Съдържание

  • 1. Въведение
  • 2 Оценка на хранителните недостатъци - ключови елементи
    • 2.1 История на хранене
    • 2.2 Клинично наблюдение
  • 3 основни клинични признака/особености на трудностите при хранене
  • 4 Общи основни принципа на лечение
    • 4.1 Постурално управление
    • 4.2 Отговори с ръце и уста
    • 4.3 Осигурете адекватен сензорен устен опит
    • 4.4 Осигурете подкрепа на челюстта и бузите чрез орален контрол и стимулирайте затварянето на горната устна
    • 4.5 Позиция на подаващото устройство, комуникацията, околната среда
    • 4.6 Време, скорост на хранене, качество на храната
    • 4.7 Използвайте различна хранителна текстура, температура и вкус
    • 4.8 Избор на подходящо оборудване за хранене
    • 4.9 Диетични добавки
    • 4.10 Насърчаване на детското самохранване
  • 5 Дългосрочни последици от трудностите при хранене
    • 5.1 Лошо общо здраве
    • 5.2 Състояние на компрометирана ракла
    • 5.3 Лоша костна плътност
    • 5.4 Повтарящи се инфекции на гръдния кош
  • 6 Диетични проблеми и управление
    • 6.1 Недостатъчно наддаване на тегло:
    • 6.2 Дехидратация:
    • 6.3 Запек:
    • 6.4 Хигиена на устната кухина:
  • 7 Гастро-есфагеален рефлукс (GOR)
    • 7.1 Симптоми на GOR (Представяне в клъстери):
    • 7.2 Причини за GOR:
    • 7.3 Ефекти от GOR:
    • 7.4 Разследване:
    • 7.5 Лечение на GOR:
  • 8 Допълнителни ресурси
  • 9 Референции

Въведение

Дисфагия е състояние, при което нарушаването на процеса на преглъщане пречи на способността на пациента да яде и пие. Но това трябва да се разглежда в по-широка перспектива, включително огромното въздействие, което този проблем оказва върху социалното/семейното взаимодействие и върху личния/емоционалния статус на детето. Следователно подходът на лечение не трябва да се фокусира само върху биомеханичното осигуряване на безопасно хранене, но също така трябва да отчита емоционалния аспект на храненето (удоволствие, социален момент и т.н.).

Оценка на хранителните недостатъци - ключови елементи

История на храненето

Задавайте въпроси на родителите като: кашля ли детето, когато яде и пие? Колко често? С определена текстура повече от други? Имате ли проблеми с теглото/растежа? Забелязахте ли нещо, което ви кара да мислите, че детето ви има проблеми с храненето? Детето получи ли инфекция на гръдния кош? Ако да, кога? Колко често? Редовно ли е изхождането? Той някога е бил разследван за проблеми с храненето? Повръща ли след обяд? Колко пие? Каква храна обича повече? И какво не прави? Намерихте ли някога храна в устата й? Трудно ли е дишането, шумно ли е при хранене/пиене? и т.н.

Клинично наблюдение

НАЙ-ВАЖНАТА ЧАСТ ОЦЕНКАТА

Децата с CP обикновено имат лошо подравняване поради променен постурален и двигателен контрол, което в повечето случаи води до лош орален двигателен контрол и следователно проблеми с храненето/пиенето.
Освен това лошият капацитет за дишане затруднява приема на храна. Тези 2 аспекта трябва да бъдат разгледани, преди да се започне каквато и да е оценка на трудностите с храненето/пиенето. Имайте предвид, че признаците на аспирация на храна са по-трудни за откриване, отколкото аспирация на течности/слюнка.

