Изследването включва голяма популация и изчерпателен валидиран въпросник за честотата на храните в различни страни, за да се изследват хранителните модели и свързаните с тях резултати при възрастни, лекувани с хемодиализа.

прием

Натрупаните данни от това проучване ще информират за големи прагматични интервенционни проучвания.

Данните за резултатите ще се измерват чрез връзки в регистъра, което увеличава осъществимостта на големия размер на извадката, но може да доведе до някои ограничения при определянето на резултатите.

Дизайнът на обсервационното проучване генерира хипотеза поради потенциално объркване от измерени и неизмерени променливи.

Заден план

Дългосрочното диализно лечение за краен стадий на бъбречно заболяване е свързано с годишна смъртност между 15% и 20%, пропорция, превишаваща много ракови заболявания.1 Общо не е доказано, че интервенциите в здравеопазването подобряват клиничните резултати при възрастни, лекувани с диализа и са необходими допълнителни проверими стратегии за подобряване на смъртността и заболеваемостта.

Хранителният прием и хранителните режими са потенциални определящи фактори за здравните резултати при пациенти на диализа. Диетичните ограничения, насочени към поддържане на нива на течности, серумен фосфор и калий в рамките на обхвата, често водят до ограничен избор на храна и непривлекателни ястия.2 Натрупването на уремични метаболити, метаболитна ацидоза, възпаление и допълнителни чести съпътстващи заболявания, включително сърдечна дисфункция, могат да потиснат апетита, да намалят протеина и енергиен прием и увеличаване на катаболните процеси в тази популация.3 Недохранването (обикновено наричано загуба на протеини и енергия4) засяга 20–70% от пациентите на диализа и се увеличава с продължителността на диализното лечение.5–7 Приблизително 5–10% от лекуваните хора при диализа изпитват тежко протеиново-енергийно недохранване.8

Преждевременната смърт при хора с краен стадий на бъбречно заболяване е силно свързана с ниска телесна маса, нисък серумен холестерол и други маркери за нарушено хранене. Няколко проучвания показват последователна връзка между ниския серумен албумин, ниското телесно тегло, коригирано на височина, и недохранването (оценено чрез субективна глобална оценка) и общата и сърдечно-съдова специфична смъртност в диализната популация.9-11 В допълнение, загуба на протеини и енергия ( включващо недохранване и други метаболитни нарушения при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване, като възпаление) е силен рисков фактор за преждевременна смърт.3 Данни за 5058 възрастни в Американската система за бъбречни данни (USRDS) показват, че пациентите на диализа, които се считат за недохранени от техните лекари са имали 27% по-голям риск от сърдечно-съдова смърт. По същия начин, кохортно проучване на резултатите от диализата и практическите модели (DOPPS), включващо 7719 възрастни пациенти на хемодиализа, съобщава, че тежкото недохранване (оценено чрез модифицирана субективна глобална оценка, скорошна загуба на тегло, лош хранителен прием, стомашно-чревни симптоми и визуална оценка на подкожните мазнини) е свързано с 33% по-висок риск от смъртност.11, 12

Профилите на полиненаситени мастни киселини n-3 и n-6 са допълнителни потенциални детерминанти на сърдечно-съдовите резултати при възрастни, лекувани с хемодиализа. N-3 полиненаситените мастни киселини като ейкозапентаенова киселина и докозахексаенова киселина могат да повлияят благоприятно на оксидативен стрес, възпаление и тромбоза.13, 14 Пациентите на диализа имат намалено съотношение на n-3 към n-6 PUFA, което независимо предсказва ускорено сърдечно-съдово заболяване. Въпреки това, данните за диетичния прием на полиненаситени мастни киселини и асоциациите със смъртността в тази клинична обстановка са оскъдни, въпреки че добавките с полиненаситени мастни киселини n-3 могат да намалят смъртността и прием в болница в други условия на хронично заболяване, 16 включително по-ранните стадии на хронично бъбречно заболяване. 17

