Субекти

Резюме

Децата с церебрална парализа (CP) са изложени на риск от аспирация при перорално хранене с потенциални белодробни последици и често имат намален статус на хранене/хидратация и продължително стресиращо хранене. Съществува значителна променливост в характера и тежестта на проблемите с преглъщането при тези деца, чиито нужди се променят с течение на времето. Децата с генерализирано тежко двигателно увреждане (например спастична квадриплегия) вероятно ще получат по-голям дефицит на преглъщане от тези с диплегия, но орофарингеалната дисфагия е преобладаваща дори при деца с лека CP. Този преглед е фокусиран върху дисфагия при деца с ХП: видове дефицити, клинична и инструментална оценка, вземане на управленски решения и доказателства за ефективност на интервенциите.

парализа

Въведение

Децата с церебрална парализа (CP) често имат нарушения на храненето и проблеми с преглъщането (дисфагия), които в много случаи ги излагат на риск от аспирация при перорално хранене, с потенциални белодробни последици. Те също така често имат намалено състояние на хранене/хидратация и продължително стресиращо време на хранене. Специфичното естество и тежест на проблемите с преглъщането могат да се различават, поне до известна степен, във връзка със сензорно-двигателното увреждане, грубите и фини двигателни ограничения и когнитивните/комуникационни дефицити. Децата с генерализирано тежко двигателно увреждане (например спастична квадриплегия) вероятно ще получат по-големи дефицити при преглъщане 1, 2 от тези с диплегия, но орофарингеалната дисфагия е разпространена дори при деца с лека CP. 3 Проблемите са многофакторни и включват проблеми с намален обем храна и течност, консумирани през устата, хранителен дефицит, неадекватна хидратация и ограничен набор от текстури с бавен напредък в устните умения.

Децата с умерена до тежка дисфагия обикновено се управляват най-ефективно с интердисциплинарен екип, който позволява координирано да се обърне внимание на множество фактори. Тези фактори включват, но не се ограничават до стомашно-чревни проблеми, белодробен статус, хранене/хидратация, орални сензомоторни умения, поведенчески проблеми и семейни взаимодействия. Подчертано е значението на структурирания подход за справяне с тези множество проблеми. 4 Изключително важно е всички решения за справяне с проблемите с храненето и преглъщането да се вземат предвид първостепенните нужди на детето, т.е. стабилен дихателен път с подходящо хранене и хидратация. Освен това всяка интервенция за хранене/преглъщане трябва да бъде приятна и да не е стресираща за пациентите и лицата, полагащи грижи. В някои случаи може да е необходимо хранене със сонда или временно, или дългосрочно. 5, 6, 7, 8 Очаква се, с редки изключения, тези деца да се справят с поне минимални вкусове за удоволствие, практика, която може да има положително въздействие върху управлението на слюнка/секрети, като същевременно поддържа устната функция и преглъщането.

Настоящият преглед е фокусиран върху дисфагия: видове дефицити, клинична и инструментална оценка, вземане на управленски решения и доказателства за ефективност на интервенциите за деца с ХП.

Видове проблеми с преглъщането и храненето при деца с ХП

Нарушенията на храненето могат да се проявят като неадекватен растеж, удължено време за хранене, забавено развитие на уменията за орално хранене и/или рецидивиращо респираторно заболяване. Децата с CP имат дисфагия, причинена от нарушение на централната нервна система, при което пасивният тонус е променлив (хипертония, често срещана при спастична CP), активният тонус е нормален или леко намален и примитивните рефлекси могат да бъдат силни и постоянни. Въпреки че децата с неврологична дисфагия може да не предизвикат затруднение при стимулация, те може да са подходящи за перорално хранене. Няма пряка връзка между гекса и способността за преглъщане.

Хроничната аспирация е обезпокоителна при тази група пациенти и може да бъде трудно да се очертае, когато няма реакция на кашлица към аспирационни събития. 12 По време на перорално хранене може да се появи хипоксемия. 13 Рискът от аспирация при деца с ХП може да намалее с течение на времето, когато се постигне напредък в развитието, въпреки че не е необичайно децата да показват повишени признаци на дисфагия при достигане на пубертета, по това време настъпват промени в хранителните нужди, както и възможно увеличаване сколиоза или кифоза. Освен това рисковете от аспирационни усложнения зависят частично от първоначалното състояние на детето.