  • Видеофлуороскопия - Златен стандарт
  • Диетична оценка, за да се види как детето усвоява хранителните вещества

Основни клинични признаци/особености на трудностите при хранене

Тласък на езика напред и липса на степенуване

Кашлица, задавяне, Gaggin, плач, мигане, ненормални изражения на лицето и отвратителна реакция към храната

Общи основни принципи на лечение

Постурално управление

  • Използване на техники за подготовка за нормализиране на анормалния тонус и за развиване на по-нормален модел на движения (TIPs)
  • Използване на подходящо оборудване за сядане и/или техники за боравене за поддържане на главата/багажника подравнени и изправени - Подгъване на брадичката и удължаване на задната част на врата в неутрално положение на средната линия и подгъване на брадичката и осигуряване на адекватна симетрична постурална стабилност - стабилна основа на опора за дъното багажник, ханш симетрично огънат на около 90 °, поднос за подпомагане на вреди и облегалка за глава. [1]
  • Погрижете се за позата на детето ПО ВСИЧКИ времена и извън хранене

Отговори с ръце и уста

  • Много е важно да се гледа на храненето, като се има предвид силната връзка със усещането и ръцете. Сензорната кора на ръката е много близо в хомункула до сензорната кора на устата, поради което при стимулиране една на друга се активира и другата. Стимулирането на усещането за ръка, манипулацията, освобождаването на хвата, ръцете в лице преди/по време на хранене могат да помогнат за движенията на устата.

Осигурете адекватен сензорен устен опит

  • Дете с церебрална парализа обикновено изпуска липсата на уста и липсва важна сензорна обратна връзка, която помага за развитието на дъвкателните модели. Поради това е добре да се осигури докосване на лицето и около устата чрез целуване и поглаждане, като се оставя детето да блъска пръста на гледача, като се поддържа детето да доближи собствения си пръст до устата и държи играчки за зъби, за да дъвче детето, почистване на зъби и др. [1]

Осигурете подкрепа на челюстта и бузите чрез орален контрол и стимулирайте затварянето на горната устна

  • Това е улесняваща техника за определяне на времето и степента на отваряне на устата, която помага за поддържането на добро подравняване и основа за стабилност за по-селективни движения на челюстта.
  • Може да се извършва отстрани и отпред (орален контрол може да се практикува и извън времето за хранене, за да се увеличи толерантността)
  • Прилагането на нежен, силен натиск надолу върху езика може да помогне на някои деца да постигнат по-добро затваряне на устните, за да изчистят лъжицата и да избегнат по-нататъшно движение на езика [1]

детето

Позиция на подаващото устройство, комуникация, околна среда

  • Ако хранилката е пред детето, в средната линия, това ще улесни комуникацията с детето (хранилката трябва да информира детето какво ще се случи и да може да чете знаците на детето по-лесно). Комуникацията е особено важна за тези деца със сензорни увреждания (зрение)
  • Ориентацията на лъжицата трябва да е малко под нивото на устата, никога отгоре или отстрани
  • Създайте тиха среда и бавно въведете елемент на разсейване, когато способността на детето прогресира - започнете с фонови звуци като радио.

Време, скорост на хранене, качество на храната

  • Детето трябва да може да изчисти храната, преди да вземе нова лъжица и трябва да си поеме дъх - дайте на детето време
  • Количеството храна на лъжицата трябва да е достатъчно, но безопасно за детето

Използвайте различни хранителни текстури, температура и вкус

  • Използвайте различна текстура, температура и вкус на храната, за да подобрите сензорните реакции, но преди това не забравяйте да прецените внимателно коя текстура може да е потенциална причина за аспирация

Избор на подходящо оборудване за хранене

  • Някои деца, които имат затруднения при сученето, могат да се възползват от въвеждането на чаша. Първоначално напитките може да имат нужда от сгъстяване, така че да се движат по-бавно, давайки време на детето да организира безопасно преглъщане
  • Малка лъжица с плитка купа ще бъде най-подходяща, за да помогне на детето да извади храната от лъжицата чрез затваряне на устните.
  • Някои адаптирани съоръжения могат да помогнат на децата да постигнат независимост по време на хранене, например лъжица под ъгъл, чинии с лъжичка и т.н.

