1 катедра по хирургия, болница Jinnah Medical College, S. R-6, 7/A, Korangi Industrial Area, Karachi-74900, Пакистан

жлъчен

2 Катедра по семейна и общностна медицина, Медицински колеж, Университет King Faisal, Саудитска Арабия

3 Катедра по акушерство и гинекология, болница Jinnah Medical College, S. R-6, 7/A, Korangi Industrial Area, Karachi-74900, Пакистан

4 Спешно отделение, болница Jinnah Medical College, S. R-6, 7/A, Индустриална зона Коранги, Карачи-74900, Пакистан

5 Mind and Brain Serviceline, Университетска болница Aga Khan, P.O. Box 3500, Stadium Road, Карачи, Пакистан

Резюме

1. Въведение

Повечето от общите хирургични случаи са с жлъчнокаменна болест. Той засяга 15% от западния свят, с годишна честота 1 на 200 [1]. В азиатското население разпространението му е около 3-5%. Четири от 100 пациенти с камъни в жлъчката имат симптоми, вариращи от обикновена жлъчна колика до усложнения, свързани с нея. Лапароскопската холецистектомия сега е препоръчително златно стандартно лечение за симптоматични пациенти с камъни в жлъчката [2].

Като рутинна стандартна практика е задължително практикуващите да подават всички хирургически отстранени жлъчни мехури, за да бъдат изпратени за хистопатология, за да се изключат всякакви патологии на жлъчния мехур, които могат да окажат значително въздействие върху лечението на пациенти като злокачествени заболявания на жлъчния мехур. Едно от проучванията, направени от Кралския колеж по патология, предполага, че е задължително всички образци на жлъчния мехур да се представят за хистопатология, тъй като много значими патологии могат да се проявят с нормален морфологичен вид [3]. Случайното откриване на злокачествено заболяване в образеца на жлъчния мехур е около 0,5–1,1%, докато камъните в жлъчката са налице при 74–92% от пациентите със злокачествени заболявания на жлъчния мехур [4, 5].

Точка на дискусия беше, че пациентите с инцидентна хистопатологична находка на злокачествено заболяване на жлъчния мехур имат подозрителни черти при изследвания и предоперативни находки. Така че рутинна хистопатология може да не е необходима във всички случаи [6, 7]. Това проучване има за цел да идентифицира тези предоперативни и интраоперативни характеристики при пациенти, диагностицирани с инцидентен рак на жлъчния мехур по хистопатология, за да се намали ненужното натоварване на патолога и разходите за изследване, особено в развиващите се страни.

2. Методи

Направен е ретроспективен преглед на всички пациенти, претърпели холецистектомия със или без жлъчнокаменна болест в продължение на десет години от януари 2005 г. до февруари 2015 г. в едно хирургично отделение. Бяха извлечени и прегледани болничните досиета на пациентите: демографски данни, предоперативно изобразяване и предоперативни находки. Пациенти с морфологично ненормални находки при предоперативна образна диагностика бяха изключени от проучването. Записани са и макроскопски външен вид и хистопатологични находки. Счита се, че стената на жлъчния мехур е удебелена, ако ≥3 mm при предоперативно образно изследване или коментари на хирурзи (относно оперативни находки) и хистопатологичен доклад. Съобщава се, че нормалната дебелина на стената на жлъчния мехур е 1-2 mm. Системата AJCC TNM се използва за стадий на рак на жлъчния мехур. Данните бяха въведени и анализирани с помощта на SPSS 20.0.

3. Резултати

Деветстотин седемдесет и три пациенти са били подложени на холецистектомия по време на периода на изследване. Повечето от тях са жени 70,29% (681). Записите на 9 пациенти или липсват, или показват груб патологичен външен вид при предоперативно изобразяване, което предполага или има подозрение за злокачествено заболяване на жлъчния мехур, така че те са били изключени от проучването. Средната възраст на пациентите е била

години (диапазон 26–68 години). Често срещаните симптоми са болка в горната част на корема, последвана от диспепсия, както е показано в таблица 1.

Бяха събрани деветстотин шестдесет и четири пациента хистопатологични данни. Установено е, че хроничният холецистит е по-често срещан и се наблюдава при 756 пациенти, ксантогрануломатозен холецистит в 12 случая, остър холецистит в 61 случая, холестероза в 117 случая и метаплазия/аденом/дисплазия са установени при 7 пациенти. Случайно ракът на жлъчния мехур е открит при 11 (1,14%) пациенти, както е показано в Таблица 2. 79 (8,1%) пациенти са имали удебелена стена на жлъчния мехур при предоперативно изобразяване. 413 (42,8%) от пациентите са имали макроскопични аномалии като удебелена стена на жлъчния мехур, дефекти на лигавицата или язви или полипоидни лезии.