Основни въпроси, които да зададете на родителите да помогнат при определянето на необходимостта от цялостна оценка

Четири въпроса ще дадат подходяща информация от родителите, която може да помогне за насочване на следващите стъпки при вземането на решения за оценка и управление от лекари, медицински сестри и/или терапевти. Тези въпроси обхващат основни области на потенциален дефицит (Таблица 2), за да осигурят основа за по-нататъшно разследване. Те не определят непременно конкретните проблеми. Времето за хранене> 30 минути и/или отсъствието на наддаване на тегло в продължение на 2-3 месеца може да бъде признак за проблем при малките деца, особено през първите 2 години от живота. Стресираното хранене вероятно ще влоши проблемите с храненето/преглъщането и може да доведе до допълнителен стрес на грижещите се и децата. Качественото качество на гласа показва секрети в ларингеалния вестибюл, които могат да бъдат аспирирани и да допринесат за респираторни проблеми. Ясно е, че историята на респираторни заболявания, които биха могли да бъдат свързани с перорално хранене, изисква задълбочено проучване.

Клинична оценка на храненето

Инструментална оценка на преглъщането

Критериите за инструментално проучване на преглъщането при деца с ХП включват следното: (1) риск от аспирация (по анамнеза или наблюдение), (2) преди аспирационна пневмония, (3) съмнение за фарингеален или ларингиален проблем (например дишане или качество на глас с хъски), (4) мрачно качество на гласа. Видеофлуороскопско изследване на лястовиците (VFSS) осигурява динамична визуализация на орална, фарингеална и горна част на хранопровода. Гъвкавата ендоскопска оценка на преглъщането (FEES) позволява директна визуализация на някои аспекти на фарингеалната фаза. 14 ТАКСИ е полезен в избрани случаи, особено при опасения, свързани с възможна обструкция на горните дихателни пътища и/или пареза или парализа на гласната гънка. Предимствата на ТАКСИТЕ включват липсата на радиация, както и възможността за извършване на прегледи в леглото, за оценка на боравенето със секрети и за извършване на сензорни изследвания. ТАКСИТЕ не винаги очертават събитията за аспирация. Всеки преглед е „кратък прозорец във времето“ и следователно не представлява типично хранене. Като цяло съгласието на констатациите между VFSS и FEES е ниско. 15 Фарингеалният остатък се възприема по-голям при ТАКСИ, отколкото от VFSS. 16 Въпреки това, VFSS позволява визуализация на всички фази на преглъщане, което прави това изследване по-изчерпателно в повечето случаи.

Вземане на управленски решения

Вземането на управленски решения трябва да вземе предвид всички взаимосвързани фактори, а не просто терапевтични програми за усъвършенстване на устните умения. Децата варират от ден на ден и в течение на деня, което усложнява вземането на решения за точни препоръки. Децата може да изглеждат безопасни за перорално хранене понякога, но в други не. Факторите, които могат да имат отрицателно въздействие, включват, но не се ограничават до, умора, летаргия и припадъци. Индивидуалното вземане на решения с внимателно наблюдение във времето е от решаващо значение, тъй като децата показват промени в устните умения и безопасността на преглъщането.

Пълното хранене през устата не е реалистична цел за всички деца с ХП, но целта трябва да бъде въвеждането на някакво физиологично възможно хранене, което се вписва в социалното положение на детето и неговото/нейното семейство. Висшите приоритети винаги са адекватният здравен статус, особено храненето/хидратацията и белодробната функция.

Интервенции при хранене/преглъщане: доказателства за ефективност

Общи насоки

Изключително важно е екипите за хранене/преглъщане да включват диетолози, които дават препоръки по отношение на храненето и хидратацията, моделите на растеж, алергии или чувствителност към храни, които биха могли да окажат влияние върху интервенцията (ите), насочена към орални умения и преглъщане. Детето трябва да участва в семейни часове на хранене, дори ако не е хранено през устата. Важно е да се вземат предвид сензорните реакции при планиране на интервенция (и), а не само двигателни аспекти. Счита се, че нехранителните орални възможности улесняват уменията за орално хранене, например, смучене на възможности за недоносени бебета, най-често чрез залъгалка. 17, 18, 19 По-големите деца, които не са безопасни да приемат храна през устата, могат да получат възможности за играчки за уста или да пъхат пръстите си в храната и да смучат пръстите си с малко количество храна върху тях и да приемат две до три капки вода с лъжица. Рядко детето може да приема нищо през устата (нула през устата). Важно е обаче децата да не бъдат изложени на риск от аспирация. Храненето с гастростомични тръби може да подобри растежа, особено при силно засегната брутна двигателна функция и тези деца, които са имали слабо наддаване на тегло заедно с тежките си проблеми с храненето и преглъщането. 20.

