Заден план
Камъните в жлъчката са често срещан проблем сред общата популация и често причиняват проблеми с болка (жлъчни колики) и инфекции на жлъчния мехур (остър холецистит). Камъните в жлъчката понякога могат да мигрират от жлъчния мехур и да попаднат в тръбата между жлъчния мехур и тънките черва (общ жлъчен канал). Тук те възпрепятстват потока на жлъчката от черния дроб и жлъчния мехур в тънките черва и причиняват болка, жълтеница (жълтеникаво оцветяване на очите, тъмна урина и бледи изпражнения), а понякога и тежки инфекции на жлъчката (холангит). Между 10% и 18% от хората, подложени на холецистектомия за камъни в жлъчката, имат общи камъни в жлъчните пътища.

камъни

Лечението включва отстраняване на жлъчния мехур, както и камъните в жлъчката от тази тръба. Има няколко метода за постигане на това. Извършва се операция за отстраняване на жлъчния мехур. В миналото това се извършваше чрез единичен голям разрез през корема (отворена холецистектомия). По-новите техники за ключалки (лапароскопска хирургия) сега са най-често срещаните методи за отстраняване на жлъчния мехур. Премахването на заклещените камъни в жлъчката в общия жлъчен канал може да се извърши едновременно с отворената операция или операция на ключалка. Алтернативно, ендоскоп (тясна гъвкава тръба, оборудвана с камера) се вкарва през устата и в тънките черва, за да позволи отстраняването на заклещените камъни в жлъчката от общия жлъчен канал. Тази процедура може да се извърши преди, по време и след операцията за отстраняване на жлъчния мехур. Този систематичен преглед се опитва да отговори на въпроса за най-безопасния и най-ефективен метод за премахване на тези заклещени камъни в жлъчката (по отношение на отворена хирургия или лапароскопска хирургия в сравнение с ендоскопско отстраняване), независимо дали трябва да се извършва отстраняване на камъните на общите жлъчни пътища по време на операция за отстраняване жлъчния мехур като едноетапно лечение или като отделно лечение преди или след операция (двуетапно лечение).

Преглед на въпроси
Ние анализирахме резултатите от рандомизирани клинични проучвания в литературата, за да оценим ползите и вредите от тези процедури

Качество на доказателствата
Идентифицирахме общо 16 изпитания, включително 1758 участници. Всички изпитвания бяха изложени на висок риск от пристрастия (дефекти в дизайна на изследването, които могат да доведат до надценяване на ползите или подценяване на вредите). Като цяло качеството на доказателствата е умерено поради риска от систематични грешки или пристрастия (дефекти в дизайна на изследването) и случайни грешки (недостатъчен брой участници бяха включени в опитите), което може да доведе до грешни заключения.

Ключови резултати
Нашият анализ предполага, че отворената операция за отстраняване на жлъчния мехур и заклещените камъни в жлъчката изглежда толкова безопасна, колкото ендоскопията и дори може да бъде по-успешна от ендоскопската техника за изчистване на камъните в канала. Ключова дупка (лапароскопска) операция за отстраняване на жлъчния мехур и заклещените камъни в жлъчката изглежда толкова безопасна, колкото и ефективна, колкото ендоскопската техника. За потвърждаване или опровергаване на настоящите констатации са необходими по-рандомизирани клинични проучвания, проведени с нисък риск от системни грешки (опити) и нисък риск от случайни грешки (игра на шансове).

Откритата хирургия на жлъчните пътища изглежда по-добра от ERCP при постигане на общ клирънс на камъни на жлъчните пътища въз основа на наличните данни от ранната ера на ендоскопията. Няма значителна разлика в смъртността и заболеваемостта между клирънса на лапароскопския жлъчен канал и ендоскопските възможности. Няма значително намаляване на броя на задържаните камъни и честотата на неуспехи в групите по лапароскопия в сравнение с предоперативните и интраоперативни ERCP групи. Няма значителна разлика в смъртността, заболеваемостта, задържаните камъни и процента на неуспех между едноетапния клирънс на лапароскопския жлъчен канал и двустепенното ендоскопско лечение. За потвърждаване на тези находки са необходими по-рандомизирани клинични проучвания без рискове от систематични и случайни грешки.

Между 10% до 18% от хората, подложени на холецистектомия за камъни в жлъчката, имат общи камъни в жлъчните пътища. Лечението на камъните в жлъчните пътища може да се проведе като отворена холецистектомия плюс изследване на отворен общ жлъчен канал или лапароскопска холецистектомия плюс лапароскопско изследване на общ жлъчен канал (LC + LCBDE) спрямо ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография преди или след холецистектомия (ERCP) на два етапа, обикновено комбиниран или със сфинктеротомия (най-често), или сфинктеропластика (папиларна дилатация) за общ клирънс на жлъчните пътища. Ползите и вредите от различните подходи не са известни.

Ние имахме за цел да преразгледаме систематично ползите и вредите от различните подходи за лечение на камъни в общите жлъчни пътища.

