Резюме

1. Въведение

През последните две десетилетия се натрупаха значителни доказателства, които показват ясни връзки между влиянията на околната среда, действащи в ранния живот, и здравето на възрастните [1,2]. Въпреки че голяма част от фокуса е върху живота на плода, нараства интересът към ранния постнатален период и по-специално до степента, до която вариациите в храненето на бебетата влияят върху растежа, развитието и дългосрочната функция. Много проучвания сравняват кърменето и храненето с адаптирано мляко в ранна детска възраст, като понастоящем се знае по-малко за практиката на отбиване и ролята на качествените разлики в диетата в края на кърмачеството. Фокусът на този преглед е върху доказателствата, главно от популациите в страните с високи и средни доходи, които свързват варирането в храненето на бебета с дългосрочните резултати.

здраве

2. Хранене за кърмачета

Голяма част от сегашното ни разбиране за дългосрочните влияния на вариациите в ранното хранене идва от исторически изследвания. Неизбежно качеството и видът на записите за хранене на бебета варират и често се основават на припомнена информация. Следователно съвременните проспективни проучвания, които подробно описват храненето на кърмачетата, са от съществено значение, въпреки че разчитат на маркери за дългосрочно здраве, оценени в детството или в ранен възрастен живот. Въпреки че повечето от съществуващите доказателства са наблюдателни, има две важни експериментални опити за хранене с мляко. При първото от тях, недоносените бебета са рандомизирани да получават адаптирано мляко за кърмачета или кърма [3]. Второто е проучване (PROBIT), при което болниците са рандомизирани, за да получат рутинни грижи или интервенция за насърчаване на кърменето, което увеличи продължителността и изключителността на кърменето [4]. Кърмачетата и в двете проучвания са проследявани в по-късно детство. Във всички проучвания забележителна особеност е, че има значителни различия в описанието на храненето на кърмачета и дефиницията на хранителните експозиции. Тези различия оказват влияние върху способността ни да обобщаваме констатациите и създават предизвикателства пред интерпретацията на връзките между храненето на бебетата и здравето на възрастните.

2.1. Хранене на гърдата срещу формула

2.2. Практика за отбиване и диетично качество в детска възраст

3. Хранене на бебета и здравни резултати

Вариациите в храненето на бебета са свързани с редица здравни резултати, както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. По-ниските нива на инфекция сред кърмените бебета се признават от много години, но през последното десетилетие е създадена нова доказателствена база, която свързва вариациите в храненето на бебетата със здравните резултати много по-късно в живота.

3.1. Инфекция

Много по-малко се знае за други аспекти на храненето на бебета и инфекциите в ранна детска възраст. Възможно е недоносеното бебе да е уязвимо към инфекция, произтичаща от ефектите на ранното отбиване, а ранното въвеждане на твърда храна е свързано с по-голям риск от респираторна инфекция [22]. Това обаче не е наблюдавано в други проучвания, а сред новородените в Кохортата на хилядолетието рискът от хоспитализация за инфекция не е бил по-висок при тези, получаващи твърда храна [23].

3.2. Алергия и атопия

По отношение на други аспекти на храненето на кърмачета, много ранното въвеждане на твърда храна може да увеличи риска от екзема, но в момента има малко данни в подкрепа на връзката с други алергични състояния [26,30]. В систематичен преглед на връзката между ранното въвеждане на твърди храни и развитието на алергично заболяване, Тарини и колеги подчертават трудностите при установяването на експозицията и липсата на систематично определяне на количеството и качеството на въведените твърди храни [30]. Възрастта, на която трябва да се въвеждат твърди храни, и необходимостта от забавено въвеждане на алергенни храни остават противоречиви и са необходими допълнителни проучвания [26,30,31].