Намерени на доказателства интервенции

Възможностите за производство на целенасочени лястовици са важни за развитието на умения за устната кухина и за удоволствие. Стимулирането с „вкусове“ може да бъде част от ежедневието на децата с ХП, с редки изключения. Децата, получаващи хранене и хидратация през епруветка, трябва да са подходящи за кратки сесии на „вкус“ в продължение на 2–5 минути няколко пъти на ден.

Представянето на лъжици с много малко количество вода или ароматизирана вода може да се толерира, без да се нарушава белодробният статус. Няколко капки лимонов сок или ледена вода чрез лъжица може да са привлекателни, за да стимулират преглъщането и да доставят удоволствие, без да увеличават риска от аспирация и нейните последици. Редовната и задълбочена грижа за устната кухина е жизненоважна за всички деца. Всички тези предложения се нуждаят от валидиране (или опровержение) със систематично събиране на данни.

В обобщение, децата с CP имат широк спектър от проблеми с храненето и преглъщането, които трябва да бъдат изследвани изчерпателно и наблюдавани с течение на времето. Всички деца заслужават възможности за перорално хранене, доколкото е възможно в светлината на белодробния статус и нивата на умения в орофарингеята, по подходящи за развитието начини. Надяваме се, че всички преживявания с вкус и хранене през устата не са стресови за децата и техните родители. Колкото и да са грижещите се и терапевтите да искат децата да бъдат пълноценни храни за орално хранене, нуждите от хранене и хидратация винаги трябва да бъдат основен приоритет. Децата трябва да бъдат добре хранени, за да максимизират глобалната функция за развитие и цялостното здраве (където е възможно).

Тази добавка се предоставя като професионална услуга от Педиатричния отдел на Nutricia Advanced Medical Nutrition.

Препратки

Calis EA, Vengelers R, Sheppard JJ, Tibboel D, Evenhuis HM, Penning C. Дисфагия при деца с тежка генерализирана церебрална парализа и интелектуални увреждания. Dev Med Child Neurol 2008; 50: 625–630.

Parkes J, Hill N, Platt MJ, Donnelly C. Оромоторна дисфункция и нарушения на комуникацията при деца с церебрална парализа: регистърно проучване. Dev Med Child Neurol 2010; 52: 1113–1119.

Benfer KA, Weir KA, Bell KL, Ware RS, Davies PSW, Boyd RN. Орофарингеална дисфагия и груби двигателни умения при деца с церебрална парализа. Педиатрия 2013; 131: e1553 – e1562.

Schwarz ST, Corredor J, Fisher-Medina J, Cohen J, Rabinowitz S. Диагностика и лечение на нарушения на храненето при деца с увреждания в развитието. Педиатрия 2001; 108: 671–676.

Angharad V-R, Wells J, Grant H, Alder N, Vadamalayan B, Eltumi M и др. Гастростомично хранене при церебрална парализа: достатъчно и не повече. Dev Med Child Neurol 2010; 52: 1099–1105.

Dahlseng MO, Andersen GL, DA, Graca Amdrada M, Arnaud C, Balu R, De la Cruz J и др. Гастростомично хранене на деца с церебрална парализа: вариация в шест европейски държави. Dev Med Child Neurol 2012; 54: 938–944.

Шейна G, Brocklehurst P. Гастростомично хранене при церебрална парализа: систематичен преглед. Arch Dis Child 2004; 89: 534–539.

Sleigh G, Sullivan PB, Thomas AG. Гастростомично хранене спрямо перорално хранене самостоятелно за деца с церебрална парализа. Cochrane база данни Syst Rev 2004; 2, CD003943.

Arvedson JC, Brodsky L (eds) Педиатрично поглъщане и хранене: оценка и управление 2nd edn, Singular Publishing Group, подразделение на Thomson Learning, Inc., сега Cengage, Albany, NY, USA, 2002.

Arvedson JC, Lefton-Greif MA (eds) Педиатрични видеофлуороскопски изследвания на лястовици: Професионално ръководство с насоки за болногледачи. Изградители на комуникационни умения., Сега Пиърсън, Сан Антонио, Тексас, САЩ, 1998 г.

Santos MT, Batista R, Previtali E, Ortega A, Nascimento O, Jardim J. Устната двигателна ефективност при лица със спастична церебрална парализа: свързани са хидратация и хранителен статус? J Oral Pathol Med 2012; 41: 153–157.

Arvedson J, Rogers B, Buck G, Smart P, Msall M. Тиха аспирация, изразена при деца с дисфагия. Int J Ped Otorhinolaryngol 1994; 28: 173–181.

Роджърс B, Arvedson J, Buck G, Smart P, Msall M. Хипоксемия по време на перорално хранене на деца с тежка церебрална парализа. Дисфагия 1994; 9: 69–74.

