Резюме

Синдромът на раздразненото черво (IBS) е много често срещано функционално стомашно-чревно разстройство. IBS вероятно е многофакторно състояние, произтичащо от редица различни механизми като нарушена подвижност, висцерална свръхчувствителност, ненормална централна обработка, психологически фактори, генетични фактори, възпаление на червата и диетични фактори. Много пациенти с IBS дават анамнеза за нежелани хранителни реакции, но храните, за които е установено, че са от значение, са силно вариращи. Хранителната свръхчувствителност може да бъде медиирана от имуноглобулинови Е-зависими и независими механизми, включващи мастоцити, еозинофили и други имунни клетки. Последните клинични и експериментални проучвания показват, че има възможна роля за хранителна свръхчувствителност при IBS, с подобряване на тежестта на симптомите на IBS при подгрупа пациенти на диета за елиминиране, но основните механизми при IBS все още не са напълно разбрани. Този преглед разглежда доказателствата за ролята на хранителната свръхчувствителност при IBS въз основа на наличните епидемиологични и патофизиологични данни и клиничните последици.

Синдромът на раздразненото черво (IBS) е много често срещано функционално стомашно-чревно разстройство, което засяга 10–20% от възрастните в САЩ. 1 Въпреки това, патофизиологията на IBS остава слабо разбрана, въпреки че е вероятно да бъде многофакторно състояние, включващо редица различни механизми като нарушена подвижност, висцерална чувствителност, централна обработка, генетични фактори, психологически фактори и възпаление. 2 - 5 Нежеланата хранителна реакция може също да играе важна роля при IBS, тъй като до 65% от пациентите с IBS съобщават, че техните симптоми са свързани с определени храни. 6, 7 Да се ​​оцени ролята на нежеланите хранителни реакции при IBS е трудно, но сега нараства интересът, тъй като проучванията за елиминиране и повторно предизвикване показват, че реакцията на симптомите в подгрупа с IBS може да зависи от състоянието на имуноглобулин (Ig). 8 - 10

Целта на тази статия е да направи преглед на доказателствата за ролята на хранителната свръхчувствителност при IBS; ние ще се съсредоточим върху епидемиологичните и патофизиологичните данни от клинично значение, за да разгледаме този проблем.

Определение за непоносимост към храна и свръхчувствителност към храна

Неблагоприятните хранителни реакции включват всякакви ненормални реакции към храната и допълнително се класифицират като хранителна непоносимост или хранителна свръхчувствителност/алергия. 11 Терминът непоносимост към храна обхваща неимунологично медиирани нежелани реакции към храната, които отшумяват след диетично елиминиране и се възпроизвеждат чрез хранително предизвикателство. Това включва преките ефекти на фармакологично активните съставки на храните (напр. Тирамин в сирене или кофеин в кафе) и ензимен дефицит (напр. Непоносимост към лактоза и фруктоза). Хранителната алергия/свръхчувствителност се използва за описване на състояния, при които може да бъде доказан имунологичен механизъм (IgE- или не-IgE-медииран) (например алергия към краве мляко, фъстъци или соя). 12, 13

Разпространение на хранителна свръхчувствителност и алергия при IBS

Въпреки че разпространението на възприеманите нежелани хранителни реакции е високо, като до 20% от общото население съобщава за кожна алергия, астма, чревни симптоми, главоболие и поведенчески промени, свързани с храни, действителното разпространение на истинската свръхчувствителност или непоносимост към храната се оценява на да бъде 5% в общото население. 14 - 16 Разпространението на свръхчувствителността към храните е най-голямо през първите няколко години от живота, засягайки около 6% от бебетата на възраст под 3 години в САЩ, но намалява с възрастта. 15 Възприемането на свръхчувствителност към храна при IBS изглежда е по-високо, отколкото при общата популация, като 20–65% от пациентите с IBS приписват симптомите си на свръхчувствителност към храна. 7, 17, 18 Всъщност пациентите с IBS често съобщават, че специфичните храни влошават симптомите им. 19 Съществуват обаче несъответствия между възприеманата хранителна свръхчувствителност или непоносимост към храна и действителните хранителни алергии при пациенти с IBS. Dainese и колеги 20 съобщават, че над 50% от пациентите с IBS са били открити чувствителни към някаква храна или инхалатор чрез кожен убоден тест без никакви типични клинични признаци, но пациентите не са били в състояние да идентифицират потенциално нарушаващи храни.