Диетични добавки

  • Ако детето не расте и е с недостатъчно тегло, трябва да се дадат диетични съвети на семейството или детето да бъде насочено към болничното отделение за детско хранене. Недостатъчният прием на хранителни вещества ще има отрицателно въздействие върху двигателното развитие на двигателните умения, способността да се бори с инфекциите и общото благосъстояние [1]

Насърчавайте самохранването на деца

Подготвителна работа за по-добър опит в храненето

Практика за хранене с високо съдържание на калории

Дългосрочни последици от трудностите при хранене

Децата с трудности при храненето много често развиват един или повече от следните дългосрочни проблеми:

Лошо общо здраве

  • Нисък прием на калории
  • Лоша газова борса
  • Непрекъснати инфекции
  • Лоша имунна система и т.н.

Компрометиран гръден статус

  • Увреждането на най-дълбокото ниво на белите дробове може да повлияе на капацитета на дишане при възрастни

Лоша костна плътност

Ограничено участие в обществото

  • Болест, ограничаваща достъпа до училище и други социални събития

Повтарящи се инфекции на гръдния кош

  • Рентгенова снимка - Повтаря се
  • Бронхоскопия, ако има очевидно възпаление или повтаряща се история на хранене (гръдни инфекции)

Диетични проблеми и управление

Недостатъчно наддаване на тегло:

  • Подобрете оралния контрол - улеснете храненето/пиенето
  • Използвайте добавки - особено за деца с церебрална парализа, тъй като те обикновено са по-малки от типичните и не винаги получават адекватна терапия за хранене
  • Увеличете калориите на стойността на храната/напитките и разнообразието/качеството на приема на храна, осигурявайки всички необходими минерали, витамини и т.н.,
  • Използвайте ентерално хранене - Назо стомашна сонда (NGT), може да се използва временно за осигуряване на хранителна подкрепа, ако е безопасно, но не трябва да бъде дългосрочно решение - Макс. 6 седмици, тъй като намалява чувствителността на оралните двигателни реакции и GAG рефлекс)

Дехидратация:

  • Използване на естествено по-плътни течности, напр. кисело мляко, млечни шейкове, за подобряване на контрола върху течностите
  • Използване на изкуствен сгъстител за по-добър прием на течности

Запек:

Много чести при деца с церебрална парализа поради неврологично увреждане на стомашната система и намалени перисталтични движения на червата с повишено налягане и болка в червата

  • Увеличете приема на течности
  • Увеличете приема на влакна
  • Ограничете максимално болката с масаж на червата и лекарства, ако е необходимо

Устна хигиена:

Децата с церебрална парализа и орални двигателни проблеми са изложени на висок риск от кариес поради:

  • Неспособност на езика да почиства зъбите чрез движение около устата
  • Загуба на слюнка (лигавене), загуба на ензимите, необходими за разграждането на храната
  • Диета с високо съдържание на захар/калории
  • Намалете приема на течности
  • Проблем с понасянето на почистването на зъбите
  • Лекарства
  • Труден стоматологичен преглед от лекарите

Много е важно да въведете почистването на зъбите възможно най-скоро, като използвате пръсти преди четката за зъби, като първо използвате вода и паста за зъби по-късно (вижте бележките за повече подробности относно техниките).

Гастро-есфагеален рефлукс (GOR)

GOR се дефинира като често връщане на стомашно съдържимо в хранопровода, причинено от дисфункция на долната част на хранопровода (обикновено долният сфинктер на есфагала предотвратява свободния рефлукс на стомашно съдържание в хранопровода.
Недоносените деца са по-изложени на риск от GOR, защото ако се отнася до множество фактори, допринасящи за това:

  • Проблеми в координацията на дишането
  • Проблеми с коремните активации
  • Проблеми с тона и т.н.

GOR присъства и при възрастни и може да бъде предизвикан от:

  • Гравитация (Легнало след хранене)
  • Алкохол
  • Храна, богата/с високо съдържание на мазнини
  • Натиск върху корема (Яжте твърде много, бременни жени).