Sitton M, Arvedson J, Visotcky A, Braun N, Kerschner J, Tarima S и др. Фиброоптична ендоскопска оценка на преглъщането при деца: резултати от храненето, свързани с диагностични групи и ендоскопски находки. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75: 1024–1031.

da Silva AP, Lubianca Neto JF, Santoro PP. Сравнение между видеофлуороскопия и ендоскопска оценка на преглъщането за диагностициране на дисфагия при деца. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143: 204–209.

Кели AM, Leslie P, Beale T, Payten C, Drinnan MJ. Фиброоптична ендоскопска оценка на преглъщането и видеофлуороскопия: влияе ли видът на изследването върху възприемането на тежестта на фарингеалните остатъци? Clin Otolaryngol 2006; 31: 425–432.

Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Schooling T, Frymark T. Систематичен преглед, основан на доказателства (EBSR): ефектите от оралната двигателна намеса върху храненето и преглъщането при недоносени бебета. Am J Speech Lang Pathol 2010; 19.: 321–340.

Bingham PM, Ashikaga T, Abbasi S. Проспективно проучване на нехранителни умения за сучене и хранене при недоносени бебета. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F194 – F200.

Pinelli J, Symington A. Нехранващо смучене за насърчаване на физиологична стабилност и хранене при недоносени бебета. Cochrane база данни Syst Rev 2005; 4, CD001071.

Роджърс BT, Arvedson J, Msall M, Demerath RR. Хипоксемия по време на перорално хранене на деца с тежка церебрална парализа. Dev Med Child Neurol 1993; 35: 3–10.

Snider L, Majnemer A, Darsaklis V. Интервенции при хранене за деца с церебрална парализа: преглед на доказателствата. Phys Occup Ther Pediatr 2011; 31: 58–77.

Morgan AT, Dodrill P, Ward EC. Интервенции за орофарингеална дисфагия при деца с неврологично увреждане. Cochrane база данни Syst Rev 2012; 10, CD009456.

Роджърс Б. Метод на хранене и здравни резултати при деца с церебрална парализа. J Педиатър 2004; 145: S28 – S32.

Scianni A, Butler JM, Ada L, Teixeria-Salmela LF. Укрепването на мускулите не е ефективно при деца и юноши с церебрална парализа: систематичен преглед. Austr J Physiother 2009; 55: 81–87.

Gisel E. Интервенции и резултати за деца с дисфагия. Dev Disabil Res Rev 2008; 14.: 165–173.

Gisel EG. Ефект на орално сензомоторно лечение върху мерките за растеж и ефективност на храненето при умерено хранещо се дете с церебрална парализа. Дисфагия 1996; 11.: 48–58.

Gisel EG, Applegate-Ferrante T, Benson JE, Bosma JF. Ефект на орално сензомоторно лечение върху мерки за растеж, хранителна ефективност и аспирация при дисфагично дете с церебрална парализа. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 528–543.

Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Schooling T, Frymark T. Ефектите на устно-двигателните упражнения върху преглъщането при деца: систематичен преглед, основан на доказателства. Dev Med Child Neurol 2010; 52: 1000–1013.

Croft RD. Каква консистенция на храната е най-подходяща за деца с церебрална парализа, които не могат да дъвчат? Arch Dis Child 1992; 67: 269–271.

Morton RE, Bonas R, Fourie B, Minford J. Видеофлуороскопия при оценка на нарушенията на храненето при деца с неврологични проблеми. Dev Med Child Neurol 1993; 35: 388–395.

Banerdt B, Bricker D. Програма за обучение за избрани умения за самохранене на двигателни увреждания. Преглед на AAESPH 1978; 3: 222–229.

Pinnington L, Hegarty J. Ефекти от последователното представяне на храната върху ефективността на храненето и хранителната стойност на храната, консумирана от деца с тежко неврологично увреждане. Дисфагия 1999; 14.: 17–26.

Pinnington L, Hegarty J. Ефекти от постоянното представяне на храната върху усвояването на орално-двигателни умения при деца с тежко неврологично увреждане. Дисфагия 2000; 15: 213–223.

Clark H, Lazarus C, Arvedson J, Schooling T, Frymark T. Систематичен преглед, основан на доказателства: ефекти на нервно-мускулната електрическа стимулация върху преглъщането и нервното активиране. Am J Speech Lang Pathol 2009; 18.: 361–375.

Christiaanse ME, Mabe B, Russell G, Simeone TL, Fortunato J, Rubin B. Невромускулната електрическа стимулация не е по-ефективна от обичайните грижи за лечение на първична дисфагия при деца. Педиатър Пулмонол 2011; 46: 559–565.