Резюме

Хората са по-дебели от преди. Въпреки че през последните години възходящата тенденция се забави, повече от една трета от всички възрастни в САЩ са с наднормено тегло и едно на всеки шест деца са с наднормено тегло или затлъстяване.1,2 Отразявайки тази реалност, има голям брой пациенти със затлъстяване в интензивно отделение. Около 30–35% от възрастните пациенти в отделението за интензивно лечение са с наднормено тегло и 5% или повече са със затлъстяване.3 Пациентите, които са едновременно критично болни и болестно затлъстели, представляват уникални предизвикателства пред грижите. Те варират от основни грижи, като профилактика на рани от залежаване и амбулация, до сложни проблеми, като дозиране на лекарства и управление на вентилатора. Нужен е екип от болногледачи, например, за да помогне на 400-килограмов пациент в и от леглото. Един от най-трудните аспекти на грижите за такива пациенти е подпомагането на храненето, което е предмет на настоящия преглед.

хранене

Въведение

Диагностика и оценка

По време на първоначалната хранителна оценка винаги трябва да се прави внимателна анамнеза и физически преглед. Историята трябва да определя скорошната загуба или наддаване на тегло, предишната история на операцията за отслабване, медицински състояния, влияещи върху усвояването на хранителните вещества, качеството на пероралния прием и такива едновременни метаболитни състояния като захарен диабет. Физически находки като acanthosis nigricans и повишено централно затлъстяване могат да сочат към дългогодишна инсулинова резистентност.

Екстремното затлъстяване е очевидно, въпреки че по-ниските степени на затлъстяване често остават неразпознати от лекарите и медицинските сестри.5 Но какво представлява „екстремно?“ Обща номенклатура е приета от Националния здравен институт (NIH) и Световната здравна организация (WHO). СЗО и INH използват ИТМ за класификация на пациентите.6 Трябва да се отбележи, че ИТМ далеч не е идеалният метод за класификация. ИТМ игнорира телесния хабитус и има тенденция да надценява разпространението на затлъстяването при мъжете спрямо жените. Във всеки случай препоръчителните класификации са: ИТМ с поднормено тегло ≤18,49 kg/m, 2 ИТМ с нормално тегло ≥ 18,5 до 24,9 kg/m, 2 ИТМ с наднормено тегло ≥ 25,0 до 29,9 kg/m, 2 клас на затлъстяване I, BMI ≥30 до 34,9 kg/m, 2 клас затлъстяване II, BMI ≥ 35 до 39,9 kg/m, 2 и клас затлъстяване III, BMI ≥ 40 kg/m. 2 Затлъстяването от клас III е посочено като болестно, тежко, екстремно и супер затлъстяване (вж. Таблица 1). Очевидно е, че тези категории са силно произволни, тъй като се основават на прости кратни на пет. Въпреки това те осигуряват груб, но работещ метод за класифициране на затлъстяването.

маса 1

Класификация за затлъстяване по индекс на телесна маса

Поднормено тегло - ИТМ 2

Нормално тегло - ИТМ ≥18,5 до 24,9 kg/m 2

Наднормено тегло - ИТМ ≥25,0 до 29,9 kg/m 2

Затлъстяване - ИТМ ≥30kg/m 2

Тежко затлъстяване - ИТМ ≥ 40 kg/m 2

Супер затлъстяване - ИТМ ≥ 50 kg/m 2

Клас на затлъстяване I - ИТМ от 30,0 до 34,9 kg/m 2

Клас на затлъстяване II - ИТМ от 35,0 до 39,9 kg/m 2

Клас на затлъстяване III - ИТМ ≥40kg/m 2

Препоръчителните класификации за BIVII, приети от СЗО, NIH и многобройни професионални дружества. Затлъстяването от клас III често се нарича тежко, екстремно или болезнено затлъстяване.

Много пациенти със затлъстяване от клас II и клас всъщност са саркопенични - тоест, те имат твърде малко мускулна маса за техния размер и трябва да се счита, че имат загуба на мускули. Доказателства за недохранване при пациенти със затлъстяване може да бъде трудно да се демонстрират. Така нареченото саркопенично затлъстяване може да бъде измерено чрез специализирани изследвания, като компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Това обаче не е очевидно при физически преглед. Пациентите трябва да се гледат с подозрение, ако имат скорошна загуба на тегло, изразена загуба на апетит, генерализирана мускулна слабост или периферен оток.

Лабораторните изследвания имат сравнително малка стойност. Винаги трябва да се проверява за нисък серумен албумин, особено при прием, тъй като има тенденция да корелира с хронично недохранване. Но след като пациентът е в интензивно отделение, серумният албумин няма голяма стойност при определяне на хранителния статус. Същото може да се каже и за други висцерални протеини. Трансферинът, тироксин-свързващият пред-албумин и ретинол-свързващият протеин могат да бъдат ценни за стабилен пациент, но могат да бъдат подвеждащи при критично заболяване.

