нарушения на моториката на хранопровода?“

подвижността

BO Сред състоянията, обхванати от нарушения на моториката на хранопровода, има раздвоение между ахалазия и другите нарушения на моториката, които включват дифузен спазъм на хранопровода, хранопровода на ореховите ядки и хипертоничен долен езофагеален сфинктер. Ахалазията е по-разпространена и ясна, поне от гледна точка на операцията. Другите състояния на хранопровода са по-езотерични и следователно по-малко данни са свързани с тях, както и повече мнения и противоречия.

G&H Какви са типичните симптоми на езофагеална моторика?

BO Двата основни симптома са дисфагия и болка в гърдите. Няколко разстройства на подвижността на хранопровода (напр. Хранопровода на ореховете) имат манометрични находки, които често са свързани с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), причинявайки тези нарушения потенциално да се припокриват с ГЕРБ. Независимо от това, основните симптоми остават дисфагия и болка в гърдите.

G&H Как се поставя диагноза за нарушения на подвижността на хранопровода?

G&H Какви са основните хирургически възможности за нарушения на подвижността на хранопровода? Как се изпълняват?

BO Основната процедура е миотомия на Heller. В миналото миотомията на Heller се извършва главно чрез лява торакотомия. В момента към миотомията обикновено се подхожда лапароскопски, тъй като този метод е по-малко инвазивен и в някои отношения по-ефективен. Миотомията се извършва, като се правят пет малки разреза на корема и след това се разделят мускулните влакна, покриващи лигавицата на хранопровода и проксималния стомах или кардията, оставяйки субмукозата и лигавицата непокътнати. Точната дължина и размери на разделението могат да бъдат противоречиви и често се обсъждат. Въз основа на изследванията, които сме провели във Вашингтонския университет, обикновено разделяме мускула на проксималните 3 см на стомаха и дисталните 6 см на хранопровода в една права линия, обикновено на предната повърхност на хранопровода и стомаха. Три сантиметра е измерението, което нашето изследване показа, че осигурява максимално подобрение при дисфагия, особено при ахалазия. Ние вярваме, че това вероятно е вярно за други разстройства на моториката, които причиняват дисфагия, и следователно рутинно правим подобен разрез за тези пациенти. Не всички хирурзи обаче следват едни и същи измерения за тази процедура.

Другата основна процедура е разширената миотомия на Heller. Има два често срещани метода за извършване на удължена миотомия на Heller. По-традиционният път започва с лява торакотомия, за да се достигне нивото на гастроезофагеалната връзка и след това се изкачва до нивото на аортната дъга, където се извършва дълга миотомия на хранопровода, а не дълга стомашна миотомия. Подходът, за който аз и моите колеги се абонираме, особено при пациенти, които проявяват дисфагия, е да използваме подхода, който е най-малко инвазивен и който смятаме, че е най-вероятно да помогне на пациента първо. По този начин ние обикновено подхождаме към разширената миотомия на етапи. Първо, ние извършваме лапароскопска миотомия на Heller с 3-сантиметрова стомашна миотомия и вземаме езофагеалната миотомия възможно най-близо, за да извършим 10–12 cm миотомия. След това виждаме как реагира пациентът. Ако пациентът все още има физиологичен и симптоматичен проблем с по-проксималния хранопровод, след това извършваме тораскопска процедура в дясната гръдна клетка, носейки езофагеалната миотомия през десния гръден кош до входа на гръдния кош, за да извършим почти пълна миотомия, която обхваща почти целия хранопровод.

G&H Има ли други хирургични възможности за лечение на нарушения на моториката на хранопровода?

BO Стандартните и разширени миотомии на Heller са основните процедури. Понастоящем езофагектомия се използва само в изключително редки случаи на краен стадий на заболяване при някакво нарушение на моториката, включително ахалазия, което е неуспешно при всички други терапии и при което пациентът изпитва тежки симптоми на последствия или изпитва тежки пептични стриктури поради рефлукс, причинен чрез стандартна или удължена миотомия.

Друг хирургичен сценарий в случаи на нарушения на моториката на хранопровода е епифренният дивертикул. Типичното представяне е дисфагия, регургитация и халитоза от лош езофагеален клирънс. Симптоматичният епифреничен дивертикул е хирургично състояние, което обикновено изисква резекция на дивертикула и езофагеална миотомия, която обикновено може да се извърши лапароскопски. Ако обаче епифренният дивертикул е доста голям и/или е разположен в близост, е необходим торакален подход.

G&H Какво съобщават проучванията за ефикасността на стандартните и разширени миотомии на Heller?

BO Ефикасността на процедурите зависи от наличните симптоми на пациента. За стандартна миотомия на Heller повечето доклади показват, че пациентите с ахалазия демонстрират 95% подобрение на дисфагията, основният проявяващ се симптом, в дългосрочен план (дефиниран като 5 години и след това). При болки в гърдите, свързани с ахалазия, стандартната миотомия показва малко по-малка ефикасност (приблизително 70%).