Чревна бариера и орална непоносимост

Хранителната алергия представлява абнормен отговор на имунната система на лигавицата към антигени, доставяни по орален път. Стомашно-чревната лигавична бариера е сложна физическа (слуз, епителни клетъчни плътни връзки, киселина и ензими) и имунологични (естествени клетки-убийци, полиморфно-ядрени левкоцити, макрофаги, епителни клетки, подобни на рецептори, лимфоцити, пейер петна, секреторна IgA и цитокини) структура. Въпреки сложната лигавична бариера, около 2% от погълнатите хранителни антигени се абсорбират и транспортират през нормалната зряла стена на червата. 21, 22 Въпреки че непокътнатите чужди хранителни антигени рутинно проникват в стомашно-чревния тракт, те рядко предизвикват клинични симптоми поради развитието на орална толерантност към диетичните протеини при повечето индивиди. 23 Последни проучвания показват, че антиген-представящите клетки, особено чревните епителни клетки и дендритните клетки, и регулаторните Т клетки играят централна роля в оралната толерантност. 24, 25 Въпреки това, основните имунологични механизми, участващи в индуцирането на орален толеранс, не са напълно изяснени.

Голямо епидемиологично проучване идентифицира инфекциозния гастроентерит като най-значимия рисков фактор за развитието на IBS 26, което предполага, че предшестваща инфекция и персистиращо нискостепенно възпаление могат да играят важна роля в патогенезата на функционалните чревни заболявания. Това може да се дължи на нарушение на сложния имунен отговор на стомашно-чревната лигавица, което води до нарушаване на оралната толерантност.

Диети за непоносимост към храна и изключване

През 1982 г. Джоунс и колеги 27 демонстрират симптоматичен отговор на едноседмична елиминационна диета при пациенти с IBS. Оттогава няколко проучвания възпроизвеждат тези констатации, демонстрирайки полза от диетите за изключване при до две трети от пациентите с IBS, като преобладаващата диария подгрупа показва най-висок процент на отговор. 20, 28, 29 Niec и колеги 19 извършиха систематичен преглед на клиничните изпитвания, които използваха изключване на диетата, последвано от предизвикателство за храна. Най-често се идентифицира мляко, пшеница и яйца, които причиняват обостряне на симптомите, а възможен общ фактор е съдържанието на салицилат или амин. Въпреки това, всички проучвания са имали методологични ограничения, включително неадекватен избор на пациент, целесъобразност и продължителност на диетите за изключване и методи за предизвикване на храна. Двойно-слепите плацебо контролирани проучвания на диети за изключване се считат за златен стандарт, но технически са трудни за изпълнение. Повечето от проучванията са използвали отворена диетична елиминация и дизайн на предизвикателства и по този начин не могат да изключат ролята на психологически фактори или плацебо отговор.

Хранителна алергия/свръхчувствителност

Хранителната алергия може да обхване много различни органи, включително устната кухина, храносмилателния тракт, кожата и дихателните пътища. 30 - 33 Докато дерматологичните, дихателните и системните прояви на хранителна алергия са добре разпознати, тези реакции, проявяващи се предимно в храносмилателния тракт, могат да бъдат трудни за разпознаване, диагностициране и лечение.

Хранителната алергия може да бъде категоризирана на IgE-зависими (тип I или незабавни) и IgE-независими (забавени или медиирани от клетки) имунни реакции. Предполага се имунно-медиирана реакция на свръхчувствителност към храната като основен механизъм при част от пациентите с IBS. 18, 28, 29

IgE-медиирана хранителна свръхчувствителност

Хранителните алергични реакции, медиирани от остра фаза на IgE, обикновено започват в рамките на минути до 1 час и могат да засегнат кожата (уртикария, ангиоедем, зачервяване, сърбеж), дихателните пътища (кихане, ринорея, задръствания, кашлица, хрипове, затруднено дишане), и стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, диария, спазми, коремна болка). 34 - 36 Тази остра фаза причинява активиране на мастоцитите и базофилите с освобождаване на хистамин, левкотриени и други медиатори, за които е известно, че са отговорни за редица ефекти в стомашно-чревния тракт. 37 Въпреки това, има малко доказателства за връзка между хранителната алергия, медиирана от остра фаза на IgE, и симптомите при IBS.

Забавените реакции след незабавна IgE-медиирана свръхчувствителност започват в рамките на 2–24 часа след предизвикване на алерген и се характеризират с клетъчна инфилтрация на тъканта с гранулоцити (базофили, еозинофили) и лимфоцити (главно Th2 клетки). 38, 39 Смята се, че тези имунни реакции към хранителни антигени играят роля в ентеропатиите на млякото и соевия протеин и цьолиакия. 40

Редица изследователи са извършили стомашно-чревен еквивалент на кожни тестове за оценка на лигавичните доказателства за свръхчувствителност към храна. Техниката включва инжектиране на стомашно-чревната лигавица (стомашна, дванадесетопръстна или дебелото черво) с панел от антигени и търсене ендоскопски за реакция на пъпки и изблици. 46, 47 Bischoff и сътрудници 46 съобщават за положителен тест за провокация на колоноскопски алерген при 54 от 70 пациенти с коремни симптоми, за които се предполага, че са свързани с хранителна алергия, докато при 5 здрави доброволци не е открита реакция в отговор на антиген. Тази положителна реакция корелира с чревните мастоцити и активирането на еозинофилите, както и с анамнезата за нежелани реакции към храната на пациента, но не и със серумните концентрации на общ или специфичен IgE или с резултатите от кожните тестове.