Качеството и количеството на приеманата храна могат да играят роля при сърдечно-съдови и инфекциозни усложнения при диализа. В допълнение, диетичните модели могат да имат прогностични последици за пациентите чрез механизми, независими от хранителния статус.22, 23 Въпреки това, данните за оценка на връзката между диетата и клиничните резултати при хората, лекувани на диализа, са ограничени и до голяма степен произтичат от малка, едноцентрова, ретроспективна проучвания.24–27

Проспективното проучване, описано в този протокол, ще бъде първото мащабно многонационално кохортно проучване за оценка на връзката между резултатите от храненето и здравето при възрастни с краен стадий на бъбречно заболяване, лекувани с хемодиализа. Проучването ще оцени краткосрочната и дългосрочната заболеваемост и смъртност, свързани с приема на храна (обща енергия, мазнини (включително мононенаситени и n-3 и n-6 полиненаситени мастни киселини; холестерол), въглехидрати (включително общите захари), протеини, фибри, фолати, β-каротин, ретинол, тиамин, рибофлавин, фосфор, магнезий, калций, цинк, течности и специфични видове храни (плодове, зеленчуци, ядки, риба, варива)) при възрастни, лекувани с хемодиализа. Изследването ще оцени също така хранителни и нехранителни антиоксиданти, специфични групи храни, свързани със средиземноморските или други регионално отличителни диети и приема на преработени храни и пресни плодове и зеленчуци.

Методи и анализ

Резюме на дизайна на проучването

Проучването „Диетичен прием, смърт и хоспитализация при възрастни с терминален стадий на бъбречно заболяване, лекувани с хемодиализа (DIET-HD)“ е многонационално проспективно кохортно проучване, предназначено да оцени връзката между храненето и диетата и здравните резултати при преобладаващите възрастни пациенти на хемодиализа в Европа и Южна Америка. В момента проучването набира.

Целева популация, определяне и критерии за включване/изключване

Популацията DIET-HD ще наеме приблизително 10 000 възрастни, лекувани с дългосрочно лечение на хемодиализа в клиники в рамките на многонационална мрежа за съвместна диализа, администрирана от Diaverum, доставчик на бъбречни услуги. Набирането ще се проведе между март 2014 г. и юни 2015 г. Като цяло, до февруари 2015 г. са наети 8000 участници. Клиниките, включени в това проучване, ще бъдат от диализни общности, в които местните следователи са се ангажирали да предоставят висококачествени данни в Аржентина, Франция, Германия, Унгария, Италия, Полша, Португалия, Румъния, Испания, Швеция и Турция.

Участниците ще имат право на DIET-HD, ако отговарят на следните критерии за включване: (1) имат краен стадий на бъбречно заболяване; (2) са лекувани с дългосрочна хемодиализа поне през предходните 90 дни; (3) са навършили 18 години; (4) техният лекуващ екип се съгласява с участието на пациента в проучването и (5) участникът е готов да предостави писмено и информирано съгласие. Ще изключим потенциалните участници от DIET-HD, ако имат: (1) значителна неврокогнитивна инвалидност или медицинска съпътстваща болест, което би им попречило да разберат диетичния въпросник, дори ако е подпомогнат; (2) продължителност на живота по-малка от 6 месеца според лекуващия лекар или (3) планирана бъбречна трансплантация в рамките на 6 месеца от изходното ниво.

Проучете експозициите и резултатите

Основните променливи на експозицията ще бъдат хранителната консумация на полиненаситени мастни киселини n-3 и n-6. Основният резултат ще бъде сърдечно-съдовата смъртност. Вторичните резултати ще бъдат смъртност от всички причини, смърт поради инфекция и хоспитализация по всички причини и специфични причини. Основните променливи на вторичната хранителна експозиция ще бъдат диетичната обща енергия, мазнини (включително мононенаситени мастни киселини; холестерол), въглехидрати (включително общи захари), протеини, фибри, фолати, β-каротин, ретинол, тиамин, рибофлавин, фосфор, магнезий, калций, цинк, течности и специфични видове храни (плодове, зеленчуци, ядки, риба, варива).