От 11 случая, диагностицирани случайно с карцином на жлъчния мехур, 3 са мъже и 8 са жени. Средната възраст на пациентите беше

(диапазон 41–68 години). Удебелен жлъчен мехур е открит при 6 (54,54%) от пациентите в проучване за предоперативна образна диагностика. Всички пациенти са били подложени на лапароскопска холецистектомия, но 4/11 са преобразувани в отворени поради плътни сраствания или трудности при дефинирането на триъгълника на Калот. Във всички тези случаи, установени с неспецифични признаци и симптоми, е установен макроскопски анормален външен вид. Нодуларност/полипоидни проекции са налице в 4 случая, докато дефект на лигавицата е представен в 3 случая от 11. Девет пациенти имат макроскопски вид на удебелена стена на жлъчния мехур. Подробности за всеки случай са показани в Таблица 3.

Повечето от случаите са T1 и T2 при постановка на TNM. Нито един от пациентите с нормална морфология и макроскопски вид не е открил злокачествено заболяване на жлъчния мехур.

4. Дискусия

Ракът на жлъчния мехур обикновено се проявява в предварителни етапи и носи лоша прогноза. Това е най-често срещаното злокачествено заболяване на екстрахепаталната жлъчна система [8]. Лечението на злокачествено заболяване на жлъчния мехур зависи от стадия на заболяването, при който пациентът се представя. При тумори на стадий Tis и T1a обикновената холецистектомия се счита за ефективно управление. Управлението на T1b е противоречиво между простата и радикалната холецистектомия. Предварителните тумори се управляват чрез радикална резекция. Няма роля за адювантна терапия в случаите на рак на жлъчния мехур с предварително развитие [9, 10].

Всички проби се изпращат за хистопатология след извършване на холецистектомия при заболявания на камъните в жлъчката. Основната обосновка на този подход е да се открие случайно наличен карцином на жлъчния мехур, който представлява 0,5–1,1%. Това включва пациенти, чиято предоперативна обработка и интраоперативни находки не са категорични за карцинома на жлъчния мехур [4, 5]. Също така хроничният холецистит и ранните стадии на рак на жлъчния мехур се проявяват като удебелена стена на жлъчния мехур, така че е трудно да се прецени точната хистопатология въз основа на дебелината на стената [11].

В нашата серия от 973 случая само на 11 пациенти е диагностициран инцидентен рак на жлъчния мехур. При всички от тези 11 пациенти е имало дебелина на стената на жлъчния мехур и макроскопски характеристики като нодуларност, папиларни израстъци или язви. Не е установено злокачествено заболяване при тези, които са имали нормална образна диагностика на жлъчния мехур и макроскопски вид.

Едно от изследванията, проведени от Dix et al. установи случайно злокачествено заболяване на жлъчния мехур при 0,38% от пациентите. Всички тези случаи са имали необичайни макроскопски находки и трима пациенти от 5 са ​​имали ненормални находки при предоперативни образни изследвания. Авторът препоръчва по-селективен подход за изпращане на хистопатология да се основава на доказателства [12]. Друго проучване на Darmas et al. също заключи в полза на селективната хистопатология за холецистектомия. Няма да липсва инцидентен карцином; наистина би било рентабилно и отнема много време за хистопатолога [6].

Грубите аномалии на рака на жлъчния мехур могат да бъдат групирани в инфилтративни, папиларни, нодуларни или смесени форми. Инфилтративната форма обикновено се проявява като дебелостенни жлъчен мехур, докато полипоидни лезии са наблюдавани в случаите на папиларни проекции. Нодуларната форма обикновено се представя като обрязани маси. Най-често срещаната форма на представяне е инфилтративният модел, последван от папиларен. По този начин, като се намери някой от тези макроскопични прояви, може да се получи подозрение за вероятност от рак на жлъчния мехур [13, 14].

Имаше загриженост между дисплазията и ранните стадии на рак на жлъчния мехур, но лечението и на двете състояния е проста холецистектомия. Повечето от пациентите в тази група биха се възползвали от проста холецистектомия и няма да са необходими радикални процедури [9, 10].

Имало е състояния като ксантогрануломатозен холецистит и синдром на Mirizzi, които могат да бъдат свързани с повишен риск от рак на жлъчния мехур. Rao et al. съобщават 6% от пациентите със злокачествено заболяване на жлъчния мехур, а Kwon и Sakaida съобщават, че е 10% [14]. Хистопатологично изследване трябва да се прави в такива случаи, когато интраоперативни и груби находки предполагат тези състояния [15].

Проучванията показват, че е имало около 40% от ненужни изследвания, проведени при липса на груби или макроскопични аномалии. Рутинната хистопатология не само увеличава разходите за грижи за пациентите, но и увеличава натоварването на патологичния персонал [16]. Средната цена за обработка на образец в Пакистан варира в различните болници, но средната стойност е около 20–40 USD (1 USD = 100), а средното време, прекарано от патолога за един образец, е около 50–60 минути, включително докладване на находките. В нашето проучване 934 пациенти са имали хроничен холецистит, остър холецистит и холестеролоза при изследване и ако техният хирургично резециран екземпляр няма да бъде изпратен за хистопатологично изследване, това ще спести около 18000-37000 USD. Също така натоварването на патолога ще бъде намалено и би могло да спести техните 56000 минути.