По отношение на други нарушения на моториката, като дифузен езофагеален спазъм и хипертоничен долен езофагеален сфинктер, се смята, че ефикасността на стандартната миотомия е по-ниска (70–80% при дисфагия и дори по-ниска за облекчаване на гръдната болка и спазъм). Ефективността е трудно да се определи, тъй като повечето доклади са ограничени до малки поредици от случаи, които не отчитат резултатите по стандартизиран начин. Наличните данни за ефикасност обаче показват, че както при ахалазията, ефикасността обикновено зависи от наличните симптоми на пациента. Съответно, стандартната миотомия на Heller за тези разстройства е по-ефективна, ако пациентът има дисфагия, отколкото когато пациентът се оплаква от болка в гърдите. По този начин, независимо от нарушението на езофагеалната моторика, ефикасността на стандартната миотомия се увеличава при пациенти с дисфагия, за разлика от пациентите с гръдна болка. По-добри и по-последователни резултати са налични при ахалазия, отколкото при другите нарушения на моториката.

Проучванията също така показват, че колкото по-голяма е корелацията на клиничните симптоми на нарушения на подвижността на хранопровода с рентгенографски находки (обикновено чрез тестове за поглъщане на горната част на стомашно-чревния тракт или барий), толкова по-голяма е вероятността миотомия или друго лечение за този въпрос да работи.

G&H Можете ли да разширите медицинските и ендоскопските алтернативи на хирургията при лечение на нарушения на моториката на хранопровода?

BO В момента за пациенти с ахалазия се използва стандартна миотомия на Heller като терапия от първа линия често, но не изключително. Други възможности за терапия от първа линия за пациенти с ахалазия включват ендоскопска пневматична дилатация или инжектиране на ботулинов токсин (Botox, Allergan). В момента медицинската терапия рядко се използва за лечение на ахалазия.

За разлика от тях, при пациенти с нарушения на моториката на хранопровода, различни от ахалазия, миотомията обикновено е запазена само за определена подгрупа от медицински неуспехи и/или ендоскопски неуспехи. Стандартното лечение на тези нарушения на подвижността започва чрез изключване на ГЕРБ чрез емпирично лечение с инхибитори на протонната помпа. След като се изключи ГЕРБ, обикновено се използват различни класове релаксанти на гладката мускулатура, включително нитрати, блокери на калциевите канали или фосфодиестеразни инхибитори като силденафил (Виагра, Пфайзер). Понякога се използват цитотрофни лекарства (напр. Тразодон). Ендоскопските терапии като инжектиране на ботулинов токсин могат да се използват за тези нарушения за диагностични или, понякога, терапевтични цели. Понякога се извършват пневматични дилатации, но обикновено не са ефективни при нарушения на подвижността на нонахалазия.

G&H Има ли значителни противопоказания, усложнения или следоперативна смъртност, свързани със стандартни или разширени миотомии на Heller?

BO Основните противопоказания за стандартните миотомии са обичайните за пациента медицински фактори, свързани с висок риск от обща анестезия. Съществува намаляващо относително противопоказание за краен стадий на ахалазия (например при тези с разширен сигмоиден хранопровод). Бих направил, дори при пациенти със сигмоиден хранопровод, стандартна миотомия, тъй като към нея може да се подходи лапароскопски и няма какво много да се загуби. Установихме, че стандартната миотомия често е ефикасна и ни позволява да избегнем другата хирургическа възможност за тези пациенти: резекция на хранопровода. Приблизително 20% от пациентите, които се подлагат на миотомия на Heller, демонстрират последващ гастроесфагеален рефлукс и това е дори с включването на фундопликация в операцията. Другият потенциален риск е перфорацията. Смъртността при лапароскопската миотомия е доста под 1%.

Противопоказанията, усложненията и рисковете от смъртност не се различават при удължената миотомия, като единственото предупреждение е, че когато се влезе в гръдния кош, заболеваемостта и усложненията от вентилация с едно белия дроб, включително пневмония и други проблеми, нарастват.

G&H Повторни процедури или други терапии обикновено се изискват в дългосрочен план за някоя от процедурите?

BO Установихме, поне за ахалазия, че при удължена стомашна миотомия Heller необходимостта от други процедури е рядка, въпреки че литературата предполага, че приблизително 5–19% от пациентите ще се нуждаят от друга форма на терапия, обикновено ендоскопска терапия (пневматична дилатация или инжектиране на ботулинов токсин) и рядко, повторна операция (или миотомия, или езофагектомия).

G&H Каква е ролята на частичната фундопликация при миотомия на Heller? Кои видове работят най-добре?

BO За по-голямата част от стандартните миотомии на Heller повечето хирурзи извършват някакъв вид частична фундопликация, тъй като ефективната операция ще унищожи долния езофагеален сфинктер, който осигурява защита срещу рефлукс. Ако не се използва частична фундопликация, по-голямата част от пациентите ще развият значителна ГЕРБ. Пълното фундоплициране обаче не е желателно при миотомия, тъй като напълно пресъздава компетентността на долния езофагеален сфинктер и вероятно води до дисфагия. Въпреки че в литературата има едно или две изследвания, които опровергават тази предпоставка, тя е почти общоприета. Изглежда, че включването на частична фундопликация намалява ефикасността на облекчаване на дисфагия при повечето от тези пациенти. Единственото изключение според мен е пациент с много разширен или изкривен хранопровод, при който ориентацията на кръстовището между хранопровода и стомаха често се нарушава. Освен това, поради разширяването на хранопровода, фундопликацията няма особен смисъл. При всички останали пациенти фундопликацията обикновено е ефикасна.

Не е ясно дали фондът Dor или Toupet е по-добър. Хирурзите са горе-долу разделени равномерно помежду си. Моите колеги от Университета във Вашингтон в момента сме част от текущо, рандомизирано проучване в САЩ, изследващо пациенти с ахалазия, получаващи Dor или Toupet фундопликация, за да се определи кое е по-ефективно.