1 Катедра по обща, ендокринна и трансплантационна хирургия, Медицински университет в Гданск, улица Smoluchowskiego 17, 80-211 Гданск, Полша

хранене

2 Катедра по гинекология, гинекологична онкология и ендокринологична гинекология, Медицински университет в Гданск, ул. Клинична 1А, 80-402 Гданск, Полша

3 Катедра по неонатология, Медицински университет в Гданск, ул. Клинична 1А, 80-402 Гданск, Полша

Резюме

Затлъстяването е ескалиращ проблем във всички възрастови групи и се наблюдава, че е по-често при жените, отколкото при мъжете. Около 25% от жените отговарят на критериите за затлъстяване и една трета от тях са в репродуктивна възраст. Тъй като болестното затлъстяване, изискващо хирургично лечение, се наблюдава с все по-голяма честота, хирурзите и гинеколозите са подложени на нови предизвикателства. Въпросът е не само на здравето на жените и качеството им на живот, но и на правилното развитие на плода, което би трябвало да се тревожи по време на бариатричното лечение. Следователно трябва да се осигурят сложни перинатални грижи за пациенти с морбидно затлъстяване. Документът прави преглед на проблемите с бременността и плодовитостта при пациенти с бариатрична хирургия.

1. Честота и последици от затлъстяването

Затлъстяването, определено като индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m 2 или по-голям, е нововъзникващ здравен проблем в съвременния свят, преди всичко в индустриалните страни. Той се превръща в основната причина за предотвратимата заболеваемост и смъртност. Изследванията на общественото здраве определят затлъстяването като втората водеща причина за смърт в Америка, непосредствено след свързаните с тютюна заболявания [1].

Смята се, че около 27% от населението на САЩ е със затлъстяване [2]. Този проблем ескалира във всички възрастови групи, с по-голяма честота при жените. Около 25% от жените отговарят на критериите за затлъстяване и една трета от тях са в репродуктивна възраст [3]. Затлъстелите жени са изложени на по-висок риск от свързани заболявания. Някои проучвания показват, че повишаването на ИТМ е свързано с по-висок процент спонтанни аборти и по-нисък добив на зрели ооцити [4]. В други акценти, че феталната оценка по време на бременност е трудна. Освен това, заболелите от затлъстяване бременни жени са застрашени от високорискови бременност, раждане и следродилни усложнения [2] (Таблица 1).

Бариатричната хирургия е препоръчителна само за внимателно подбрани, болни със затлъстяване пациенти, когато консервативните методи за намаляване на теглото са били неуспешни [5].

2. Бременност след бариатрична хирургия

Бременността след хирургично бариатрично лечение изглежда сложно медицинско предизвикателство [6]. Необходимо е да се информират жените за добавки и допълнителни лабораторни изследвания и евентуално негативно влияние на бариатричната хирургия върху бъдещата им бременност. Предполага се, че жените след бариатрична хирургия, които забременеят, трябва да бъдат проследявани от група специалисти, включваща диетолог, образован медицински персонал, акушер-гинеколог, ендокринолог, специалист по вътрешни болести и бариатричен хирург [7].

Съображенията относно бременността след бариатрична хирургия зависят пряко от извършения тип процедура. Ограничителните бариатрични процедури осигуряват загуба на тегло чрез намаляване на стомашния капацитет, докато малабсорбтивните операции намаляват стомашния обем и нарушават правилното усвояване на погълнатата храна и хранителни вещества. Всяка категория процедури имат свой собствен принос за следоперативното хранене и резултатите от бременността, особено че малабсорбтивните процедури се комбинират с по-висок риск от хранителен дефицит [3].

