Резюме

Заден план

Пациенти с болезнено затлъстяване, определено като ИТМ по-голям от 40 kg/m 2, и супер затлъстяване, определено като BMI по-голямо от 50 kg/m 2, все по-често присъстват за цялостно заместване на тазобедрената става. В литературата има разногласия дали тези лица имат по-големи хирургични рискове и разходи за епизода на грижата, както и големината на тези рискове и разходи. Също така няма установен праг за затлъстяване, както е дефиниран от ИТМ при идентифициране на повишени усложнения, рискове и разходи за грижи. Доскоро анализът на данните с по-висок ИТМ беше ограничен до малки кохорти от банки с данни в болница, само въз основа на ИТМ или височина и тегло, често като част от многовариатен анализ. На 1 октомври 2010 г. центровете за Medicare & Medicaid Services добавиха пета цифра към данните за BMI, V85.xx, в банката данни Medicare, което позволи извличане на данни за случаи на пациенти с по-висок BMI. Доколкото ни е известно, нашето проучване е първото голямо ретроспективно проучване за извличане на данни Medicare, което ни позволява да изследваме нива на ИТМ над 40 и 50 kg/m 2, за да очертаем рисковете, усложненията и разходите за тези пациенти.

Въпроси/цели

Опитахме се да определим количествено (1) хирургическия риск и (2) разходите, свързани с усложнения след THA при пациенти, които са имали болестно затлъстяване (BMI ≥ 40 kg/m 2) или супер затлъстели (BMI ≥ 50 kg/m 2).

Методи

Това е ретроспективно проучване на пациенти, използващи данни за искове за болница Medicare, претърпели THA. Диагностичният код V85.4x на ICD-9 Clinical Modification (CM) е използван за идентифициране на пациенти с морбидно затлъстяване и със супер затлъстяване от 1 октомври 2010 г. до 31 декември 2014 г. Пациенти без никакви диагностични кодове, свързани с ИТМ, са използвани като контрола група. Дванадесет усложнения, настъпили през 90-те дни след THA, бяха анализирани с помощта на многовариантни модели на Кокс, адаптирани към демографските, съпътстващите заболявания и институционалните фактори на пациентите. В допълнение, болничните такси и плащания бяха сравнени от първичната хирургия през следващите 90 дни.

Резултати

Пациентите с морбидно затлъстяване са имали увеличени следоперативни усложнения, включително протеза на ставна инфекция (коефициент на риск [HR], 3,71; 95% ДИ, 3,2–4,31; стр. 2) Разходите за грижи за пациенти със супер затлъстяване също са увеличени. Представяме ИТМ резултати, които да позволят обективна основа за консултиране на пациенти, стратификация на риска, поддържане на достъп до ортопедична хирургична помощ и поддържане на оперативните граници на болницата.

Ниво на доказателства

Ниво III, терапевтично проучване.

Въведение

Предишни проучвания на усложнения при пациенти със затлъстяване са правени в отделни институции и са фокусирани върху хирургичните усложнения, а не върху усложненията на пациента или свързаните с тях разходи [50. J Arthroplasty. 2014; 29: 1899–1905. "Href ="/article/10.1007/s11999-016-5039-1 # ref-CR2 "> 2, 23, 25]. Доколкото ни е известно, не е проведено проучване в цялата страна относно рисковете и разходите, когато са стратифицирани по степента на затлъстяване, измерена чрез BMI. Тъй като методите на плащане за здравни грижи се променят от такса за услуга към пакетна грижа или модели на епизод на грижа, потенциалните добавени разходи за грижи за усложнения свързано с планова хирургия при пациенти, които са болни или супер затлъстели, изисква допълнително проучване.

Поради това попитахме: Какви са (1) хирургичните рискове и (2) разходите, свързани с усложненията след THA при пациенти със затлъстяване или супер затлъстяване?

Пациенти и методи

Източници на данни

За това ретроспективно проучване данните за стационарни претенции на Medicare са използвани за идентифициране на пациенти, които са били подложени на първична THA между 1 октомври 2010 г. и 31 декември 2014 г. Данните за болницата Medicare са били достъпни в ограничен формат от набори от данни, който представлява традиционната такса за -искове за услуги, подадени от болници до центровете за услуги по Medicare & Medicaid (CMS) за възстановяване на разходите и не включват искове от бенефициери, записани в организации за здравно осигуряване и други частни здравноосигурителни планове. Всеки бенефициент в тези ограничени файлове с данни се идентифицира със синтетичен, но уникален номер, позволяващ проследяване на пациента за всякакви последващи усложнения.