Въпреки трудността при поставяне на диагнозата, недохранването при затлъстелия пациент е все пак реално и реакцията на такива пациенти на стреса от критично заболяване е много по-малко силна от тази на добре хранените пациенти. Идентифицирането на тази подгрупа на затлъстелите е важно за предотвратяване на неблагоприятните последици от хранителния стрес, съчетан с вече съществуващо недохранване.

Определяне на хранителните изисквания

Понастоящем няма препоръки от ниво 1 за изчисляване на метаболитните нужди на пациентите със затлъстяване по причини, които ще станат очевидни. Налични са редица приближения. Често използваните уравнения на Харис-Бенедикт са получени преди близо 100 години от нормални хора с тегло до 250 паунда. Те не са валидирани при критично болни или болни със затлъстяване.7 Използването на действителното телесно тегло в тези уравнения може да доведе до значително надценяване на калорийните нужди. Последвалото прехранване от своя страна може да причини чернодробна стеатоза, повишена липогенеза и повишено дихателно усилие.8 Публикувани са и други формули: Miffl във формула, уравнение Penn State 1998, уравнение Ireton-Jones и други.7, 9 Нито едно от тях не е особено задоволително, въпреки че уравненията на Penn State и Ireton-Jones вероятно са най-малко неточни.

Често се използват изчисления, използващи идеалното телесно тегло, въпреки че заместването им в стандартни уравнения може да доведе до недохранване.9, 10 Формулата за идеално телесно тегло (индекс на Broca, формула DeVine) първоначално е получена от малко или никакви данни от френски лекар, P. Broca, през 1871 г. 10 Напълно липсва научна валидност. Терапевтичните планове, базирани на неговото използване, трябва да включват голяма гъвкавост за увеличаване на препоръчителните количества калорично приложение, ако е подходящо.

Най-доброто определяне на калоричните нужди на заболелите от затлъстяване е чрез индиректна калориметрия (IC). За съжаление това не се предлага в повечето болници. Дори и да е налице, може да е тромаво за използване. Не е надежден при пациенти, изискващи повече от 60–70% FiO2. Въпреки това той остава златният стандарт и е единственият начин да бъдем относително сигурни относно енергийните нужди на пациента.

При липса на индиректна калориметрия, настоящата практика препоръчва формула, базирана на теглото, или една от изброените по-горе, или просто формулата, препоръчана от Американското общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN) и Обществото за медицина за критични грижи (SCCM) ) .11 Пациентите с нормално тегло или с наднормено тегло могат да се хранят с 20 до 25 калории на килограм на ден. За затлъстяване от клас I до клас III, където ИТМ е> 30 kg/m 2, целта на всеки хранителен режим, ентерален или парентерален, трябва да бъде 11–14 kcal/kg действително телесно тегло на ден. Използвайки идеалното телесно тегло, което би било 22-25 kcal/kg IBW/d.11,12 Това представлява доста екстремно хипокалорично хранене, поне в сравнение с количеството, което ще бъде изчислено за пациент, който не е със затлъстяване. Но както беше отбелязано по-рано, хипокалоричното хранене е може би най-доброто при такива пациенти.

Храненето с високо съдържание на протеини е настоящата препоръка за пациенти със затлъстяване. 8,11,13,14 Нуждите от протеин трябва да се увеличат от обичайното ниво от 1 до 1,5 gm/kg действително телесно тегло/ден, до 2,0 gm/kg IBW/ден за Затлъстяване от клас I и II и 2,5 g/kg IBW/ден за затлъстяване от клас III. Тази препоръка се основава на дългогодишното наблюдение, че има компромис между калориите и протеините. Тоест, колкото по-нисък е приемът на калории, толкова повече протеини са необходими за поддържане на пациента в положителен азотен баланс. Използването на относително висок прием на протеини е доказано, че осигурява най-доброто поддържане на чиста мускулна маса и поддържа положителен азотен баланс. Пациентите на този режим са демонстрирали намалени нужди от инсулин, по-малко общо дни на интензивно отделение, по-малко дни, изискващи антибиотици, и намалена продължителност на зависимостта на вентилатора. Адекватността на осигуряването на протеини може да се наблюдава чрез често събиране на 24-часови проби от урина за уринен азот в урината (UUN) и изчисляване на азотния баланс. При изчисляване на азотния баланс полезна формула е:

Контролът на глюкозата при критично болните е друга тема на интензивна дискусия през последните десет години. Въз основа на проучването на Ван ден Берге от Белгия, първоначално се смяташе, че най-добрият строг контрол на глюкозата (под 110 mg/dL). 15 Оттогава обаче беше установено, че това ниво на строг контрол на глюкозата е свързано с повишени нежелани събития свързани с хипогликемия.16 Последните данни показват, че умереният контрол на глюкозата (по-малко от 180 mg/dL) трябва да бъде свързан с по-малка обща заболеваемост и това е настоящата препоръка.