3. Преконцепция и предродил

Както беше споменато по-рано, затлъстелите жени често имат проблеми с плодовитостта, особено поради нарушения в овулацията (ановулация или олигоовулация) и повишен риск от развитие на синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ) [6]. След бариатрични процедури, наред със загуба на тегло, се подобрява и тяхната плодовитост. При загуба на по-малко от 5% от първоначалното телесно тегло затлъстелите жени с СПКЯ подобряват нивата на спонтанна овулация и спонтанна бременност. Може да се повлияе чрез намаляване на инсулиновата резистентност, намаляване на нивото на андрогените, намаляване на хирзутизма и стабилизиране на нивото на половите хормони. Психологически фактори като повишена привлекателност след намаляване на теглото също оказват своето влияние [8, 9]. Радикалната загуба на тегло рядко може да има неблагоприятен ефект върху плодовитостта, тъй като може да доведе до временно спиране на менструациите под формата на хипогонадотропен хипогонадизъм и само интензивната хормонална терапия може да доведе до възстановяване на нормален цикъл [8].

Понастоящем е силно препоръчително да се отлага бременността за 12–18 месеца след операцията [10], поради бърза фаза на отслабване и нейното специфично стресиращо влияние върху организма. Фазата на гладуване може да бъде опасна както за майката, така и за плода [11]. Въпреки че недохранването не увеличава риска от вродени дефекти, все пак някои проучвания разкриват повишен риск от „малка до гестационна възраст“ или ограничен риск от растеж при бебета сред жени с предшестваща бариатрична хирургия и единични проучвания отбелязват повишен риск от преждевременно раждане или преждевременно разкъсване на мембраните [12]. Следователно, през първия период след процедурата пациентите трябва да обмислят използването на контрацептиви [13]. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че оралните контрацептиви може да не постигнат адекватни нива на техните активни вещества в серума поради променена абсорбция. Следователно трябва да се посъветват други пътища за прием, например трансдермални или вагинални системи.

4. Повръщане

При жени, претърпели бариатрична хирургия, повръщането и гаденето са чести симптоми. Всички пациенти, особено след ограничителни операции, могат да получат постоянно повръщане, когато не дъвчат добре храната си или не ядат твърде бързо. Жените в първия триместър на бременността често изпитват постоянно повръщане поради високи нива на B-hcG или намалени нива на прогестерон. Повръщането в резултат на бременност, добавено към това от ограничението, може да бъде много по-трудно за справяне [3, 14]. Бременните жени, които са претърпели регулируема стомашна лента и изпитват хиперемеза, могат да издуят лентата или дори да я отворят, за да улеснят изпразването на торбичката, за намаляване на честотата на повръщане и за временно облекчаване [14, 15]. Някои автори препоръчват във всички случаи да се издува или отвори лентата при бременни жени и да се изчака поне 6 месеца след раждането, за да се напълни отново. Дефлация на лентата може да се осъществи по време на ранна бременност чрез нейния достъп до резервоара под кожата. В случай на други бариатрични процедури е необходимо да се извърши горна GI ендоскопия за изследване на стомашно-чревната анастомоза. Разтягане на стеснен отвор е възможно, ако е необходимо, по това време. Само след бременност за диагностика трябва да се използват CT или горна GI серия [9].

5. Хранителен и микроелементен дефицит

Всички пациенти след бариатрична операция трябва да приемат витамини и микроелементи, които предотвратяват дефицита на микроелементи. Бременните жени имат повишено изискване за микроелементи и витамини, докато при подложени на бариатрични процедури това е още по-важно. В идеалния случай, недостигът на микроелементи трябва да бъде предотвратен или лекуван, преди жената да забременее [6]. За съжаление само 59% от жените след бариатрична хирургия приемат множество витаминни добавки за дълъг период от време [6, 16]. Останалите, в случай на бременност, имат по-висок риск от усложнения, причинени от дефицити, особено тъй като дефицитите най-често се отнасят до витамин В12, фолиева киселина, калций и желязо [6]. Следователно хранителният статус по време на бременност и кърмене може да бъде фактор, допринасящ за заболеваемостта и смъртността при майките и бебетата.

