Катедра по ортопедична хирургия, здравна система на университета Loyola, Maywood, IL, 60153 USA

Кореспонденция на: Майкъл С. Пинзур, Катедра по ортопедична хирургия, здравна система на университета Лойола, 2160 South First Avenue, Maywood, IL 60153, САЩ.

Катедра по ортопедична хирургия, здравна система на университета Loyola, Maywood, IL, 60153 USA

Кореспонденция на: Майкъл С. Пинзур, Катедра по ортопедична хирургия, здравна система на университета Лойола, 2160 South First Avenue, Мейууд, IL 60153, САЩ.

Резюме

Въведение

Хирургичното лечение на артропатия на стъпалото на Шарко в исторически план е било ограничено до отстраняване на заразени рани, коригиране на деформация, при което акомодативното укрепване е било неуспешно, и ампутация, когато кракът е бил считан за невъзстановим 1-3. Този подход се основава главно на експертно мнение и малки ретроспективни серии от случаи, контролирани без случай. Когато обективно се оцени с наблюдателно надлъжно многоцентрово разследване, беше установено, че артропатията на ходилата на Шарко придава сериозно отрицателно въздействие върху качеството на живот, свързано със здравето. Това отрицателно въздействие изглежда не се подобрява дори при така нареченото „успешно“ лечение 4-6. Няколко надлъжни наблюдателни клинични изследвания разкриха, че неплантиградното стъпало на Шарко (определено както клинично, така и рентгенологично) е вероятно да развие прогресивна деформация и да развие рани на меките тъкани или остеомиелит, покриващи неплантиградната деформация 7-9. Това доведе до промяна на парадигмата между хирурзите с реконструктивна мисъл, за да се развие от просто запазване на крайниците до съвременна цел за постигане на плантиградно незаразено стъпало, което може да се управлява надлъжно с търговски терапевтични обувки 1 .

Патологичният процес

Нормалното стъпало функционира като краен орган на тежестта. Той се възползва от уникалната много издръжлива съединителна тъкан със своите влакнести прегради и дебелата кожа, която лежи върху регулируемата костна платформа. Понастоящем е демонстрирано, че някаква форма на травма (остра срещу повтаряща се незначителна) вероятно води до освобождаване на цитокини, които активират остеокластите, които абсорбират костите в областта на приложената травма. Много от тези дългогодишни индивиди с диабет имат дефицит на витамин D и имат остеопороза 1. Периферната невропатия и загуба на защитно усещане води до механична повреда на костта, подобно на това, което се случва при „фрактура на стреса“ 1, 10. Fabrin демонстрира, че тази активна фаза често преминава след период на увреждане с малко дългосрочни последици 3 .

Активната фаза на болестния процес се характеризира със силно подуване, затопляне и еритема на стъпалото, което е свързано с костна резорбция и фрагментация. Тази остра възпалителна фаза на болестния процес може да доведе до различна степен и модели на костно разрушаване, сублуксация, дислокация и деформация 1. Обездвижването на стъпалото в неносеща обща контактна отливка е крайъгълният камък на лечението, често спиране на деструктивния процес и в много случаи предотвратява прогресирането на получената деформация. Когато не се лекува, получената деформация често променя модела на носене на тежест, за да позволи натоварване на не-плантарна кожа, покриваща придобитата деформация. Кожата, покриваща деформацията, често се проваля под натоварването с тежести, което води до язва на костната деформация с вторична инфекция на костта. Вторият сценарий, който води до инвалидност, е когато колапсът и произтичащата от това деформация не прогресират до костно заздравяване, развивайки болезнена деформация със симптоми на болка, подобни на тези пациенти с несъединяване на фрактура.

Клинично може просто да се определи дали понасянето на тежести се проявява нормално през трайния плантарен тъканен комплекс или през по-чувствителната кожа на медиалното и страничното стъпало над кръстовището между тази уникална плантарна тъкан, обсъждана преди това, и нормалната кожа. Рентгенологичната дефиниция на плантиграда се определя от предно-задната рентгенография с тежест. Оста на задното стъпало се определя от линия, начертана през центъра на оста на талуса, а оста на предната част на крака се определя от линия, начертана през центъра на оста на първата метатарзална. Тези линии ще бъдат линейни в плантиградното стъпало и ще имат увеличен ъгъл в неплантиградното стъпало с варусна, валгусна или сложна ротационна деформация.

