Затлъстяването налага опустошителни здравни и финансови такси върху обществото и тези, които страдат от него. Въпреки нарастващата информираност за проблема, епидемията от затлъстяване, заедно със свързаните с нея усложнения, продължава да се разраства с тревожна скорост (1). Настоящата номенклатура, използвана за измерване на степента на затлъстяване на индивидите, е ИТМ, който се изчислява чрез разделяне на теглото (в килограми) на квадрата на височината (в метри) (Таблица 1). Въз основа на тези критерии, CDC (Центрове за контрол и превенция на заболяванията) съобщава за удвояване на популацията със затлъстяване (ИТМ ≥30 kg/m 2) в периода между 1976–1980 и 2001–2002, за да достигне приблизително 63 милиона затлъстели хора. Понастоящем в САЩ почти две трети от възрастните са с наднормено тегло (ИТМ> 25 kg/m 2), почти една трета се считат за затлъстели (BMI ≥30 kg/m 2), а 4.7% са изключително затлъстели (BMI ≥ 40 kg/m 2) (2). Финансовите разходи за затлъстяване в САЩ се изчисляват над 100 милиарда долара годишно (3). В допълнение към повишения риск от диабет и други съпътстващи заболявания, затлъстелите лица могат да очакват значително намаляване на продължителността на живота (4) (Таблица 2). Това свързано със затлъстяването намаляване на дълголетието пряко допринася за 280 000 смъртни случая годишно в САЩ (5).

лечение

Медицинските (нехирургични) терапии за отслабване включват комбинации от диета, упражнения, поведенчески терапии и лекарства. През 1998 г. експертна група на NIH (Национален институт по здравеопазване), след критичен преглед на литературата, стигна до заключението, че тези условия, самостоятелно или в комбинация, могат да предизвикат умерена загуба на тегло, която носи ползи за здравето на пациентите [6] Въпреки това, загубата на тегло, предизвикана от тези терапии, често е краткотрайна. Освен това медицинският мениджмънт трябва да продължи безкрайно, за да бъде ефективен, или възстановяването на теглото е често срещано. Такива медицински терапии не са показали, че са ефективни за поддържане на дългосрочна загуба на тегло при болна от затлъстяване популация пациенти. По този начин повечето лекари осъзнават, че операцията остава най-добрият вариант за много пациенти със затлъстяване.

Тъй като тежкото затлъстяване е свързано с повишен риск от преждевременна смърт, през 1991 г. групата за консенсус на NIH излага насоки за хирургични терапии при пациенти с екстремно затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m 2 или 35–40 kg/m 2 със съпътстващи заболявания) (7) (Таблица 3). Последваща консенсусна среща на NIH се проведе наскоро през юни 2004 г. и нови препоръки ще бъдат на разположение в близко бъдеще. По-нова процедура, регулируема стомашна лента, се очаква да бъде включена в актуализираните хирургични процедури.

ХИРУРГИЧНИ ТЕРАПИИ И РЕЗУЛТАТИ

В отговор на относително лошата трайна загуба на тегло, преживяна от пациенти, подложени на медицинско лечение за болестно затлъстяване, търсенето на операция за отслабване значително се увеличи през последните години. Броят на бариатричните операции, извършени в цялата страна, се е увеличил от 16 000 на> 100 000/годишно през 2003 г. (8). Повече от 140 000 процедури се очакват за 2004 г. През последните 40 години са разработени множество хирургични техники за лечение на болестно затлъстяване. Някои от тези процедури са се развили с времето, докато други са остарели. Бариатричните хирургични техники споделят два основни дизайна: чревна малабсорбция и стомашно ограничение. Малабсорбционните операции съкращават функционалната дължина на чревната повърхност за усвояване на хранителни вещества, докато рестриктивните процедури намаляват приема на храна чрез създаване на малка неогастрална торбичка и изхода. Целите на операцията са да се постигне и поддържа значителна загуба на тегло и да се обърне или предотврати много от съпътстващите заболявания, предизвикани от затлъстяването. Идеалната бариатрична процедура трябва да бъде безопасна, трайна и ефективна и да се извършва с относителна лекота.

Малабсорбционни процедури

Малабсорбтивните процедури предизвикват намалена абсорбция на хранителни вещества и калории в тънките черва, като заобикалят или изключват чревните бримки. Такова намаляване на функционалната абсорбираща повърхност на тънките черва представлява хирургично индуциран синдром на късото черво и води до отрицателен енергиен баланс и загуба на тегло. Загубата на тегло, причинена от малабсорбция, често е придружена от прекомерно недохранване с калории с протеини и недостиг на макро- и микроелементи. Това е ахилесовата пета на тези процедури и широкото им използване е ограничено от такива метаболитни странични ефекти.