Процедури за обучение

Оценка на хранителния прием (въпросник за честотата на храната)

Оценки на хранителните вещества

Приемът на хранителни вещества ще се изчислява, като се използват национални таблици за състава на храните от всяка участваща държава. За анализи, обхващащи цялата извадка от изследването, ние ще приложим методологичния подход, използван от GA 2 LEN, 28, който използва Британската таблица за състава на храните, за да опише състава на хранителните вещества, включително данни от специфичните за страната таблици за състав на храните, за изчисляване на оценките на хранителните вещества на традиционните или основни храни на определени държави. Настоящите анализи в проучването GA 2 LEN Nutrition показват, че Британската таблица за състава на храните е най-изчерпателната таблица по отношение на броя на наличните данни за хранителните вещества. Имаме достъп до всички най-нови данни в таблиците за състава на храните в европейските страни, улеснени от EuroFir (Европейска хранителна мрежа за върхови постижения) 31, която като GA 2 LEN е финансирана от Европейския съюз мрежа. Сега това е консорциум с нестопанска цел, който насърчава напредъка в познанията за състава на храните в Европа и други страни.

Стандартните размери на порциите храна, използвани в FFQ, ще бъдат получени от Насоките за размери на порциите храни в Агенцията по храните в Обединеното кралство. Честотата на консумация ще се преобразува в грамове на ден и след това в оценки на хранителните вещества. FFQ е предназначен за отговор на участниците (самоуправление). Въпреки това, в зависимост от държавата и нуждите на изследователския екип, както и на участниците, някои центрове ще предпочетат да се администрира интервюиращият FFQ, когато е необходимо, или да имат анкетьори под ръка в клиниките, или да администрират FFQ (за участници, които имат ограничения в грамотността) или да проверят дали отговорът на FFQ е отговорен изцяло. Участниците ще попълнят диетичния въпросник по време на лечение на хемодиализа.

Ще изчислим приема на следните макронутриенти и микроелементи, като използваме оценки на таблиците на хранителния състав на EuroFir: енергия (kJ/ден), мазнини (включително мононенаситени и полиненаситени мазнини; n-3 полиненаситени мастни киселини; n-6 полиненаситени мастни киселини; транс- мастни киселини; холестерол), въглехидрати, гликемичен индекс, обща захар, протеини (включително източници (животински срещу растителни източници)), фибри, фолиева киселина, β-каротин, ретинол, тиамин, рибофлавин, фосфор, магнезий, калций и цинк. Също така ще направим оценка на приема на определени групи храни, включително плодове, зеленчуци, ядки, риба и варива. Асистенти ще бъдат обучени с помощта на поетапен практически преглед на процеса, който трябва да се следва при администрирането на въпросниците. Протоколът подчертава необходимостта от асистенти да избягват невербални реплики, показващи изненада или неодобрение от начина на хранене на участника.

Отговорите на FFQ ще бъдат оценявани от членове на изследователския екип, които не знаят за самоличността на участниците. Всички FFQ с липсващи стойности ще бъдат проверени и коригирани за грешки в данните. След почистване на данните, ако повече от 10% от въпросника останат непълни, тогава участникът ще бъде изключен. Освен това хората, за които енергийният прием е в горните или долните 2% от приема, ще бъдат проверени за въвеждане на данни и точността на кодирането и грешките ще бъдат коригирани, ако бъдат идентифицирани. Данните от FFQ ще бъдат въведени в електронна база данни с помощта на оптично разпознаване на символи и ще бъдат анализирани с помощта на софтуер, който улеснява събирането на изземвания на храни по стандартизиран начин.