Симптоми на GOR (Представяне в клъстери):

  • Притежание и повръщане - значително количество понякога часове след храненето), но понякога изобщо не повръщат!
  • Забавено изпразване на стомаха
  • Ретургиране - смучене/преглъщане за известно време след хранене/напитки
  • Кръв при повръщане/изпражнения - индикация за активни язви в стомашния тракт поради дължимата киселинност (много болезнено)
  • Енемия - кървене
  • Езофагит - възпаление
  • Халитоза - миризлив дъх
  • Чести хълцания - Дразнене на диафрагмата
  • Аспирация - повтаряща се инфекция на гръдния кош, която може да се дължи на аспирация на повръщане
  • Кашлица и задушаване
  • Неразрешима астма - бронхите са възпалени, защото постоянно изложени на киселинните изпарения от стомаха
  • Апнея
  • Назафарингеална конгестия - хрема
  • Раздразнителност - Много трудно се урежда, редувайки модел нагоре-надолу с добри дни и лоши дни
  • Писъци/плач по време на или след хранене - много често
  • Загуба на апетит
  • Прекъснато хранене
  • Изразяване на болка - Може да се промени при деца с тежки учебни затруднения
  • Отказ да се яде/пие - Дръжте храната в устата, защото преглъщането е болезнено
  • Несъответствие между устните умения и реалния прием
  • Натискане в екстензия или дискомфорт, свързани с позицията - Флексията на тазобедрената става увеличава коремното налягане, което увеличава спазмите на флексорите
  • Хроничен фарингит - възпаление на гърлото
  • Дрезгав глас - Удебелените гласови гънки създават дрезгав глас
  • Loos на зъбен емайл

Причини за GOR:

  • Преходно и неподходящо отпускане на долния есфигаелски сфинктер (LOS)
  • Лоша подвижност на хранопровода и стомаха
  • Промени в налягането в корема/гръдния кош - Повишаване на тонуса - спазми - запек - белези след операция и т.н.
  • Херния
  • Ефекти на медикаменти - Баклофен, Антиепилепсийни лекарства, защото предизвикват мускулна релаксация

Ефекти на GOR:

  • Язва на хранопровода
  • Енемия
  • Структурна формация - Белези вътре в стените на хранопровода, стесняващи лумена
  • Асоциирана дисфагия
  • Отслабване
  • Хронична месингова кашлица - кашляв тип
  • Рефлексни бронхи/ларингоспазми - Спазми, които запушват дихателните пътища
  • Централна апнея и брадикардия - временни

Разследване:

  • Клинична оценка и история на хранене - Задайте правилните въпроси
  • Работа и наблюдение на детето
  • Изследвания на рН - измервайте промените в PH, но не са чувствителни, ако детето е хранено с мляко
  • Изследвания на подвижността

Децата с гастростомия обикновено имат повишени симптоми на рефлукс, поради което преди прилагането на гастростомичното изследване трябва да се направи.

Лечение на GOR:

Позициониране и боравене

  • Повдигнете горния край на леглото, например намалете риска от рефлукс
  • Използване на антигравитационна позиция веднага след хранене
  • Използвайте разширение
  • Намаляват спазмите на флексорите и тонуса около таза
  • Нормализирайте тонуса и улеснете по-нормалния модел на движение
  • Сменете пелената в странична лъжа, а не в легнало положение

Промени в режима на хранене

  • Хранете по-често на малки порции, но не по-често на всеки 2 часа
  • Намалете обема на всяко подаване
  • Уплътняване на течностите
  • Храненето с високо съдържание на въглехидрати може да насърчи изпразването на стомаха
  • Намалете приема на кисела храна/напитка
  • Избягвайте храна преди лягане
  • Контролирайте запека чрез диета

Наркотиците могат да помогнат, но не могат да разрешат сами проблема

Хирургията се препоръчва от детския гастроентеролиг в екстремните случаи, когато детето не е в безопасност дори след правилно изпитание за управление. Извършва се обвиване на стомаха, за да може храната да слезе надолу, но не и нагоре (по-безопасна процедура е ендолуминалната гастропликация, намален риск от белези и по-малко инвазивна)

Допълнителни ресурси

Hambisela_Module_6_Feeding_Your_Child In: Запознаване с церебралната парализа: Учебен ресурс за фасилитатори, родители, болногледачи и лица с церебрална парализа