Често срещан проблем след бариатрична хирургия е дефицитът на калций, причинен от неадекватната му консумация или малабсорбция. Байпасните процедури често водят до неговия дефицит в резултат на изключването на дванадесетопръстника и проксималната йеюнум от абсорбцията на калций [7]. Препоръчва се приемът да се увеличи от 1000 mg калциев цитрат с 10 mcg витамин D на 2000 mg калциев цитрат с витамин D (50–150 mcg). Цитратната форма е оптимална; не се изисква кисела стомашна среда да се разгражда и абсорбира [7]. Недостатъчният прием на калций може да доведе до загуба на кост при майката, намалена секреция на калций в майчиното мляко или неподходяща минерализация на скелета на плода. За да се предотврати ограничен растеж на плода, биометрията на плода трябва да се наблюдава редовно чрез проследяване с ултразвуково сканиране [7].

Друга често срещана патология при жените след бариатрична хирургия е желязодефицитната анемия. Патогенезата е многофакторна. Отчасти е свързано с намален прием на достатъчно количество желязо. Освен това при пациенти с бариатрична операция може да се развие ахлорхидрия, което води до намаляване на абсорбцията на желязо. Байпасът на дванадесетопръстника и проксималната йеюнум елиминира първото и основно място на усвояване на желязото [14, 17]. Почти сигурно е след малабсорбционни операции. Пациенти, претърпели ограничителни операции, рядко изпитват дефицит на желязо и рутинно допълване с него може да не се наложи. За да се провери достатъчността на желязото, е желателно да се контролират редовно серумните нива на хемоглобин, желязо, феритин и трансферин [7]. Като превенция желязото трябва да се приема във форма на желязо не в нормална доза за бременност от 30 mg дневно, а от 40–65 mg дневно и добавката трябва да се променя след лабораторни изследвания [7].

През последните години беше поставен огромен акцент върху фолиевата киселина и предотвратяването на дефекти на невралната тръба на плода (NTD), които се появяват, когато мозъкът, черепът, гръбначният мозък и гръбначният стълб не се развият правилно в рамките на 4 седмици след зачеването. Най-често срещаните NTD са аненцефалията, която причинява мъртво раждане и смърт скоро след раждането и spina bifida, което може да доведе до широк спектър от физически увреждания, включително частична и тотална парализа [14]. Ако запасите от листни листа на майката са недостатъчни преди последващо зачеване, рискът от неблагоприятен резултат от бременността като преждевременно раждане и вродени дефекти при следващата бременност се увеличава. Поради тази причина се препоръчва всички жени в детеродна възраст, които са в състояние да забременеят, да допълват фолиевата киселина. След бариатричната хирургия, богата на листни храни, заобикаля дванадесетопръстника или не се абсорбира добре от пациентите, така че те имат по-висок риск от дефицит на фолиева киселина и свързаните с нея NTD. Пренаталната добавка с витамини, съдържащи 4 mg фолиева киселина преди и по време на бременност, обикновено е достатъчна за поддържане на адекватни серумни нива, за да се намали рискът от дефекти на нервната тръба; обаче няма силни доказателства за това [6, 19].

Допълнителен проблем е дефицитът на витамин К. Понастоящем няма съобщения за броя на бременните жени, които показват това нарушение, но е забележимо, че витамин К вече е ограничил плацентарния трансфер по време на нормална бременност. Прекомерното повръщане или мастна малабсорбция, засягащи бременни жени след бариатрична операция, може да доведе до по-висок риск от нарушения на кръвосъсирването с дефицит на витамин К при новородените на тези майки. Eerdekens et al. докладвани за пет случая с тежко вътречерепно кървене и скелетни малформации, подобни на варфариновата фетопатия (Rhizomelic chondrodysplasia punctata), които са причинени от недостиг на витамин К при майки след бариатрична хирургия. Това е първият добре документиран доклад, свързан с недостига на витамин К при майките и последвалите усложнения. За да се избегне тежко недохранване и изчерпване на витамин К, авторите на тази статия препоръчват внимателно проследяване със специализиран екип. Въпреки това, няма препоръки за добавяне на витамин К [22].

