Лена Дж. Сторк

1 Kantonsspital Winterthur, Катедра по медицина, 8401 Winterthur, Швейцария

Райнхард Имобердорф

1 Kantonsspital Winterthur, Катедра по медицина, 8401 Winterthur, Швейцария

Питър Е. Балмър

1 Kantonsspital Winterthur, Катедра по медицина, 8401 Winterthur, Швейцария

2 Zürcher RehaZentrum Davos, 7272 Davos Clavadel, Швейцария

Резюме

1. Въведение

Стомашно-чревните заболявания често се свързват с хранителни дефицити. Усложненията варират от храносмилателни проблеми до нарушения на абсорбцията на хранителни вещества и изискват адекватна хранителна терапия, за да се подпомогне медицинското лечение. В тази статия се фокусираме върху заболявания на три важни органа: черен дроб, панкреас и черва.

Друг важен орган, който може да развие възпалителни процеси, е панкреасът. Този орган играе централна роля в храносмилането поради своята екзокринна и ендокринна функция. Общо 98% от панкреатичната тъкан е част от екзокринната функция, при което панкреасните ензими се секретират за храносмилането. Ендокринната част се намира в клетките на Лангерханс, секретирайки инсулин и глюкагон за регулиране на глюкозната хомеостаза. Острият панкреатит е тежко заболяване, причиняващо самосмилане на панкреаса поради преждевременно активирани храносмилателни ензими. Пациентите с хроничен панкреатит имат повтарящи се възпалителни епизоди, които заместват паренхима на панкреаса с фиброзна съединителна тъкан, което води до прогресивна загуба на екзокринна и ендокринна функция. Характерни усложнения и симптоми са болка, псевдокисти и стеноза на панкреатичния канал [6].

Най-големият храносмилателен орган е червата, която регулира усвояването на хранителните вещества. Две важни заболявания на червата са болестта на Crohn (CD) и улцерозен колит (UC), които се характеризират с периоди на ремисия и възпалителни обостряния [7]. В CD тънките и дебелите черва, както и устата, хранопровода, стомаха и ануса могат да бъдат засегнати с типични язви, които се появяват прекъснато. За разлика от това, UC засяга най-вече дебелото черво и ректума и обикновено показва непрекъснат модел на лигавицата. Въпреки многобройните разлики, тези две заболявания имат подобни симптоми като коремна болка, диария и недохранване. Следователно тези заболявания са групирани в термина възпалително заболяване на червата (IBD) [7,8].

Хранителните грижи са очевидно важни при лечението на пациенти с IBD, панкреас или чернодробно заболяване. Хранителното управление включва профилактика и/или лечение на недохранване и недостиг на микроелементи, както и конкретни препоръки за всяко състояние.

2. Чернодробни заболявания

2.1. Безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD)

Засега няма одобрени фармакологични терапии за NAFLD [3]. Една от причините е, че патофизиологията на NAFLD все още не е напълно разбрана въпреки огромния напредък в тази област на изследванията. Тъй като прекомерното хранене е основният проблем на NAFLD и повечето пациенти са с наднормено тегло или затлъстяване, загубата на тегло е очевидна терапевтична възможност, поради което интензивните интервенции в начина на живот са добре проучени [4,5]. Насоките за клинично хранене при чернодробни заболявания препоръчват 7-10% загуба на тегло за подобряване на стеатозата и чернодробните ензими [3,9]. За подобряване на фиброзата е необходима загуба на тегло над 10% [10]. Интервенциите в начина на живот, включително диета и физическа активност, трябва да бъдат първа линия на лечение и само ако всички усилия не успеят, трябва да се предложи бариатрична хирургия [11,12].

Освен това съставът на диетата може също да има ефект върху чернодробните мазнини. Диетата с ниско съдържание на въглехидрати може да бъде полезна при отслабване, но за дълго време диета с ниско съдържание на въглехидрати стимулира патогенезата на NAFLD в животински модел [4]. Предполага се, че съставът на въглехидратите е от решаващо значение [4]. Например, фруктозата може лесно да предизвика метаболитни усложнения в черния дроб и за разлика от това, фибрите могат да бъдат полезни за поддържане на кръвната глюкоза и по този начин да се предотврати NAFLD. Освен това, богата на мазнини диета предизвиква чернодробна стеатоза, но само наситените мастни киселини са вредни за метаболизма на черния дроб. Мононенаситените мастни киселини могат да бъдат полезни, а полиненаситените мастни киселини дори да са вариант за лечение на NAFLD [4].