3.3. Интелигентност и когнитивно развитие

Растежът на мозъка е бърз през първата година от живота, а бавният растеж в ранна детска възраст предсказва лошо когнитивно представяне в по-късен живот и по-ниски образователни постижения [32,33,34]. Това е довело до значителен интерес към влиянието на храненето на бебетата върху когнитивното развитие, по-специално кърменето, което е свързано с по-висока интелигентност в редица проучвания [35]. Кърмата може да подпомогне неврокогнитивното развитие, като осигурява дълговерижни полиненаситени мастни киселини, които се намират във високи концентрации в мозъка и се натрупват в периода на бърз растеж [35]. Други биоактивни съставки в кърмата, като нуклеотиди, също могат да имат важна роля [36], въпреки че в момента знаем малко за тях.

Има малко доказателства за връзки между други аспекти на практиката на отбиване и когнитивното развитие. В едно проучване децата, чиято диета за отбиване се характеризира с по-висок прием на плодове, зеленчуци и домашно приготвени храни, са имали по-високи резултати при тестове за пълноценна и словесна интелигентност на възраст 4 години. Тази асоциация е независима от редица объркващи фактори, включително интелигентността на майката и продължителността на кърменето [40]. Въпреки че практиката на отбиване също е социално оформена [10] и може да има последици от остатъчно объркване, тези данни предполагат, че качеството на диетата за отбиване може да повлияе на развитието на мозъка, когато скоростта на растеж е висока. Като алтернатива, тъй като диетичните модели „проследяват“ в детството [41], тази асоциация може да отразява продължителното излагане на диети, които осигуряват оптимално снабдяване с микроелементи в подкрепа на когнитивното развитие. Необходима е по-нататъшна работа за определяне на влиянието на качествените разлики в диетата за отбиване върху по-късната когнитивна функция.

3.4. Състав на тялото и затлъстяване

Необходими са обаче допълнителни данни. Първо, ИТМ може да бъде твърде груба мярка за разлики в телесния състав, особено в детска възраст [56]. В проспективни проучвания, при които масата на мазнините е измервана директно с помощта на DXA, са установени разлики в затлъстяването при деца по отношение на продължителността на кърменето, дори след корекция за редица известни детерминанти на затлъстяване и други объркващи фактори [57,58]. Важно е, че тази връзка може да не е очевидна при използване на ИТМ като маркер за мастна маса [58]. На второ място, проучванията на братя и сестри показват разлики в затлъстяването във връзка с кърменето, което не може да се обясни с разлики в социалния произход или начина на живот [59,60]. В това отношение бъдещите изследвания на затлъстяването, използващи техники за директно измерване, ще бъдат важни, особено при популации, където влиянията върху практиката на хранене на бебета и объркващите структури се различават.

По-малко се знае за други аспекти на храненето на бебета във връзка с по-късно затлъстяване. Въпреки че ранното въвеждане на твърда храна е свързано със затлъстяването в някои проучвания [7,21], това не е последователна констатация [61]. Последните данни от кохортното проучване на Project Viva в САЩ предполагат, че някои от противоречията могат да се обяснят с разликите между кърмачетата и кърмените бебета [62]. При кърмачетата, хранени с адаптирано мляко, въвеждането на твърда храна преди 4 месеца е свързано с шесткратно увеличение на риска от затлъстяване на 3 години (коригирано съотношение на шансовете 6,3, 95% ДИ 2,3 до 6,9), докато времето за въвеждане на твърда храна е не е свързано с по-късен риск от затлъстяване сред кърмачетата. Авторите предполагат, че кърменето може да насърчи саморегулирането на енергийния прием, което да доведе до намаляване на консумацията на мляко, когато тези бебета получават твърда храна. За разлика от тях, кърмачетата, хранени с адаптирано мляко, увеличават енергийния си прием [62]. Тези констатации подчертават необходимостта да се вземат предвид комбинираните влияния на храненето с мляко и естеството и времето на диетата за отбиване, когато се оценява ролята на храненето на бебетата в дългосрочните здравни резултати.

3.5. Сърдечно-съдови заболявания

Данните, събрани през последното десетилетие, позволиха да се направи оценка на връзките между вариациите в храненето на бебета и сърдечно-съдовите заболявания и неговите рискови фактори в живота на възрастните [2]. Основните източници на данни са наблюдения, от исторически кохорти, които са документирали доклади за хранене на бебета, както и данни за възрастни, събрани при проследяване. Основните експозиции, които са били взети предвид, са продължителността и изключителността на кърменето, плюс сравнението на кърмените лица с тези, хранени със заместители на кърмата в ранна детска възраст. Има малко информация за други аспекти на храненето на бебета във връзка с по-късно сърдечно-съдови заболявания.