Търсихме регистъра на контролираните изпитания на Cochrane Hepato-Biliary Group, Централния регистър на контролираните изпитания на Cochrane (CENTRAL, брой 7 от 12, 2013) в Кокрановската библиотека, MEDLINE (1946 до август 2013 г.), EMBASE (1974 до август 2013 г.) и разширен индекс за научно цитиране (1900 до август 2013 г.).

Включихме всички рандомизирани клинични проучвания, които сравняваха резултатите от отворена хирургия спрямо ендоскопски клирънс и лапароскопска хирургия спрямо ендоскопски клирънс за общи камъни в жлъчните пътища.

Двама автори на рецензии независимо идентифицираха опитите за включване и независимо извлекоха данни. Изчислихме съотношението на шансовете (OR) или средната разлика (MD) с 95% доверителен интервал (CI), използвайки мета-анализи както на модели с фиксиран ефект, така и на произволни ефекти, извършени с Review Manager 5.

Шестнадесет рандомизирани клинични проучвания с общо 1758 рандомизирани участници са изпълнили критериите за включване на този преглед. Осем проучвания със 737 участници сравняват открития хирургичен клирънс с ERCP; пет проучвания с 621 участници сравняват лапароскопския клирънс с предоперативния ERCP; и две проучвания с 166 участници сравняват лапароскопския клирънс със следоперативния ERCP. Едно проучване с 234 участника сравнява LCBDE с интраоперативен ERCP. Не е имало опити за открит или LCBDE спрямо ERCP при хора без непокътнат жлъчен мехур. Всички проучвания са имали висок риск от пристрастия.

Няма значителна разлика в смъртността между отворена хирургия спрямо клирънс на ERCP (осем проучвания; 733 участници; 5/371 (1%) срещу 10/358 (3%) ИЛИ 0,51; 95% CI 0,18 до 1,44). Нито имаше значителна разлика в заболеваемостта между отворена хирургия спрямо клирънс на ERCP (осем проучвания; 733 участника; 76/371 (20%) срещу 67/358 (19%) ИЛИ 1,12; 95% ДИ 0,77 до 1,62). Участниците в групата с отворена хирургия са имали значително по-малко задържани камъни в сравнение с групата ERCP (седем проучвания; 609 участници; 20/313 (6%) срещу 47/296 (16%) ИЛИ 0,36; 95% ДИ 0,21 до 0,62), P = 0,0002.

Няма значителна разлика в смъртността между LC + LCBDE спрямо предоперативна ERCP + LC (пет проучвания; 580 участници; 2/285 (0,7%) срещу 3/295 (1%) ИЛИ 0,72; 95% CI 0,12 до 4,33 ). Нито имаше значителна разлика в заболеваемостта между двете групи (пет проучвания; 580 участници; 44/285 (15%) срещу 37/295 (13%) ИЛИ 1,28; 95% ДИ 0,80 до 2,05). Нямаше значителна разлика между двете групи в броя на участниците със задържани камъни (пет опита; 580 участници; 24/285 (8%) срещу 31/295 (11%) ИЛИ 0,79; 95% ДИ 0,45 до 1,39).

Имаше само едно проучване за оценка на LC + LCBDE спрямо LC + интраоперативна ERCP, включващо 234 участници. Няма съобщена смъртност в нито една от групите. Нямаше значителна разлика в заболеваемостта, задържаните камъни, честотата на неуспешни процедури между двете интервенционни групи.

Две проучвания оценяват LC + LCBDE спрямо LC + постоперативна ERCP. Няма съобщена смъртност в нито една от групите. Няма значителна разлика в заболеваемостта между лапароскопска хирургия и следоперативни ERCP групи (две проучвания; 166 участници; 13/81 (16%) срещу 12/85 (14%) ИЛИ 1,16; 95% ДИ 0,50 до 2,72). Имаше значителна разлика в задържаните камъни между лапароскопската хирургия и следоперативните ERCP групи (две проучвания; 166 участници; 7/81 (9%) срещу 21/85 (25%) ИЛИ 0,28; 95% ДИ 0,11 до 0,72; P = 0,008.

Общо седем проучвания, включително 746 участници, сравняват едноетапни LC + LCBDE спрямо двуетапни предоперативни ERCP + LC или LC + следоперативни ERCP. Няма значителна разлика в смъртността между едно- и двустепенно лечение (седем проучвания; 746 участници; 2/366 срещу 3/380 ИЛИ 0,72; 95% CI 0,12 до 4,33). Няма значителна разлика в заболеваемостта (седем проучвания; 746 участници; 57/366 (16%) срещу 49/380 (13%) ИЛИ 1,25; 95% ДИ 0,83 до 1,89). Имаше значително по-малко задържани камъни в едноетапната група (31/366 участници; 8%) в сравнение с двуетапната група (52/380 участници; 14%), но разликата не беше статистически значима OR 0,59; 95% CI 0,37 до 0,94).

Няма значителна разлика в степента на конверсия на LCBDE в отворена хирургия в сравнение с предоперативни, интраоперативни и следоперативни ERCP групи. Мета-анализ на резултатите, продължителността на болничния престой, качеството на живот и цената на процедурите не може да бъде извършен поради липса на данни.