Средиземноморската диета, която се характеризира с високо съдържание на антиоксиданти и фибри, балансиран липиден профил и ниско съдържание на проста захар, изглежда е оптималната диета за управление на NAFLD. Тази диета е естествена добавка с много съставки, която може да упражнява свързаните с това ползи за здравето чрез синергичното и/или допълващо действие на всяко хранително съединение [16]. Средиземноморска диета с ниско съдържание на въглехидрати мобилизира повече чернодробни мазнини в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини с подобна загуба на тегло [17].

2.2. Алкохолен стеатохепатит (ASH), чернодробна цироза и остра чернодробна недостатъчност

Хранителните препоръки за пациенти с ASH и цироза на черния дроб са коренно различни в сравнение с препоръките за пациенти с NAFLD, тъй като тези пациенти имат висок риск от изчерпване на протеини, дефицит на микроелементи и недохранване. Двадесет процента от пациентите с компенсирано и 60% от пациентите с декомпенсирано чернодробно заболяване са недохранени [18,19,20].

В случай на недохранване, пациентите се нуждаят от обширни хранителни консултации и терапия. Лечението е предизвикателство, тъй като хранителните проблеми са многофакторни [11]. Обикновено разходът на енергия в покой се увеличава [27,28] и пациентите трябва да консумират 35–40 kcal/kg телесно тегло [23]. Пациентите с недохранване трябва да ядат 1,2 g протеин/kg телесно тегло на ден, за да покрият нуждите от протеини, докато оптималният прием на пациенти с недохранване и/или саркопения е 1,5 g протеин/kg телесно тегло [11,23]. Ако приемът на енергия и протеини не е достатъчен при редовно хранене, трябва да се използват перорални хранителни добавки (ONS) или изкуствено хранене (хранене със сонда или парентерално) за избягване или лечение на недохранване. Въпреки това, пероралният път трябва да се предпочита пред ентерално или парентерално хранене. Трябва да се използват стандартните формули, за предпочитане формули с висока енергийна плътност (≥1,5 kcal/mL). В случай на хранене с епруветка, не се препоръчва перкутанна ендоскопска гастростомия и може да се използва само в изключителни случаи поради по-висок риск от усложнения, например инфекции, асцит или варикозни варикози на хранопровода [22].

заболявания

Обобщение на хранителните препоръки при чернодробни заболявания.

3. Болести на панкреаса

3.1. Остър панкреатит

Степента на възпалителния отговор на панкреаса играе важна роля за оценката на клиничното хранене. Обикновено пациентите с лек или умерено тежък панкреатит не се нуждаят от специфично хранене? интервенция, но всеки пациент с остър панкреатит трябва да бъде скриниран за недохранване с редовните инструменти и в случай на недохранване да получи адекватна хранителна терапия [37]. Нуждите от енергия и протеини обикновено не се увеличават и на пациентите се разрешава да ядат нормална храна независимо от липазната и амилазната активност [37,38]. За разлика от предишните медицински становища, гладуването след възпалителен епизод няма положителен ефект върху клиничното протичане или прогнозата на острия панкреатит. По време на панкреатита екзокринната секреция се блокира и поради това не се очаква стимулиране на екзокринната функция чрез прием на храна или изкуствено хранене [6,37]. За онези пациенти, които могат да понасят орална диета, се предпочита първоначална диета с ниско съдържание на мазнини [39,40]. Този ранен подход към пероралното хранене може да намали продължителността на болничния престой при тези пациенти [41].

За разлика от това, пациентите с тежък некротизиращ панкреатит се нуждаят от адекватно клинично хранене? стратегия. Първоначалното кратко гладуване може да бъде от полза за пациенти с илеус или гадене и повръщане, но в рамките на 24–48 часа трябва да започне ентерално хранене. Ранното ентерално хранене има по-превантивен от хранителния ефект, тъй като ранното ентерално хранене намалява смъртността и усложненията [42,43,44]. Вместо това парентералното хранене може да доведе до чревна вилозна атрофия в рамките на няколко дни, което след това улеснява бактериалната транслокация и може да доведе до тежки инфекции. Прилагането на ентерално хранене противодейства на транслокацията и следователно ентералното хранене трябва да се прилага, когато е възможно, за предотвратяване на чревна атрофия [6,45].