THA беше идентифициран с помощта на процедурен код ICD-9-CM 81.51 (Таблица 1). По време на артропластиката пациентите трябва да са на възраст 65 години или повече и да живеят в Съединените щати. Освен това всеки бенефициент трябва да е записан в Medicare поне 1 година преди приемане за THA. Този предоперативен период се използва за улавяне на диагнози и процедури, извършени преди THA за установяване на общото здравословно състояние на пациента по време на операцията. Освен това пациентите, подложени на THA, които са получили артропластика на коляното по време на периода на изследване, са отстранени. Този скрининг е направен, за да се гарантира, че всяко усложнение, ако се наблюдава, не е свързано с някаква процедура на коляното, извършена при пациенти с тазобедрени нарушения.

по-големи

Представен е тенденционен анализ на съотношенията на риска за 90-дневни усложнения по ниво на ИТМ (kg/m 2). ИМ = инфаркт на миокарда; DVT = дълбока венозна тромбоза.

Болничните данни на Medicare Limited Data идентифицират 593 486 записа на пациенти, които са имали първична артропластика на тазобедрената става между 1 октомври 2010 г. и 31 декември 2014 г. След прилагане на изключенията, посочени в Материали и методи, остават 432 841, които включват 376 682 пациенти с нормално тегло, 9907 които са били болезнено затлъстели и 805, които са били супер затлъстели. Малка част от пациентите (приблизително 0,3%) са имали двустранни процедури, които са анализирани с едностранни THA записи, без специално лечение (Таблица 2). Групата от 45 447 пациенти, които не са включени в горните цифри, са тези с по-леки степени на затлъстяване.

Те не бяха нито с нормално тегло, нито болезнено, нито супер затлъстели. Някои просто бяха изброени като наднормено тегло.

Резултати от усложненията и други оценки

Бяха изследвани 12 усложнения, настъпили през 90-те дни след THA (фиг. 2). Тези усложнения са идентифицирани от досиетата за искове в болница, което предполага, че усложнението е настъпило, докато пациентът все още е бил хоспитализиран след THA или е било причина за последващо реадмисия. За усложнения, идентифицирани в същите записи с THA, кодът за присъствие при прием (наличен само от 2011 г. и нататък) също беше проверен, за да се гарантира, че състоянието не е налице преди операцията. Последващото приемане за рехабилитация след THA не се счита за усложнение и не се брои за реадмисия с всички причини. Изследването на риска от тези краткосрочни усложнения свежда до минимум объркването от други последващи процедури или промени в здравословното състояние на пациента по-дълго време. В допълнение към клиничните резултати, общите болнични такси и плащания за CMS бяха проследени от времето на първичната процедура чрез допълнителна рехоспитализация през 90-дневен период (болничните такси и плащанията за CMS бяха коригирани до нивото на юни 2015 г. от Индекса на потребителските цени за медицински услуги).

Показани са тенденциите без усложнения 90 дни след THA за пациентите, които са били със затлъстяване, болестно затлъстяване или нормално тегло. Скалата на третия ред е коригирана, за да покаже пълното намаляване на оцеляването при реадмисия. ИМ = инфаркт на миокарда; DVT = дълбока венозна тромбоза.

Постоперативните усложнения и рискове бяха оценени с помощта на многовариантни модели на Кокс, коригиращи възрастта, пола, расата, региона на преброяване на населението, икономическия статус, като се използва държавният вход за Medicaid като пълномощник и цялостното здравословно състояние, както е уловено от индекса на коморбидността на Чарлсън. Включени са специфични показатели за заболеваемост при диабет, сърдечна недостатъчност, белодробна болест, депресия и остра бъбречна недостатъчност, за да се обхванат ефектите извън общия здравен статус, характеризиран от индекса на коморбидност на Чарлсън. Включени институционални фактори са собствеността на болницата (напр. Частна), размера на леглото, статуса на преподаване или неучение и градското или селското местоположение. В допълнение бяха включени две измервания на обема, третирани като прокси променливи за опит, количествено определящи приблизителните годишни THA, извършени в съоръжението и извършени от лекаря за пациентите на Medicare. Ако през 90-дневния период е била извършена ревизия, търсенето на усложнения е спряло по време на ревизията. С изключение на смъртта, други усложнения не са имали очевидна конкурираща се рискова връзка. Всяко усложнение се оценява независимо от наличието или отсъствието на други усложнения.