Демографски и клинични данни

Демографски, клинични, лабораторни и свързани с диализа данни ще бъдат получени от база данни на пациентите в рамките на 1 месец след записването. Съответните данни ще бъдат получени от клинични бази данни, свързани с участника чрез стандартизиран идентификационен код. Стандартизираните данни ще включват възраст, пол, раса, държава на пребиваване, посещавана клиника, образование, семейно и професионално състояние, доходи на семейството, финансов стрес, жилище, прием на алкохол, история на тютюнопушенето, физическа активност, менопаузален статус, индекс на телесна маса, катаболен протеин скорост, причина за бъбречно заболяване, наличие на сърдечно-съдова коморбидност, диабет или хипертония, предписване на лекарства, диализа, време на диализа и серумни нива на хемоглобин, фосфор, паратиреоиден хормон, калций, феритин, албумин и общ холестерол.

Резултати

Точки за измерване на времето

След изходна диетична оценка, ние ще измерваме клиничните резултати, като използваме свързани данни на 12 месеца и след това на годишни интервали до 10 години. Данните за общата хоспитализация и смъртността, характерни за конкретната причина, се получават чрез връзки с данни към централизирана база данни, администрирана от Diaverum. В тази база данни всяка промяна в статуса на участник се актуализира от управляващия клиницист ежемесечно, включително промяна в статуса на оцеляване или хоспитализация, с причини за смърт или прием в болница.

Резултати

Основният резултат от проучването ще бъде сърдечно-съдовата смъртност. Вторичните резултати ще бъдат смъртността от всички причини, смъртността, свързана с инфекцията и хоспитализация от всички причини и свързана с сърдечно-съдовата система Сърдечно-съдова смърт или хоспитализация ще включва смърт или хоспитализация, приписвана на остър миокарден инфаркт, перикардит, атеросклеротично сърдечно заболяване, кардиомиопатия, сърдечна аритмия, сърдечен арест, сърдечна недостатъчност на клапата, белодробен оток, застойна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдов инцидент, включително интракраниален хеморахичен геморагичен мозъчно увреждане, включително аноксична енцефалопатия, или мезентериален инфаркт или исхемична черва. Смъртта, свързана с инфекция, ще включва септицемия поради вътрешен съдов достъп, инфекция на централната нервна система (мозъчен абсцес, менингит, енцефалит), септицемия поради периферни съдови заболявания или гангрена, сърдечна инфекция (ендокардит), белодробна инфекция (пневмония или грип), абдоминална инфекция (перитонит, перфорирано черво, дивертикуларна болест, инфекция на жлъчния мехур) или пикочно-полова инфекция (инфекция на пикочните пътища, пиелонефрит, бъбречен абсцес).

Размер на пробата

Размерът на извадката за това проучване ще бъде приблизително 10 000 участници. Въз основа на предишни данни за валидиране за FFQ28 и нашия опит по време на набирането на 8000 участници, очакваме, че приблизително 10% от участниците няма да предоставят попълнено проучване и че 5% от популацията пациенти ще напусне мрежата по причини, различни от смъртността, трансплантация или оттегляне от диализа, оставяйки потенциална анализираща се популация от 8500. На базата на очакваната смъртност от 14–15% всяка година и сърдечно-съдова смъртност от 6% годишно, очакваме това набиране и оценка на най-малко 6000 участниците ще позволят изследване с грешка от тип 1 α = 0,05 и мощност от 80%, за да се открие HR от поне 1,10 за всеки 1 SD намаляване на приема на n-3 полиненаситени мастни киселини. Когато се коригира за пълния набор от потенциално объркващи променливи, приемайки R 2 = 0,30, същият размер на пробата ще открие HR от най-малко 1,12 за всяко намаляване на SD в първичната експозиция.