3.5.1. Кръвен холестерол

3.5.2. Кръвно налягане

Мета-анализите на данни от наблюдения показват, че кърменето е свързано с малки намаления на систолното кръвно налягане в по-късен живот [66,67]. По-малка разлика в диастолното кръвно налягане във връзка с кърменето е очевидна в някои проучвания, но това е по-малко последователна констатация. Механизмите, които свързват кърменето с по-късното кръвно налягане, са неизвестни, но може да се дължат на програмирани ефекти на биоактивни или други хранителни съставки в кърмата, които липсват в адаптираното мляко [68]. В мета-анализа от Мартин и колеги през 2005 г., разликата в SBP, приписана на кърменето, е -1,4 mmHg (95% CI -2,2, -0,6). Ако е причинен, това може да осигури важни ползи на ниво популация [67]. Последващото проучване на недоносени бебета на възраст 13-16 години, рандомизирани за кърмене или преждевременно кърмене в ранна детска възраст, осигурява допълнителна подкрепа за констатациите от мета-анализите; в нерандомизиран анализ, делът на приема като човешко мляко е обратно свързан с по-късно средното артериално кръвно налягане [68].

Тези открития обаче се различават от тези от проучването PROBIT [55]. Въпреки много по-високото разпространение и продължителността на изключително кърмене в резултат на интервенцията в кърмаческа възраст, не е имало разлики в систолното или диастоличното кръвно налягане между децата в интервенционните и контролните групи, когато са били проследявани на 6,5 години. Освен това, при неотдавнашното сравнение на деца в кохортите ALSPAC и Pelotas, макар че беше установена обратна връзка между продължителността на кърменето и SBP при децата в Обединеното кралство, която е независима от объркващите, това не беше очевидно при деца от Pelotas [8]. Fall и колегите също показват слаби и несъвместими констатации между продължителността на кърменето и SBP или риска от хипертония, в техния анализ на данни от млади възрастни в популации с ниски и средни доходи [7]. Тези неотдавнашни открития, заедно с хетерогенността на проучванията, наблюдавани в мета-анализите [66,67], повишават възможността остатъчното объркване да обясни обратната връзка между кърменето и кръвното налягане. Необходими са обаче допълнителни данни, особено от популации, при които влиянието върху практиката на хранене се различава, и за справяне с ефектите от изключително кърмене [7].

3.5.3. Кръвна глюкоза и диабет тип 2

Систематичен преглед на наблюдателни проучвания от Оуен и колеги през 2006 г. показва връзка между кърменето и по-късния риск от диабет тип 2 [69]. Въз основа на проучвания, проведени главно в страни с високи доходи, кърменето е свързано със значително намаляване на риска (OR 0.61, 95% CI 0.44, 0.85). Този ефект е бил сравнително последователен в проучванията, а сред участниците, които не са диабетици, кърменето е свързано с малко по-ниски концентрации на инсулин на гладно в по-късния живот [69]. Защитният ефект на кърменето може да се обясни с биоактивните компоненти на кърмата [70] или съдържанието на LCPUFA, които в миналото липсваха в млечните млека. Например кърменето е свързано с по-високи нива на LCPUFA в мембраните на скелетните мускули, за които от своя страна е доказано, че са свързани с по-ниска плазмена глюкоза на гладно [70,71].

Но неотдавнашният анализ на данните от кохортите на раждането на млади хора в страни с ниски и средни доходи не потвърждава констатациите от мета-анализа, тъй като не е имало връзка между кърменето или продължителността на кърменето върху плазмената концентрация на глюкоза или риска от диабет тип 2 [7]. Има разлики в процентите на започване на кърмене между двата комплекта анализи, тъй като кърменето е било почти универсално в страните с ниски и средни доходи, което може да е важно, но различните констатации също повдигат възможността за остатъчно объркване като обяснение за асоциацията по-рано наблюдавани. За разлика от това, нови данни от последващо проучване на 9-годишни деца в индийска кохорта показват, че по-продължителната продължителност на кърменето в кърмаческа възраст е свързана с по-ниски 2 часа плазмени концентрации на глюкоза при тест за толерантност към глюкоза, което показва защитни ефекти на кърменето които са в съответствие с по-ранни проучвания [72]. Очевидно са необходими допълнителни данни от съвременното население в страните с ниски и средни доходи, особено сред онези, които претърпяват бърз преход към урбанизиран и западен начин на живот.