Витамини, микроелементи и електролити

Хранителният режим за пациенти със затлъстяване трябва да включва витамини и микроелементи в количества, подходящи за всеки друг възрастен пациент. Няма конкретни изисквания за пациента със затлъстяване.11 Повечето ентерални формули съдържат достатъчна комбинация от витамини, за да отговорят на ежедневните нужди и най-вече същото може да се каже за микроелементи.

Електролитите може да са малко по-различен проблем. Затлъстелите пациенти имат изисквания, малко по-различни от нормалните пациенти. Парадоксално, но това може да е проблем. Претоварването с течности е доста често при критично болни пациенти, но изглежда, че е по-труден проблем при пациенти със затлъстяване. Първо, много по-голямата телесна маса може да скрие относително голямо количество оток, преди да стане клинично очевиден. От друга страна, има тенденция да се дават интравенозни течности и натрий, за да съответстват на общото телесно тегло на пациентите. Пациентите със затлъстяване трябва да получават не повече от 100 до 150 mEq натрий и 50 до 80 mEq калий, на ден, с не повече течност, отколкото е необходимо за поддържане на баланса на течностите. Това включва електролитите, дадени във формулата за ентерално или парентерално хранене. Освен ако не са налице непрекъснати стомашно-чревни или други загуби, не трябва да се дават големи количества течност, съдържаща натрий.

Имуноподобряващо хранене

Има редица хранителни компоненти, за които се препоръчва да подобряват имунната система. Те включват аминокиселините аргинин, глутамин и аланин-глутамин дипептид (предлага се в Европа); омега-3 мастни киселини; микроелементът селен; рибонуклеинови киселини и други. Преглед на тях можете да намерите другаде в този брой.

Достъп до централните вени и ГИ тракта

Достъпът до хранене често е допълнително предизвикателство при лечението на критично болните със затлъстяване. Получаването на централен венозен достъп е предизвикателство поради затъмнени ориентири, възможност за подходящо позициониране на пациента и дори дължината на устройствата за достъп, включително игли, достъпни за практикуващия. Новата техника за поставяне на централни линии през яремния път с помощта на ултразвуково насочване значително улесни достъпа до трудния пациент. Използването на периферно разположен централен катетър (линия „PICC“) значително улесни краткосрочния достъп за интравенозно хранене.

Поставянето на ентерален достъп може също да бъде по-трудно при затлъстелия пациент. Достъпът може да бъде усложнен от съпътстващите заболявания на пациента, като гастропареза, дължаща се на захарен диабет, и повишено интраабдоминално налягане. Затлъстелите пациенти са изложени на риск от повишен гастроезофагеален рефлукс и аспирация. Флуороскопско ръководено поставяне на ентерална тръба често е ограничено от неспособността на пациента да лежи равномерно и от лошата визуализация на тръбата през прекомерната мастна тъкан. По-новата техника на магнитно подпомогнато поставяне на ентерална тръба е ограничена при пациенти със затлъстяване поради способността на магнита да получи подходящо привличане през мастната тъкан.

Хирургичното или ендоскопско поставяне на гастростомични тръби чрез перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) са значително по-рискови процедури при заболелите от затлъстяване. Съобщава се за повишен процент на инфекции на рани, следоперативен илеус и дори 30-дневна смъртност при болните със затлъстяване, подложени на тези процедури.17,18 Тези видове ентерален достъп също са технически трудни при болните със затлъстяване поради невъзможност за транс-осветете през коремната стена. Поддържането на тръбата в положение може да бъде трудно поради прекомерно движение на коремната стена с изместване на тръбата поради тежестта на пануса. Често се налага поставяне на лапароскопска гастростомна тръба.

Обобщение

Осигуряването на хранене на болните със затлъстяване в критично състояние е често предизвикателство. Ранното ентерално хранене остава идеалното. По-нататъшното натрупване на данни от рандомизирани контролирани проучвания трябва допълнително да изясни точните метаболитни нужди на тези пациенти. Използването на последните насоки от ASPEN може да осигури отправна точка за започване на ентерално и парентерално хранене. Дефицитите на макро и микроелементи трябва да бъдат обмислени и решени. Използването на азот от урея в урината и индиректната калориметрия по време на болничния курс осигурява непрекъснати насоки за титриране на храненията за оптимизиране на резултатите. Получаването на ентерален и родителски достъп за хранене може да бъде предизвикателство, но използването на мултидисциплинарни ресурси в опитни хирургични и гастроентерологични екипи може да улесни започването на подходящо хранене в началото на болничния курс.

Биография

Брук В. Нелсън, доктор по медицина, член на MSMA от 2007 г., е главен резидент в катедрата по хирургия в Университета на Мисури - Медицинско училище в Канзас Сити. Чарлз У. Ван Уей, III, доктор по медицина, FACS, FCCP, FCCM, член на MSMA от 1989 г., е професор по хирургия, надарен председател на Sosland/Missouri Trauma Services и директор на изследователския център за шокова травма в Университета в Мисури - Медицинско училище в Канзас Сити.