Не само нивата на витамини се нарушават по време на бременност или след бариатрични процедури, но също така нивата на цинк могат да намалят с около 30% по време на „нормална“ бременност, така че е задължително да разполагате с адекватни запаси. Това трябва да се има предвид особено след малабсорбционни бариатрични операции. Ниските нива на цинк се комбинират с преждевременни раждания, ниско тегло при раждане, необичайно развитие на плода и спина бифида. Случаите на недостиг на цинк по време на кърмене са придружени от кожни обриви или дерматит като основни симптоми, често в комбинация с неуспех за процъфтяване и раздразнителност [22]. Предлагаме оптимална доза цинк, която съдържа 15 mg на ден.

Добавянето на магнезий по време на бременност може да намали забавянето на растежа на плода и прееклампсията и да увеличи теглото при раждане. Освен това може да помогне за предотвратяване на преждевременни контракции, като отпусне мускулите на матката. Проучванията показват, че нивата на магнезий са по-ниски при жени, които са имали преждевременно раждане [23, 24]. По време на бременност нуждата от магнезий се повишава два пъти; добавката обаче е задължителна в доза от 200–1000 mg дневно, ако възникнат състояния на дефицит или когато се появят симптоми на дефицит [25].

Йодният дефицит се открива при над половината от всички бременни жени, както при общата популация. Изискването за йодид по време на бременност се повишава два пъти, особено през първия триместър; следователно СЗО препоръчва дневния му прием на ниво от 250 mcg; обаче, трябва да се добавят само 150 mcg, докато останалата част се абсорбира по време на хранене. Препоръчителната добавка в периода преди зачеването е 50 mcg [25]. За съжаление няма препоръки за бременните жени след бариатрично лечение. Поради заплахата от недохранване предлагаме прием на 250 mcg йодид.

Състоянието на антиоксидантните хранителни вещества по време на бременност също е потенциално интересен въпрос. Оксидативният стрес, причинен от свободните радикали, е замесен в много изследвания върху етиологията на прееклампсията. Това е опасно състояние по време на бременност, което вероятно води до лош растеж на плода и преждевременно раждане. Това може да доведе до сериозни усложнения за жената, включващи черен дроб, бъбреци, мозък или система за съсирване на кръвта. Антиоксидантите като витамин С, витамин Е, селен и ликопен могат да неутрализират свободните радикали. Настоящите доказателства не подкрепят използването на антиоксиданти за намаляване на риска от прееклампсия или други усложнения при бременност, но клиничните изпитвания все още са в ход [26]. Освен това дефицитът на селен може да е фактор за някои спонтанни аборти в началото на бременността. Въпреки това, докато адекватният селен е необходим за нормалното развитие на плода, някои доказателства сочат, че твърде много селен може да е причина за увреждане на нервната система [27]. Докато резултатите от рандомизирано проучване не бъдат публикувани, не се препоръчва жените да добавят селен по време на бременност.

В обобщение, за да се предотвратят усложнения по време на бременност след бариатрична хирургия, като недостиг на микроелементи и свързани с тях разстройства, пациентите трябва да бъдат информирани точно за следоперативната необходимост от приема на добавки. Освен това трябва да се провежда периодично изследване на серума и при необходимост дозата на витамини или микроелементи трябва да се промени за определени индивиди. Струва си да се спомене, че скорошни проучвания за бременност след операция на байпас на стомаха не са доказали неблагоприятни перинатални резултати, свързани с дефицит на микроелементи [12, 28, 29].

6. Гестационен диабет и хипертония

Важно е да се подчертае, че честотата на гестационен диабет и хипертония е по-ниска при бременности след бариатрични процедури [15] и това трябва да се опише като неоспорима полза за жената и плода. Стандартното изследване за гестационен диабет при жени след бариатрична хирургия е проблематично. При бременни жени тестът за толерантност към глюкоза може да причини „синдром на дъмпинг“ с гадене, коремни спазми, диария и сърцебиене [3]. При тази специална група пациенти трябва да се препоръча тест за кръвна захар на гладно или непрекъснат мониторинг на глюкозата в продължение на няколко дни [3, 14].