3.5.4. Сърдечно-съдови заболявания

Въпреки че кърменето е свързано с намаляване на редица рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, не са установени последователни ефекти на кърменето върху ССЗ. В систематичен преглед и мета-анализ на четири наблюдателни проучвания от Обединеното кралство и САЩ през 2004 г. Мартин и колеги показват, че няма връзка между кърменето и смъртността от сърдечно-съдови заболявания [73]. След този преглед, последващо проучване на 87 252 жени в проучване на здравето на медицинските сестри, установява малки намаления на риска сред тези, които са били кърмени (коригирано съотношение на риска 0,91 (95% ДИ 0,83–1,01) за всяко сърдечно-съдово събитие) [74 ]. Не е ясно защо тези проучвания се различават или причините за различните асоциации в сравнение със сърдечно-съдовите рискови фактори, въпреки че може да има особени предизвикателства при определянето на хранителните експозиции в ранна детска възраст в историческите кохорти. Понастоящем има ограничени данни за справяне с това.

3.6. Диетични предпочитания и избор на храна

4. Заключение

Все повече се признава необходимостта от подход на жизнения цикъл за разбиране на етиологията на заболяванията при възрастни и сега има значителна доказателствена база, която свързва моделите на хранене на бебета с разликите в здравните резултати, както в краткосрочен, така и в по-дългосрочен план. По-специално данните от наблюденията показват, че кърменето е свързано с по-ниски нива на инфекция в ранна детска възраст и с намаляване на кръвното налягане, холестерола и намалените рискове от затлъстяване и диабет в живота на възрастните. Въпреки че ефектите върху сърдечно-съдовите рискови фактори са умерени, честотата на кърмене е неоптимална в много страни [12,16] и поради това стратегиите за насърчаване на кърменето могат да предоставят важни ползи за сърдечно-съдовото здраве на населението. Предвид трудностите при оценката на излагането на майчиното мляко и други свързани аспекти на храненето на кърмачетата е вероятно да има значителна погрешна класификация на индивидите и идентифицираните асоциации може да са били подценени. Понастоящем има малко данни, които да покажат дали други аспекти на практиката на хранене на кърмачета, като възраст при въвеждане на твърда храна или качествени разлики в диетата за отбиване, са определящи за по-късните резултати.

Значително ограничение на съществуващите доказателства е, че те произхождат главно от проучвания в страни с високи доходи, където има ясни социални градиенти в практиката на хранене на кърмачета, особено в продължителността на кърменето. Въпреки подходящите статистически корекции, възможността за остатъчно объркване остава. Нови данни от популации с ниски и средни доходи на деца и млади хора, при които детерминантите на поведението на кърмачетата се различават, предполагат, че за кръвното налягане, ИТМ и риска от диабет объркването може да бъде обяснение за асоциациите, наблюдавани в по-ранни анализи. В сравнение със страните с високи доходи, страните с ниски и средни доходи също се различават по разпространението на кърменето и по своите модели на болести при възрастни и много от тях преминават към бърз преход към западен начин на живот [83]. Важно е да продължите да проследявате тези и други сравними проучвани популации в бъдеще, за да можете да оцените ефектите от прехода и да определите връзките с заболеваемостта и смъртността в по-напреднала възраст.

Въпреки че са необходими допълнителни данни, неправилното класифициране на хранителната експозиция в ранна детска възраст остава ключово предизвикателство. Бъдещият напредък ще зависи от нови проучвания, които предоставят подробни перспективни данни за продължителността и изключителността на кърменето, заедно с подходяща характеристика на диетата за отбиване.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.