IgG-медиирана свръхчувствителност към храната

IgG антителата към храната се откриват при здрави индивиди, макар и обикновено на доста ниски нива. Освен това, проучвания при здрави деца са показали високи нива на IgG антитела към млякото и яйцето в ранните години от живота, които постепенно намаляват с увеличаване на възрастта. 48, 49 Въпреки че IgG антителата за храна често са нормална находка и могат да варират с възрастта, повишени титри на IgG се наблюдават при пациенти с астма, сенна хрема, екзема и атопичен дерматит 50, 54; Нивата на антитела IgG4 са по-високи от нормалните при пациенти с екзема и/или астма. 52 - 54 Въпреки това, резултатите от диетите за изключване, базирани на IgG хранителни антитела при свързани с храната разстройства, са противоречиви. 55, 56

В скорошно, рандомизирано контролирано проучване, Аткинсън и сътрудници 8 оцениха терапевтичния потенциал на елиминационна диета въз основа на наличието на IgG антитела към храната при пациенти с IBS. Сто и петдесет амбулаторни пациенти с IBS са рандомизирани да получават или диета, изключваща всички храни, към които са имали повишени IgG антитела, или фиктивна диета, изключваща същия брой храни, но не и тези, към които имат антитела. След 12 седмици истинската диета доведе до 10–26% по-голямо намаляване на оценката на симптомите, отколкото фиктивната диета, и това беше свързано със спазването (Фигура 1). Резултатите от общия рейтинг на облекчаване на симптомите също се подобриха значително в групата на истинските диети. Във фазата на повторно въвеждане на елиминираните храни се наблюдава значително по-голямо влошаване при субектите в групата с истинска диета в сравнение с тези в групата с фалшиви. Това проучване обаче имаше някои ограничения, включително малък ефект от истинската диета в сравнение с фиктивната диета, изключване на значително различни храни и използване само на оценка на симптомите, за да се определи ефикасността на диетичните интервенции.

непоносимост

Уроци за клинична практика

Ограниченото разбиране на значението на хранителната непоносимост или алергия при IBS доведе до липса на диагностични или терапевтични възможности по отношение на диетичните манипулации за състоянието. За да се опитат да идентифицират нарушаващи хранителни антигени, някои проучвания са оценили кожни тестове за убождане и специфични за храните серумни IgE и IgG антитела, 8, 29, 43, 44, но данните не са достатъчни за промяна на управлението при IBS. След кожни тестове за убождане се съобщава, че въвеждането на елиминиращи диети или динатриев кромогликат подобрява симптомите при IBS, но данните остават неубедителни. 44, 59 Твърде рано е рутинното препоръчване на серумните IgE или IgG тестове за хранителна свръхчувствителност, последвано от елиминираща диета при IBS, тъй като няма достатъчно доказателства или опит.

Заключение

IBS е често срещано разстройство на стомашно-чревния тракт и причинява значителна заболеваемост, както и консумация на значителни здравни ресурси. Пациентите с IBS често се оплакват от обостряне на симптомите след поглъщане на храна. Тази връзка може да се обясни с преувеличена гастроколонична реакция, ненормално хранително поведение или психологически дистрес, а не хранителна алергия или непоносимост. Независимо от това, неотдавнашните проучвания за елиминиране на храните и предизвикателствата на храната демонстрират подобрение в симптоматиката на IBS в подгрупа с IBS и предполагат, че диетата има роля в патогенезата. 60 Механизмите, чрез които храната може да медиира патофизиологични промени в IBS, трябва да бъдат изяснени (Фигура 2). По-нататъшната работа върху основните механизми е оправдана, преди промяната в управлението да може да бъде оправдана.

Механизъм на индуциран от свръхчувствителност на храната синдром на раздразнените черва (IBS). Променената епителна пропускливост води до повишено натоварване с антиген, с антиген-представящи клетки, включително дендритни клетки (DC), което води до активиране на В лимфоцити (В), продуциращи IgE/IgG, и Т лимфоцити (Т), произвеждащи цитокини. Активирането на мастоцитите (М) и еозинофилите (ЕО) води до освобождаването на различни химични медиатори. Заедно тези събития могат да доведат до променена функция на червата, леко възпаление и абнормна чувствителност на лигавицата при подгрупа пациенти с IBS.