Пациенти, които се нуждаят от операция

Пациенти с отворени рани, които сондират до кост, или пациенти, които са имали рани, покриващи костна деформация в продължение на произволен период от време, вероятно ще имат остеомиелит 11. Малко вероятно е тези пациенти да постигнат разрешаване на остеомиелита без резекция на заразената кост 12. Пациентите с деформация е вероятно или да развият прогресивна деформация и/или късна улцерация и развитие на остеомиелит 3, 8. Пациентите, които не прогресират до консолидация и костен съюз по време на етап Eichenholtz III, често развиват болка, свързана с деформацията. (Фигура 1)

хирургично

Повечето пациенти, които развиват артропатия на Шарко, ще имат достатъчен артериален приток, за да подпомогнат зарастването на костите и раните. Пациентите, които нямат нормални импулси, палпирани на нивото на глезена или стъпалото, трябва да се подложат на съдова оценка. Тези пациенти имат множество съпътстващи заболявания и трябва да бъдат клинично оптимизирани преди развлекателна операция 13, 14. Това включва оптимизиране на хемоглобина A1C преди елективна операция, тъй като рискът от инфекция, механична повреда или друга заболеваемост се увеличава, когато Hgb A1C е по-голям от 8% 14 .

Корекция на деформация с вътрешна фиксация

Наскоро беше оценено, че дългогодишните диабетици с периферна невропатия вероятно имат остеопороза и дефицит на витамин D 1. Стандартният ортопедичен хардуер с малки фрагменти вероятно ще се провали при тази група пациенти поради лошото качество на костта, трудността при постигане на твърда вътрешна фиксация и високата склонност към развитие на несъединяване. Sammarco популяризира концепцията за механична „супер конструкция“, за да постигне твърда вътрешна фиксация 15, 16 .

Sammarco е адаптирал концепциите, често приписвани на интрамедуларно заковаване на дълги костни фрактури, като използва големи интрамедуларни винтове, поставени през метатарзалите в задното стъпало. Тази адаптация е приела наименованието на техниката „излъчване“. (Фигура 2) По-ново приложение на концепцията за „супер конструкция“ е постигнато с голяма медиална плоча и винтова конструкция. Тези подсилени плочи могат да се използват с винтове с по-голям диаметър на резбата, за да се постигне твърда вътрешна фиксация в некачествена кост. Използването на вътрешна фиксация е ограничено до пациенти без данни за инфекция. Пациентите с костна инфекция се нуждаят от поетапна операция, която постига премахване на инфекцията на първия етап, последвано от корекция на деформацията с вътрешна фиксация на втори етап. Двуетапното лечение често изисква продължителен период от време между хирургично лечение на инфекцията, изкореняване на инфекцията и евентуална корекция на деформацията.

Корекция на деформация с външна фиксация

Адаптирането на концепциите на Илизаров позволява резекцията на инфекцията и корекцията на деформация да се извърши с една операция 11, 15, 17, 18. Тези пациенти имат тежка локализирана остеопороза и имат висока степен на механично усложнение с традиционните методи за вътрешна фиксация. Поради множествените си съпътстващи заболявания при диабет, тези пациенти са изложени на висок риск от усложнения, когато са подложени на обширна дисекция на меките тъкани или поставяне на големи импланти с чуждо тяло 1, 14-18 .

Най-простото приложение на тази концепция позволява резекция на заразената кост и временна корекция на деформацията преди прилагането на предварително изграден статичен външен фиксатор. Специфична за културата антибиотична терапия и достъп за грижа за рани могат да бъдат постигнати през периода на заздравяване на костите 11. (Фигура 3)

Обобщение

Историческото лечение на стъпалото на Шарко с приспособяваща се укрепваща форма дава много лоши резултати от пациентите и се основава на анекдотично мнение на ниско ниво. Наблюдателните разследвания разкриват, че качеството на живот на засегнатите пациенти може да бъде толкова лошо, колкото и при ампутация на основния крайник. Дори когато е успешно, приспособителното укрепване с персонализирани устройства е много обременително, особено когато човек осъзнае, че повечето от тези пациенти са болестно затлъстели. Това доведе до повишен интерес към коригиране на деформацията. Този интерес доведе до разработването на по-нови импланти, специално разработени за справяне със съпътстващите заболявания, свързани с дългогодишен диабет, периферна невропатия, морбидно затлъстяване и тежка костна деформация.