7. Напълняване

Напълняването по време на бременност след бариатрична хирургия може да бъде разнообразно. Жените, които са претърпели регулируема стомашна лента и гастректомия на ръкавите, имат най-големи вариации в наддаването на тегло. Съобщава се, че някои от тях отслабват по време на бременност, докато други наддават повече от препоръчаното. Забелязва се обаче, че жените, които забавят бременността поне за 2 години, най-вероятно имат ограничено или нормално наддаване на тегло при бременност [7]. Поради потенциалния необичаен растеж на плода трябва да се извършват редовни проверки, включително ултразвук на плода и клиничен преглед [7]. Освен това тези жени трябва да се подлагат на ултразвуково сканиране по-често от общата популация (на всеки 4 до 6 седмици, започвайки от 24-та гестационна седмица), за да наблюдават растежа на плода [30]. Най-новата информация за резултатите след операция със затлъстяване предполага, че насоките за наддаване на тегло по време на бременност след бариатрично лечение трябва да бъдат преразгледани. Обикновено жените с нормално тегло с ИТМ 19,8–26 се препоръчват да наддават 11,5–16 кг, докато тези с „висок диапазон“ (ИТМ 26,1–29) трябва да имат „препоръчително целево наддаване на тегло от поне 7 кг“ —Съгласно Института по медицина на Националната академия на науките.

8. Интрапартум

Нормален и неусложнен ход на раждането се очаква при постбариатричната хирургия при бременни жени. Съобщава се, че жените, които са стабилизирани след бариатрична хирургия и постигат хранителен баланс, обикновено изпитват по-малко заболеваемост и смъртност по време на бременност [3]. Значителната загуба на тегло намалява риска от вътреродови усложнения като прееклампсия, голямо гестационно дете, оперативно раждане и инфекции на хирургични рани [7], които са чести при бременни жени със затлъстяване.

Съществуват обаче някои усложнения, свързани с бариатричната хирургия, които могат да се появят по време на перинаталния период и да доведат до тежки резултати, включително смърт на плода и/или майката. Бременните жени след бариатрични процедури могат да развият коремни хернии, камъни в жлъчката, стомашно-чревни кръвоизливи, вътрешна херния на червата, дължащи се на промени в усвояването на хранителните вещества, промени в метаболизма и изместване на органите при увеличаване на матката [3, 14]. Съобщава се, че има три времеви периода, когато запушването е по-вероятно да възникне: когато матката стане коремен орган, по време на раждането и по време на следродилния период, когато матката се инволютира [28]. Тези усложнения са редки; въпреки това е много важно да информирате бременните жени за спешността на тези състояния и да поискате да съобщите за симптоми като силна болка, гадене, повръщане, треска и грипоподобни симптоми [3].

9. След раждането

Тъй като се препоръчва от СЗО да кърмят поне 6 месеца, майките след бариатрична хирургия също трябва да бъдат насърчавани да кърмят новородените си деца. Очевидно и неоспоримо е, че храненето на майките оказва влияние върху качеството на млякото им. Трябва да се притесняваме, че плодът може да развие недохранване, особено когато майката е претърпяла малабсорбираща бариатрична процедура. От съществено значение е да се поддържа добавка на микроелементи също след раждането и по време на кърмене, за да се осигури подходящ прием на витамини и минерали за новородено и да се предотврати дефицит на витамин В, което може да показва тежки усложнения, включително неуспех в процъфтяването, мегалобластна анемия и забавяне на развитието [3, 14 ]. Съобщава се, че след адекватно добавяне на витамин В се наблюдават подобрения в растежа, развитието и обръщането на анемията [7]. Целият период на кърмене трябва да бъде под специални медицински грижи, както и бременността. Ние извършваме медицински контрол на всеки 3 месеца при нашите бременни и кърмещи жени (Медицински университети в Гданск и Фрайбург).

10. Обобщение

Бариатричната хирургия е най-интензивно развиващата се област на хирургичната практика днес, така че очакваме да се сблъскаме с нови дългосрочни ефекти с репродуктивни проблеми като един от най-важните, които трябва да бъдат оценени.

Препратки