Данните и резултатите, докладвани в нашето проучване, са обработени и анализирани с помощта на статистически софтуер SAS ® 9.4 (SAS ® Institute Inc, Cary, NC, USA).

Резултати

90-дневни усложнения

Пациентите с морбидно затлъстяване са били с повишен риск от усложнения в сравнение с пациенти с нормално тегло (Таблица 3). Усложненията с HR над 2,0 включват перипротезна ставна инфекция (HR, 3,71; 95% CI, 3,20–4,31; p 2 (Таблица 4). Второто сравнение (BMI ≥ 50 kg/m 2 спрямо BMI от 40 до 49 kg/m 2) помогна да се идентифицира допълнителен риск отвъд затлъстяването при ниво на ИТМ от 40 до 49 kg/m 2. Имаше само 805 пациенти, които са били със затлъстяване по време на изследвания период и оценките на HR не са били точни в сравнение с тези на по-малко - групи пациенти със затлъстяване със значително повече пациенти. Няколко усложнения при пациенти със супер затлъстяване имат повишени HR в сравнение с усложненията при пациенти с нормално тегло, включително перипротезна ставна инфекция (HR, 6,48; 95% CI, 4,54–9,25; p 2 (перипротезиране) ставна инфекция: HR, 1,87; 95% CI, 1,28–2,74; p 2 група (HR, 1,17; 95% CI, 0,93–1,47; p 2 и само 10% сред пациентите с нормално тегло (HR, 2,16; 95%) CI, 1.84–2.54; p Таблица 4 Сравнение на усложненията при пациенти със затлъстяване и тези с нормално тегло

Открихме силна връзка на реакцията на дозата между увеличаване на ИТМ и повишена вероятност пациентът да се развие перипротезна ставна инфекция, реадмисия, бъбречна недостатъчност и дехисценция на раната и по-слаба връзка между увеличаване на ИТМ и риска от смърт и следоперативна пневмония. Рисковете се увеличават стабилно при перипротезни ставни инфекции (HR, 3.0; 95% CI, съответно 4.9–6.5; p 2. HRs за смърт се увеличават при ИТМ от 40 до 44 kg/m 2 и 45 до 49 kg/m 2, но след това намалява при ИТМ от 50+ kg/m 2 (фиг. 2). HR за бъбречна недостатъчност се увеличава за BMI от 35, 40 и 45 kg/m 2, но след това намалява за BMI от 50+ kg/m 2 ( HR, 1,2; 1,5; 2,1; и 1,9; p 2 и нараства постепенно до 1,3 над ИТМ от 50+ kg/m 2 .

Разходи за грижи

Като цяло разходите за грижи са по-високи при пациенти с морбидно затлъстяване и супер затлъстяване, отколкото в контролната група (фиг. 3). Контролирайки пациентите и институционалните фактори, всеки THA имаше средно общо болнично таксуване от 88 419 USD (± 1313 USD) сред пациентите, които са били със затлъстяване, в сравнение със 73 827 USD (± 609 USD) за контролната група, разлика от 14 592 USD. Плащането по Medicare за пациентите, които са били със затлъстяване също е било по-високо, но само с 3631 USD (Таблица 5).

Общите болнични такси за пациенти с нормален ИТМ, ИТМ от 40 до 49 kg/m 2 и ИТМ ≥ 50 kg/m 2 по възрастова група (години) от първоначалния THA до 90 дни след операцията са показани като средни такси с 95% CI.

Дискусия

Пациенти с морбидно затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2) и супер затлъстяване BMI ≥ 50 kg/m 2) все по-често присъстват за цялостно заместване на тазобедрената става. Има разногласия относно това дали тези лица имат по-големи хирургически рискове и разходи за епизода на грижата [50. J Артропластика. 2014; 29: 1899–1905. "Href ="/article/10.1007/s11999-016-5039-1 # ref-CR2 "> 2, 4, 6, 10] и големината на тези рискове и разходи. Освен това, там не е установен праг за затлъстяване, както се определя от ИТМ при определяне на повишени усложнения и рискове.Поради това попитахме какви са (1) хирургичните рискове и (2) разходи, свързани с усложнения след THA при пациенти със затлъстяване и пациенти със супер затлъстяване.