Байпас на Jejunoileal

Байпасът на йеюноиума е първата широко извършвана операция, предназначена за намаляване на теглото (9). Процедурата включваше разделяне на проксималната йеюнум, която след това беше прикрепена към илеума точно близо до илеоцекалната клапа и следователно ефективно заобикаляше по-голямата част от абсорбиращото тънко черво (фиг. 1А). Въпреки че е сравнително успешен при предизвикване на задоволителна загуба на тегло, той също е свързан с неприемлива честота на усложнения, които водят до общо отказване от процедурата. Повечето от тежките усложнения са възникнали от свръхрастеж на бактерии в заобикалящия или сляп сегмент на тънките черва. Много пациенти развиха тежки усложнения, включително оксалатни камъни в бъбреците, полиартралгия, цироза, чернодробна недостатъчност и байпасен ентерит и метаболитни нарушения като метаболитно костно заболяване и дефицит на витамин В12 и витамин D, които изискват хирургична ревизия или обръщане (10–15). Въпреки че вече не се изпълнява, все още има живи оцелели от байпас на йеюноилите живи и днес. Такива пациенти се нуждаят от наблюдение през целия живот на метаболитната, чернодробната и бъбречната функция. Пациентите, които демонстрират органна дисфункция, може да изискват оперативна ревизия (16).

Отклоняване на билиопанкреаса и превключване на дванадесетопръстника

Ограничителни процедури

Всички ограничителни процедури споделят една обща характеристика, която намалява капацитета за съхранение на стомаха. Малка стомашна торбичка е свързана с бързо напълване с малко количество храна, ранно насищане, намален размер на хранене и прием на калории, което в крайна сметка води до загуба на тегло. Чисто рестриктивните процедури не включват промени в анатомията на тънките черва и поради това рядко се свързват с метаболитни усложнения. Стомашният байпас на Roux-en-Y е предимно ограничителна операция, при която се създава малка торбичка в горната част на стомаха, но допълнителната модификация на тънките черва го прави уникална процедура с множество механизми за отслабване. Тези ограничителни процедури като цяло са по-лесни за изпълнение с по-малко процедурни рискове в сравнение с малабсорбиращи операции и постигат добра загуба на тегло. Това намаляване на смъртността и големите усложнения доведоха до тяхната настояща популярност.

Гастропластика с вертикална лента

Стомашна лента

Стомашната лента представлява най-малко инвазивната сред често извършваните бариатрични процедури. Въпреки че е достъпно и широко използвано в чужбина в продължение на десетилетие, FDA (Food and Drug Administration) одобри едно устройство за имплантиране в САЩ през 2001 г. (LAP-BAND; Inamed Health, Санта Барбара, Калифорния). Устройството се състои от силициев еластомер с регулируем вътрешен балон, който ефективно позволява контрол на стомашната апертура (фиг. 2В). Лентата обгражда проксималния стомах, за да създаде много малка (15 до 20 ml) торбичка, която ефективно ограничава количеството погълната храна, без да пренасочва останалата част от стомашно-чревния тракт. По-късно се извършват корекции в леглото чрез игла за достъп до подкожния отвор, който е зашит към фасцията на коремната стена.

Процедурата на стомашната лента се извършва под обща анестезия. Лапароскопският подход е стандартен, с много нисък докладван процент на конверсия в отворена процедура (0–3,1%) (31–33). Сред всички бариатрични процедури смъртността е най-ниската след стомашната лента (0–0,7%) (34,35). Въпреки че ранните усложнения са необичайни, могат да се наблюдават късни усложнения. Един до 13% от пациентите ще се нуждаят от ревизия на обхвата си (33,36,37). Пролапс на лентата или изплъзване на лентата от предвиденото място може да се случи при 2–14,2% от пациентите (31,38). Ерозия на лентата в стомашната стена може да се появи при до 2,8% от пациентите (34).