Статистически анализ

Първоначалният анализ на данните ще бъде описателен. Базовите характеристики на участниците (държава, клиника, демографски данни, клинични характеристики, лечение на диализа и т.н.) ще бъдат описани, като се използват честоти за категорични променливи и средна стойност, медиана, диапазон и SD за непрекъснати променливи. Характеристиките на специфични диетични компоненти също ще бъдат изчислени като средно, медиана, диапазон и SD. За да оценим връзките между всяко отделно интересуващо хранително вещество и резултатите, ще проведем многовариантни регресионни анализи, използвайки анализ на пропорционалните опасности на Cox, монтиран с помощта на споделен модел на нестабилност, за да се отчете клъстерирането в страните. Участниците ще бъдат цензурирани в рамките на анализите за оцеляване, ако емигрират от диализната мрежа, бъдат трансплантирани или имат възстановяване на бъбречната си функция.

Като се има предвид големият брой хранителни експозиции, ние ще контролираме потенциални фалшиви открития, като използваме процедурата на Simes, позволяваща 5% честота на фалшиви открития, като същевременно контролираме потенциалните объркващи променливи. По същия начин ще изследваме връзките между групи храни (например зеленчуци или плодове) и хранителни вещества, използвайки подобни техники. След това ще проучим връзката между диетичните или хранителни експозиции (храни, единични или групирани или хранителни компоненти) и резултатите от интерес в страните, използвайки логистична или линейна регресия, коригирана чрез объркващи променливи, и след това ще комбинираме данни от всички страни, използвайки мета-анализ. При анализа ще разгледаме равенството на брутния национален продукт и доходите. Също така ще изчислим тежестта на извадката, за да я направим представителна за популацията на източника във всяка държава. Ще проведем анализи в STATA (http://www.stata.com), като използваме съществуващите рутини, достъпни за проучването GA 2 LEN.

Етика и разпространение

Етично одобрение

Проучването се основава на информирано писмено съгласие и участниците могат да се оттеглят от проучването по всяко време. Проучването е неинвазивно и не представлява значителни рискове за участниците. Материалите за данни ще се управляват поверително и анонимно.

Разпространение

Констатациите от проучването ще бъдат разпространени чрез рецензирани списания, национални и международни презентации на конференции и до участниците чрез комуникация в рамките на диализната мрежа, в която това проучване се провежда чрез редовен бюлетин.

Дискусия

Ние разработихме DIET-HD, за да оценим дали хранителните режими и хранителният прием са свързани със смъртността и хоспитализацията при възрастни с краен стадий на бъбречно заболяване, лекувани с хемодиализа. Това проучване ще генерира потенциални проверими диетични и хранителни цели за оценка в прагматични многоцентрови проучвания и мета-анализи.

Дизайнът на нашето проучване, въпреки че включва данни от няколко страни и използва валидирани и стабилни многонационални инструменти за анализ на диетата от съвместната мрежа на GA 2 LEN, има потенциални ограничения. За да осигурим достатъчно данни от широк кръг участници, използвахме удобна извадка от клиники в участващите страни, за да увеличим максимално набирането на персонал без стратификация по ключови демографски или клинични характеристики на клиниката. Това може да ограничи способността ни да предоставяме данни, представителни за популациите на източниците, но все още ще бъде най-голямото задълбочено хранително проучване на възрастни, лекувани с хемодиализа до момента. Освен това, тъй като нашата популация пациенти е> 95% европейска, ще ни липсват обобщаващи данни за неевропейски етнически групи. Данните за смъртността и други крайни точки ще бъдат получени чрез връзки към регистър с данни. Няма да има преценяване на клинични крайни точки от персонала, заслепен за експозиция и ще има някои погрешни класификации на клиничните резултати.

Ефективните стратегии за подобряване на здравните резултати при тази популация са оскъдни и са спешно необходими. Очакваме, че резултатите от проучването DIET-HD ще информират за големи прагматични проучвания на храненето или диетичните интервенции в условията на напреднало бъбречно заболяване.