Съществува голяма финансова тежест, която съответства на 20% процент на реадмисия и отчитане на протезните инфекции, отслабването на рани и неизправностите на компонентите. Анализът на първопричината за подобряване на установените от нас усложнения може да помогне да се сведат до минимум тези реадмисии.

Заболяването със затлъстяване и свръх затлъстяване трябва да се разглеждат заедно с други потенциално модифицируеми рискови фактори и трябва да се оптимизират преди елективна артропластика. Прекалената зависимост от ИТМ може да е опростена и препоръчваме да се вземат предвид възрастта, процентът на чистата телесна маса, серумните маркери на храненето и антропоморфните измервания. Тъй като вярваме, че не е възможно или етично да се откаже достъп до артропластика за тези пациенти, ние предлагаме институциите и доставчиците, предоставящи грижи за това население, да бъдат компенсирани за допълнителните необходими ресурси. Използването на подобрени системи за кодиране, като ICD-10, може да позволи на изследователите, доставчиците и платците по-добра информация относно рисковете и разходите за операция при пациенти със затлъстяване и свръхзатлъстяване.

Препратки

Amin AK, Clayton RA, Patton JT, Gaston M, Cook RE, Brenkel IJ. Общо заместване на коляното при пациенти със затлъстяване: резултати от проспективно, съвпадащо проучване. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88: 1321–1326.

Arsoy D, Woodcock JA, Lewallen DG, Trousdale RT, Резултати и усложнения след пълна артропластика на тазобедрената става при пациент с суперобеза, ИТМ> 50. J Артропластика. 2014; 29: 1899–1905.

MP Bolognesi, Marchant MH Jr, Viens NA, Cook C, Pietrobon R, Vail TP. Влиянието на диабета върху резултатите на периоперативния пациент след пълна артропластика на тазобедрената става и общата колянна става в Съединените щати. J Артропластика. 2008; 23: 92–98.

Bourne R, Mukhi S, Zhu N, Keresteci M, Marin M. Роля на затлъстяването върху риска от пълна артропластика на тазобедрената става или коляното. Clin Orthop Relat Res. 2007; 465: 185–188.

Cooper C, Inskip H, Croft P, Campbell L, Smith G, McLaren M, Coggon D. Отделни рискови фактори за артроза на тазобедрената става: затлъстяване, нараняване на тазобедрената става и физическа активност. Am J Epidemiol. 1998; 147: 516–522.

Дейвис AM, Wood AM, Keenan AC, Brenkel IJ, Ballantyne JA. Индексът на телесна маса влияе ли на клиничния резултат след операцията и след пет години след първична едностранна тотална тазобедрена подмяна, извършена при остеоартрит? Многовариатен анализ на перспективни данни. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93: 1178–1182.

Deshmukh RG, Hayes JH, Pinder IM. Влияе ли телесното тегло върху резултата след пълна артропластика на коляното? Едногодишен анализ. J Артропластика. 2002; 17: 315–319.

Everhart JS, Altneu E, Calhoun JH. Съпътстващите медицински заболявания са независими предоперативни рискови фактори за хирургична инфекция след пълна артропластика на ставите. Clin Orthop Relat Res. 2013; 471: 3112–3119.

Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Преобладаване на затлъстяването и тенденции в разпределението на индекса на телесна маса сред възрастните в САЩ, 1999–2010. ДЖАМА. 2012; 307: 491–497.

Hanly RJ, Marvi SK, Whitehouse SL, Crawford RW. Морбидно затлъстяване при тотална артропластика на тазобедрената става: предефиниране на резултатите за оперативното време, продължителността на престоя и реадмисията. J Артропластика. 2016 февруари 17 [Epub пред печат]

Jafari SM, Huang R, Joshi A, Parvizi J, Hozack WJ. Бъбречно увреждане след пълна артропластика на ставите: кой е изложен на риск? J Артропластика. 2010; 25: 49–53.