Основните ограничения на нашите изследвания бяха ретроспективния характер на изследването. Проспективно проучване би означавало значение на селективната хистопатология за хирургично резециран жлъчен мехур за заболявания на камъни в жлъчката.

5. Заключение

Предоперативните и оперативните открития играят ключова роля при определяне на случайните шансове за злокачествено заболяване на жлъчния мехур. По-селективен подход, основан на предоперативно изображение и макроскопски външен вид, не само ще намали разходите, но и ще намали натоварването на патолога.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. "Камъни в жлъчката и лапароскопска холецистектомия," NIH Consens Statement Online, об. 10, бр. 3, стр. 1–20, 1992 г. Изглед на: Google Scholar
  2. I. Halldestam, E.-L. Enell, E. Kullman и K. Borch, „Развитие на симптоми и усложнения при лица с асимптоматични камъни в жлъчката“, Британски вестник по хирургия, об. 91, бр. 6, стр. 734–738, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. Кралски колеж по патология, „Хистопатология и цитопатология с ограничена или никаква клинична стойност“, в Доклад на работната група на Кралския колеж по патология, Кралски колеж по патология, Лондон, Великобритания, 2-ро издание, 2005. Преглед на: Google Scholar
  4. H. Yamamoto, N. Hayakawa, Y. Kitagawa et al., "Неподозиран карцином на жлъчния мехур след лапароскопска холецистектомия," Списание за хепато-билиарно-панкреатична хирургия, об. 12, бр. 5, стр. 391–398, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. O. Tantia, M. Jain, S. Khanna и B. Sen, „Случайният карцином на жлъчния мехур по време на лапароскопска холецистектомия за симптоматично заболяване на камъни в жлъчката“, Хирургична ендоскопия, об. 23, бр. 9, стр. 2041–2046, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. Б. Дармас, С. Махмуд, А. Абас и А. Л. Бейкър, „Има ли оправдание за рутинното хистологично изследване на директни холецистектомични образци?“ Анали на Кралския колеж на хирурзите на Англия, об. 89, бр. 3, стр. 238–241, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. Г. Базуа, Н. Хамза и Т. Лазим, „Имаме ли нужда от хистология за нормално изглеждащ жлъчен мехур?“ Списание за хепато-билиарно-панкреатична хирургия, об. 14, бр. 6, стр. 564–568, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. Д. Бергер и Р. Малт, „Карцином на жлъчния мехур“, в Оксфордският учебник по хирургия, стр. 1240–1242, Oxford University Press, 1994. Преглед в: Google Scholar
  9. D. D. You, H. G. Lee, K. Y. Paik, J. S. Heo, S. H. Choi и D. W. Choi, „Каква е адекватната степен на резекция при рак на жлъчния мехур T1?“ Анали на хирургията, об. 247, бр. 5, стр. 835–838, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. C. H. E. Lai и W. Y. Lau, „Рак на жлъчния мехур - изчерпателен преглед“, Хирург, об. 6, бр. 2, стр. 101–110, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. М. Д'Анджелика и В. Р. Ярнагин, "Тумори на жлъчния мехур", в Хирургия на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса, L. H. Blumgart, Ed., Стр. 764–767, Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 4th edition, 2007. Преглед на: Google Scholar
  12. F. P. Dix, I. A. Bruce, A. Krypcyzk и S. Ravi, „Селективният подход към хистопатологията на жлъчния мехур е оправдан“, Хирург, об. 1, бр. 4, стр. 233–235, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. J. M. Crawford, „Черният дроб и жлъчните пътища“, в Патологична основа на заболяването, R. S. Cotran, V. Kumar и T. Collins, Eds., P. 899, Saunders, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ, 6-то издание, 1999 г. Преглед на: Google Scholar
  14. R. V. R. Rao, A. Kumar, S. S. Sikora, R. Saxena и V. K. Kapoor, „Ксантогрануломатозен холецистит: диференциация от асоцииран карцином на жлъчния мехур“ Тропическа гастроентерология, об. 26, бр. 1, стр. 31–33, 2005. Преглед в: Google Scholar
  15. А.-Х. Kwon и N. Sakaida, „Едновременно присъствие на ксантогрануломатозен холецистит и рак на жлъчния мехур,“ Вестник по гастроентерология, об. 42, бр. 8, стр. 703–704, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. L. E. Matthyssens, M. Ziol, C. Barrat и G. G. Champault, „Рутинна хирургична патология в общата хирургия“, Британски вестник по хирургия, об. 93, бр. 3, стр. 362–368, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar