Наоки Хашимото *
Катедра по хирургия, Университет Киндай, Япония

дуоденално

* Автора за кореспонденция: Наоки Хашимото, Катедра по хирургия, Университет Киндай, 589-8511 377-2 Оно- Хигаши Осака Саяма Осака, Япония

Публикувано: 18 януари 2018 г.
Цитирайте тази статия като: Хашимото Н. Холецистектомия и дуоденогастрален рефлукс-: Рефлуксът на съдържанието на дванадесетопръстника предизвиква езофагеална канцерогенеза. Clin Surg. 2018; 3: 1867.

Резюме

Холецистектомията е много често срещана операция. Холецистектомирани пациенти имат повишен рефлукс на жлъчка и панкреатичен сок от дванадесетопръстника към стомаха и по-голяма честота на дуоденогастрален рефлукс (DGR). Има повишен шанс за сок от дванадесетопръстника да навлезе в хранопровода. Рефлуксът на съдържанието на дванадесетопръстника може да предизвика увреждане на лигавицата и да стимулира туморогенезата. Затова направихме модел на рефлукс на плъх, който създаде езофаго-дуоденостомия с тотална гастректомия, за да позволи хроничен рефлукс на дуоденално съдържимо в хранопровода. Северни макроскопски, микроскопични и молекулярни промени са наблюдавани в почти 100% от случаите след 40-та седмица на хроничен дуодено-езофагеален рефлукс. Установено е, че сокът на дванадесетопръстника (особено жлъчната киселина) предизвиква рак на хранопровода в нашия животински модел. Следователно, холецистектомията е свързана с умерено повишен риск от рак на хранопровода, вероятно от токсичния ефект на рефлуксния дуоденален сок (особено жлъчната киселина) върху лигавицата на хранопровода. Трябва да разберем напълно DGR, за да адекватно съветваме пациентите за ефектите от холецистектомията.
Ключови думи: холецистектомия; Дуоденогастрален рефлукс; Езофаго-дуоденостомия; Рак на хранопровода; Жлъчни киселини

Въведение

Холецистектомията е най-честата елективна коремна хирургична операция и повечето пациенти са напълно добре след това. Понякога пациентите имат симптоми на гадене и болка, но те обикновено се успокояват с течение на времето. При някои дискинезията на жлъчката е обезпокоителна последица. За щастие, за мнозинството със сложна жлъчна патология това е необичаен резултат. Особено важно е да се разбере физиопатологията, която може да възникне от холецистектомия при асимптоматични пациенти. Целите на тази работа са да се прецени дали холецистектомията допълнително увеличава DGR и рефлукс на дуоденално съдържание предизвиква езофагеална канцерогенеза от моите експериментални данни и литература.

Ефект на холецистектомията върху микросредата на хранопровода и потока на жлъчката

Оценката на DGR

Обективното физиологично измерване на DGR е трудно и доскоро повечето методи, използвани за измерване на DGR, изискват интубация, която освен че е инвазивна техника, може сама да насърчи DGR и да доведе до фалшиви резултати.

Сцинтиграфия

Хепатобилиарната сцинтиграфия се извършва, като се използват 3-4mCi от 99m Tc-HIDA. Техниката на сцинтиграфската оценка е описана подробно по-рано [5]. Изображенията отпред на корема са направени с гама камера, като всяко изображение от 500 000 броя се прави на интервали от 5 минути в продължение на 60 минути. Интерпретацията на изображенията и тежестта на DGR бяха оценени и класифицирани по следната скала; o, без обратен хладник; 1, обратен хладник само в антрума; 2, умерен рефлукс в тялото; 3, подчертан рефлукс в тялото и средства; и 4, рефлукс в хранопровода.
Изследвахме с помощта на сцинтиграфия в групата на холецистектомия. Лек DGR от степен 1 ​​се наблюдава при 2 (22%) от 9-те пациенти [6]. Сцинтиграфската документация на DGR е технически лесна, проста и физиологична, тъй като е неинвазивна. Но надеждността и точността на сцинтиграфията бяха поставени под въпрос. Най-честият проблем е припокриването на тънките черва и стомаха, което се наблюдава при 36% от пациентите, което не може да бъде коригирано. Други проблеми включват припокриване на левия лоб на черния дроб и стомаха, движение на пациента и интермитентния характер на рефлукса на жлъчката.

Хистологично определяне на жлъчния рефлукс

ERCP се извършва с помощта на дуоденоскоп TJF-240 (Olympus, Япония), а ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт се извършва с езофагогастродуоденоскоп QX10 (Olympus, Япония). По време на процедурата са взети 2 биопсии от антрума на стомаха и 2 от корпуса. Патолог (GA), който беше заслепен от клиничните находки на пациента, оцени всяка проба от стомашна тъкан съгласно гореспоменатата система за индекс на рефлукс на жлъчката (BRI), разработена от Sobala, et al. [7] В тази система се извежда индекс въз основа на наличието/тежестта на определени хистологични параметри: оток в собствената ламина, чревна метаплазия (IM), хронично възпаление (CI) и Hp колонизация в стомаха. За всеки образец патологът присвоява оценка от 0 до 3 (представляваща съответно липсваща, лека, умерена или маркирана) за всеки хистологичен параметър. След това се изчислява стойност на индекса, използвайки формула, получена от поетапен логистичен регресионен анализ. BRI = (7 × E) + (3 × IM) + (4 × CI) - (6 × Hp). Според Sobala, et al. [7], BRI над 14 показва DGR със 70% чувствителност и 85% специфичност.

Амбулаторен мониторинг на билирубин

През 1993 г. Bechi, et al. [8] валидира система за амбулаторно откриване на жлъчен рефлукс чрез оптична оптична спектрофотометрова система (BillitecR2000, Synectics и Стокхолм, Швеция). Системата се състои от оптична сонда с диаметър 5 mm с отворена горичка от 2 mm, през която се излъчват две дължини на вълната светлина и се открива материал, взет проба от билирубин между огледалото и оптичния връх в края на сондата чрез поглъщане на светлина при 453 nm, където билирубин има пик на абсорбция. Данните се събират в преносим регистратор на данни и по-късно се анализират на компютър. Тази техника позволява амбулаторно откриване на жлъчка в хранопровода по почти същия начин като откриването на рН. Въпреки това има някои ограничения. Някои цветни храни могат да попречат на измерванията и малки парченца храна могат да заседнат между огледалото и върха на снопа с оптични влакна. При ниско рН под 3,5 билирубин образува димери с различни оптични свойства, което води до подценяване на концентрацията на билирубин от поне 30 процента [8]. Устройството BillitecR е най-добрият метод за мониторинг на нивата на билирубин в хранопровода, но интерпретацията на стомашния билирубин е по-сложна и BillitecR не е толкова точна в тази настройка.

Ефект на DGR върху карциногенезата на хранопровода при модел на плъх

Хроничната гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) носи повишен риск от развитие на увреждане на лигавицата на хранопровода, колонна метаплазия, дисплазия и аденокарцином на хранопровода. Тези промени се провокират от рефлуксния сок, достигащ до лигавицата на хранопровода от стомаха, който обикновено съдържа жлъчни компоненти. Експерименти с плъхове демонстрират, че съдържанието на дванадесетопръстника причинява езофагеален карцином без излагане на канцерогени, докато стомашното съдържание не. За да се моделира ефектът от потенциалния канцерогенен рефлуксен сок, има подходящи хирургични методи (езофаго-дуоденостомия от край до край), който осигурява подходящ модел за индуцирани от рефлукс патологии на хранопровода, без необходимост от допълнително приложение на канцероген. Основната цел на експерименталното проучване беше да се изследва честотата на ГЕРБ-индуцирана злокачествена формация поради дуодено-езофагеалната анастомоза.

Животни и дизайн на експериментална хирургия

За моето експериментално изследване на ГЕРБ бяха използвани 30 мъжки плъхове wistar (средно тегло 250 g до 300 g). Направена е надлъжна лапаротомия по средната линия и е направена езофаго-дуоденостомия от край до край с тотална гастректомия (EDA) с 6/0 атравматични абсорбиращи се прекъснати шевове, за да се присъединят дванадесетопръстника към хранопровода. Тази процедура позволява хроничен рефлукс на дуоденално съдържание в хранопровода през мястото на анастомозата. Плъховете бяха умъртвени 40 седмици след операцията чрез обща анестезия и коремът и гръдният кош бяха отворени. Езофагусът и дванадесетопръстника се отстраняват непрекъснато, отварят се надлъжно и се разпространяват върху коркова плоча за макроскопско изследване.

Хистопатологични промени

Жлъчни киселини

Излагането на жлъчни киселини на епитела на хранопровода инициира поредица от реакции, включително повишена пропускливост на клетките и разширени междуклетъчни пространства, увреждане и възстановяване на клетки, възпаление и активиране на провъзпалителни транскрипционни фактори и гени [12]. И всички тези реакции предразполагат хранопровода към дисплазия и рак [13]. Shirvani, et al. [14]. предполага, че жлъчните киселини стимулират експресията на COX2, което е свързано с хронично възпаление и растеж на епителните клетки в хранопровода на Барет и рака. В едно in vitro проучване Jenkins установява, че излагането на лигавицата на хранопровода на физиологични нива на жлъчните киселини активира NF-KB, който активира COX2 [15,16]. Benoit, et al. [10] | предложи хроничното възпаление (рефлуксирано дуоденално съдържание) да представлява физио-патологичен контекст, в който транскрипционният фактор NF-kappa B може да си сътрудничи за активиране на COX2.

Заключение

Като се има предвид повишената възможност за дуоденално-стомашен рефлукс и гастроезофагеален рефлукс след холецистектомия, има повишен шанс дуоденален сок да навлезе в хранопровода. Установено е, че сокът на дванадесетопръстника (особено жлъчната киселина) предизвиква рак на хранопровода в нашия животински модел. Следователно, холецистектомията се свързва с умерено повишен риск от рак на хранопровода, вероятно от токсичния ефект на рефлуксния дуоденален сок (особено жлъчната киселина) върху лигавицата на хранопровода. Следователно трябва да разберем напълно DGR, за да адекватно съветваме пациентите за ефектите от холецистектомията.