Kelz RR, Reinke CE, Zubizarreta JR, Wang M, Saynisch P, Even-Shoshan O, Reese PP, Fleisher LA, Silber JH. Остро увреждане на бъбреците, бъбречна функция и възрастен затлъстял хирургичен пациент: съвпадащо проучване на случая и контрол. Ан Сург. 2013; 258: 359–363.

Kimmel LA, Wilson S, Janardan JD, Liew SM, Walker RG. Честота на остро увреждане на бъбреците след пълна артропластика на ставите: ретроспективен преглед по критерии RIFLE. Clin Kidney J. 2014; 7: 546–551.

Lau EC, Son MS, Mossad D, Toossi N, Johanson NA, Gonzalez MH, Meller MM. Валидността на административните данни за ИТМ при обща артропластика на ставите. J Артропластика. 2015; 30: 1683–1687.

Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Olberding EM, Davis KE. Болните със затлъстяване, диабетици, по-млади и едностранни пациенти с артропластика на ставите имат повишен общ процент на инфекция на ставна артропластика. J Артропластика. 2009; 24: 84–88.

McCalden RW, Charron KD, MacDonald SJ, Bourne RB, Naudie DD. Влияе ли болестното затлъстяване на резултата от тоталното заместване на тазобедрената става? Анализ на 3290 THR. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93: 321–325.

McElroy MJ, Pivec R, Issa K, Harwin SF, Mont MA. Ефектите на затлъстяването и болестното затлъстяване върху резултатите от TKA. J Коляно Surg. 2013; 26: 83–88.

Michalka PK, Khan RJ, Scaddan MC, Haebich S, Chirodian N, Wimhurst JA. Влиянието на затлъстяването върху ранните резултати при първична артропластика на тазобедрената става. J Артропластика. 2012; 27: 391–396.

Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, Marks JS. Преобладаване на затлъстяването, диабета и свързаните със затлъстяването рискови фактори за здравето, 2001. ДЖАМА. 2003; 289: 76–79.

Moran M, Walmsley P, Gray A, Brenkel IJ. Индексът на телесна маса влияе ли на ранния резултат от първичната тотална артропластика на тазобедрената става? J Артропластика. 2005; 20: 866–869.

Napier RJ, O’Brien S, Bennett D, Doran E, Sykes A, Murray J, Beverland DE. Интраоперативен и краткосрочен резултат от обща артропластика на коляното при пациенти със затлъстяване. Коляно. 2014; 21: 784–788.

Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, Reed JI, Walker AM. Телесно тегло, индекс на телесна маса и инцидентен симптоматичен остеоартрит на ръката, тазобедрената става и коляното. Епидемиология. 1999; 10: 161–166.

Rajgopal R, Martin R, Howard JL, Somerville L, MacDonald SJ, Bourne R. Резултати и усложнения при тотално заместване на тазобедрената става при пациенти със затлъстяване. Костна става J. 2013; 95: 758–763.

Sadr Azodi O, Adami J, Lindstrom D, Eriksson KO, Wladis A, Bellocco R. Високият индекс на телесна маса е свързан с повишен риск от изкълчване на импланта след първична обща тазобедрена подмяна: 2 106 пациенти, проследени до 8 години. Acta Orthop. 2008; 79: 141–147.

Schwarzkopf R, Thompson SL, Adwar SJ, Liublinska V, Slover JD. Степен на следоперативни усложнения при популацията на артропластика на тазобедрената и колянната става свръх затлъстяване. J Артропластика. 2012; 27: 397–401.

Sturm R. Увеличение на заболеваемото затлъстяване в САЩ: 2000-2005. Общественото здраве. 2007; 121: 492–496.

Sturm R, Hattori A, Morbid затлъстяването продължава да нараства бързо в Съединените щати. Int J Obes (Лондон). 2013; 37: 889–891.

Suleiman LI, Ortega G, Ong’uti SK, Gonzalez DO, Tran DD, Onyike A, Turner PL, Fullum TM. Влиява ли ИТМ на периоперативни усложнения след пълна артропластика на коляното и тазобедрената става. J Surg Res. 2012; 174: 7–11

Уанг Й, Бейдун М.А. Епидемията от затлъстяване в Съединените щати - пол, възраст, социално-икономически, расови/етнически и географски характеристики: систематичен преглед и анализ на метарегресията. Epidemiol Rev. 2007; 29: 6–28.