Обобщение на хранителните препоръки при панкреатични заболявания.

4. Възпалителни заболявания на червата (IBD)

В допълнение, пациентите с IBD имат висок риск от недостиг на микроелементи поради загуби от диария и/или неадекватен хранителен прием. Най-честият недостиг на микроелементи са изчерпването на желязо, калций, селен, цинк и магнезий. Недостигът на витамини включва всички витамини и по-специално В12, фолиева киселина и витамини А, D и К [73,74]. Например изчерпването на селен, цинк и магнезий се причинява от неадекватен хранителен прием и хронична загуба поради диария. Симптомите, свързани с недостатъци, включват увреждане на здравето на костите, умора, лошо заздравяване на рани и дегенерация на хрущяла [73,74]. Пример за влиянието на лекарствата е холестираминът, който може да попречи на усвояването на мастноразтворими витамини, желязо и витамин В12. Основният страничен ефект е стеатореята поради нарушена абсорбция на мазнини [75]. Следователно лабораторните стойности на пациентите трябва да се проверяват редовно и евентуалните дефицити да се коригират по подходящ начин.

Най-честата екстраинтестинална проява на IBD е дефицит на желязо и анемия, която се появява по-често при CD и която трябва да бъде допълнена с желязо. Анемията обикновено се свързва с други важни симптоми като умора, нарушения на съня, синдром на неспокойните крака или дефицит на вниманието [75]. Пациентите с лека анемия могат да получават орално желязо, когато са толерантни към орално желязо и когато заболяването е неактивно. Интравенозното желязо трябва да се има предвид при пациенти с активно IBD, с предишна непоносимост към орално желязо, с хемоглобин под 100 g/L и при пациенти, които се нуждаят от стимулиращи еритропоезата средства [67,76,77]. Освен това пациентите могат да имат дефицит на калций, витамин D, фолиева киселина, витамин В12 и цинк [64]. Когато се резецират повече от 20 см от дисталния илеум, на пациентите трябва да се прилага витамин В12 [67].

Ниските нива на калций и витамин D са често срещани при пациенти с IBD, особено при тези с дуоденална и йеюнална болест [61,73,74]. Дефицитът на калций е свързан с дефицит на витамин D, който е свързан с недостатъчен дневен прием, състояние на възпаление, диария и глюкокортикоидна терапия. Разпространението сред пациентите с IBD е до 70% при пациенти с CD и до 40% при пациенти с UC. Въпреки това не е установено дали дефицитът на витамин D е причина или последица от IBD. Съществуват обаче предположения, че при генетично предразположени индивиди дефицитът на витамин D може да бъде фактор, допринасящ за развитието на IBD [78]. Благоприятните ефекти на витамин D при IBD се подкрепят от предклинични проучвания главно при модели на мишки, където активната форма на витамин D е показала, че регулира функцията на стомашно-чревния микробиота и насърчава противовъзпалителния отговор [61].

Когато хранителният прием през устата е недостатъчен по време на активно заболяване, ONS са първата стъпка. Ако пероралното хранене не е достатъчно, храненето със сонда превъзхожда парентералното хранене. Парентералното хранене е посочено в IBD (i), когато храненето през устата или тръбата не е достатъчно възможно, (ii) когато има запушено черво, където няма възможност за поставяне на тръба за хранене извън препятствието или когато това е неуспешно, или (iii) когато възникнат други усложнения, като анастомотично изтичане или чревна фистула с висока мощност [67]. По време на активно заболяване не се препоръчват специфични формулировки или субстрати, например глутамин, ω-3 мастни киселини, както и използването на пробиотици. Пробиотична терапия с използване на Escherichia coli Nissle 1917 или VSL # 3 може да се обмисли за употреба при пациенти с леко до умерено UC за индукция на ремисия [79].

Обобщение на хранителните препоръки при възпалителни заболявания на червата.