Въпреки международните данни, демонстриращи приемлива загуба на тегло и подобряване на съпътстващите заболявания, устройството е бавно възприето само в САЩ. Ранните данни в САЩ са обезсърчаващи както по отношение на загуба на тегло, така и усложнения. Тези първоначални резултати може да са били донякъде опетнени, тъй като американските хирурзи са работили за определяне на оптималната оперативна техника и режим на проследяване. Все повече доказателства предполагат, че пациентите в САЩ могат да очакват резултати, подобни на постигнатите в световен мащаб (39). По-нови проучвания показват подобрена загуба на тегло с намален процент на усложнения. Съобщава се, че средната загуба на излишно тегло е 34,5–58% на 12 месеца, 36–87% на 24 месеца, 36,2–64% на 36 месеца и 44–58,8% на 48 месеца (32,38,40,41). Появяваща се серия (42) показва, че загубата на тегло изглежда има дългосрочна трайност. В допълнение към загубата на тегло е установено подобряване на съпътстващите заболявания (астма, триглицеридемия и хипертония) след стомашна лента (43). Диабетът тип 2 отшумява при 54–65% от пациентите, с видимо подобрение както на инсулиновата чувствителност, така и на функцията на β-клетките (44–46). В резултат на международни и американски усилия регулируемата стомашна лента се очертава като безопасна и ефективна алтернатива на други операции при лечението на пациенти със затлъстяване.

Стомашен байпас

Усложненията, съобщени от бариатричните хирургични центрове, показват смъртност от 1% и ранна честота на усложнения от 10% след стомашен байпас (16). Честите усложнения могат да включват стомашно-чревен теч, тромбоемболични събития, кървене, анастомотична стриктура, инцизионна или вътрешна херния, маргинална улцерация, недохранване с витамини и протеини, образуване на камъни в жлъчката и инфекция на рани (Таблица 4). Много такива усложнения след лапароскопски стомашен байпас могат да бъдат намалени, след като хирургът се е изкачил по значителната „крива на обучение“, необходима за овладяване на техническите изисквания на процедурата (54). Освен това, потенциалът за дългосрочни аномалии на витамини и минерали налага проследяване на пациентите през целия живот, за да се избегнат дефицити на калций, желязо, тиамин, фолиева киселина и витамин В12.

Поддържането на дългосрочна загуба на тегло е добре документирано след стомашен байпас. Въпреки че понастоящем са налице само краткосрочни данни след лапароскопски стомашен байпас (68–80% загуба на излишно тегло на 12–60 месеца), е описана трайна дългосрочна загуба на излишно тегло след открит стомашен байпас (49–62% загуба на излишно тегло на 10–14 години) (55–60). Разрешаването на съпътстващите заболявания след стомашен байпас е добре установено (Таблица 5). По-голямата част от пациентите с диабет тип 2 (82,9%) или непоносимост към глюкоза (98,7%) ще получат нормализиране на нивата на глюкоза, HbA1c и инсулин (56). Други коморбидни състояния, като хипертония (52–91,5%), сънна апнея (74–97,8%) и хиперхолестеролемия (63–97%), също са отбелязани за разрешаване (57,58,61).

Всички хирургични процедури за отслабване постигат дълбока загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, независимо от техния механизъм на действие. Степента на загуба на тегло е далеч по-голяма, отколкото повечето медицински терапии могат да осигурят и обикновено е повече от достатъчна, за да преодолее много от съпътстващите заболявания, открити при тези пациенти. Стомашен байпас на Roux-en-Y е показан от многобройни проучвания за подобряване или разрешаване на непоносимостта към глюкоза и диабет тип 2 при повечето пациенти. Такова подобрение често се случва почти непосредствено след операцията и много преди да се наблюдава загуба на тегло (56,62). Заобикалянето на предната част на червата (тялото на стомаха, дванадесетопръстника и проксималната йеюнум) изглежда е ключовата анатомична промяна, свързана с такова бързо подобряване на чувствителността към инсулин. Стомашната лента също води до значително подобрение и разрешаване на глюкозната непоносимост и диабет; такова подобрение обаче обикновено е постепенно и е свързано със загуба на тегло (46). От тези наблюдения става ясно, че прекъсването на чревната сигнализация може да помогне да се обясни бързото разрешаване на диабета след стомашен байпас, за разлика от чисто рестриктивните процедури като гастропластика с вертикална лента или стомашна лента.

Докато не бъдат разработени медицински и фармакологични терапии за по-добро справяне с нарастващата епидемия от затлъстяване, хирургичните решения са най-добрият вариант за много пациенти със затлъстяване. Необходимо е да се наблегне на бъдещите изследвания за оптимизиране на следоперативните резултати и за по-нататъшно подобряване на безопасността на пациентите.