1 Катедра по здравни и хранителни науки, Факултет по здравни и социални грижи, Университет Нишикюшу, Канзаки 842-8585, Япония

терапия

2 Център за клинични изследвания, Медицински център Кюшу, Национална болнична организация, Фукуока 810-0065, Япония

3 Катедра по гастроентерология, Медицински център Кюшу, Национална болнична организация, Фукуока 810-0065, Япония

4 Център за здравни грижи и Факултет по фармацевтични науки, Университет Фукуока, Фукуока 814-0180, Япония

5 Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока 812-8582, Япония

Резюме

1. Въведение

Черният дроб е един от основните органи на хранителния метаболизъм, включително синтез на протеини, съхранение на гликоген и детоксикация. Тези функции се увреждат в по-голяма или по-малка степен при пациенти с чернодробни заболявания, което води до различни метаболитни нарушения и тяхното нарушено хранително състояние е свързано с прогресиране на заболяването. Следователно диетичното консултиране и хранителната намеса могат да подпомогнат други медицински лечения при някои чернодробни заболявания.

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е заболяване, причинено от прекомерен хранителен прием, което води до натрупване на хепатоцитни триглицериди, затлъстяване и инсулинова резистентност; следователно хранителната терапия е основно лечение за НАЖХП. NAFLD има широк спектър от патологични състояния от проста стеатоза до стеатоза с некроинфламация и фиброза, състоянието, наречено неалкохолен стеатохепатит (NASH). Хранителният прием при пациенти с NAFLD се характеризира като енергийно претоварване от диета с високо съдържание на въглехидрати и мазнини или прекомерен прием на холестерол. При пациенти с хроничен хепатит С (СНС) се очаква хранителната подкрепа да стимулира ефекта на антивирусното лечение, например, полиненаситените мастни киселини n-3 (PUFA) инхибират репликацията на HCV, а диетата с ниско съдържание на желязо е ефективна за намаляване на чернодробното увреждане . Различни хранителни проблеми, както и клинични симптоми се крият в чернодробна цироза (LC), краен стадий на хроничен хепатит, усложнения на въздействието и прогноза. Следователно хранителната терапия е важна за предотвратяването на тези проблеми. В тази статия хранителните аспекти и полезните хранителни терапии са описани при пациенти с NAFLD/NASH, CHC и LC.

2. Профил на хранителния прием при пациенти с NAFLD

2.1. Диета с високо съдържание на въглехидрати, включваща прекомерен прием на безалкохолни напитки

Проучванията на пациенти с NAFLD установяват, че те са имали увеличена дневна консумация на захар или напитки, съдържащи захар, два пъти или повече, в сравнение със съответстващите им контроли [1–3]. Образното изследване показва, че мастната чернодробна болест се влошава с увеличаване на броя на консумираните бутилки безалкохолни напитки, което предполага, че консумацията на напитки, съдържащи захар, е важен предиктор за NAFLD [3]. Освен това при пациентите с NASH процентът на прости захари или въглехидрати, допринасящи за общия енергиен прием, е значително по-висок в сравнение с този при пациенти с проста стеатоза [4]. Тези констатации се обясняват със следния механизъм; прекомерният прием на въглехидрати/захар активира стерол-регулаторен елемент-свързващ протеин-1c (SREBP-1c), който действа като транскрипционен фактор за активиране de novo синтез на мастни киселини в хепатоцитите [5].

2.2. Диета с високо съдържание на мазнини

Установено е, че претоварването с енергия при прекомерен прием на мазнини причинява НАЖБП [6]. Когато се сравняват хранителните навици между пациенти с NASH и здрави индивиди, се установява, че приемът на наситени мастни киселини е значително по-висок при пациенти с NASH [7]. При моделирани животни с еквивалентен дневен прием на калории, увеличаването на съотношението мазнини/енергия с диета с високо съдържание на мазнини води до увеличаване на телесното тегло, повишаване на нивата на кръвната захар, прогресия на стеатозата и изразено възпаление на черния дроб [8], показва тясна връзка между прекомерния прием на мазнини и NASH. В тази връзка се предлага рецепторът, активиран от пероксизомен пролифератор-

(PPAR-) активирането може да играе важна роля [5].

2.3. Прекомерен прием на холестерол

При проучване на хранителния прием нивата на холестерола в храната са значително по-високи при пациенти с NASH в сравнение със здрави индивиди [7]. Също така в нашето проучване нивата на холестерола в храната са били значително по-високи от порядъка на пациентите с NAFLD без затлъстяване, пациенти със затлъстяване с NAFLD и здрави контроли [9]. При животински модели, при които хранителният енергиен прием е бил в нормални граници, диета с висок холестерол предизвиква NAFLD без затлъстяване [10-12]. Прекомерният прием на холестерол води до увеличаване на неговите метаболити, оксистероли, които са агонистични лиганди за X-рецептора на черния дроб

(LXR), което води до активиране на пътя LXR -SREBP-1c и de novo синтез на мастни киселини в хепатоцитите [13, 14]. Освен това, в черния дроб на NAFLD хепатоцитният холестерол е прекомерен, но de novo следователно синтезът на холестерол се активира допълнително, липидният метаболизъм е нерегулиран [13, 14].

3. Хранителна терапия за пациенти с NAFLD

3.1. Лечение на пациенти със затлъстяване (обикновен тип NAFLD)

Когато се разглежда хранителна терапия за пациенти с NAFLD, първо трябва да се изследват подробно действителният хранителен прием и съдържанието, за да се определи кое хранително вещество е основната причина за NAFLD, т.е. въглехидрати, мазнини или холестерол. Тъй като състоянието на хранителния прием и моделите на чернодробна експресия на свързаните с липидния метаболизъм фактори се различават между пациентите със затлъстяване и небъдещи NAFLD, целта на хранителната терапия е различна и в двете групи.

Общоизвестно е, че основната причина за NAFLD е прекомерният хранителен прием на енергия при пациенти със затлъстяване. На практика намаляването на хранителния прием чрез метаболитна хирургия или диетични консултации подобрява състоянието на NAFLD при пациенти със затлъстяване [15, 16]. Обикновено профилът на хранителния прием при пациенти със затлъстяване с НАБХП показва прекомерен прием на въглехидрати и мазнини. Следователно, нормализирането на приема на тези хранителни вещества, което води до намаляване на теглото, може да коригира порочен кръг на анормален чернодробен липиден метаболизъм. Въпреки това, често е трудно за пациентите да поддържат намаляване на теглото. В момента се разработват допълнителни терапии за намаляване на теглото, включително инхибитори срещу стомашни и панкреатични липази, като орлистат, и нови антагонисти срещу ендоканабиноидни рецептори, въпреки че те не са се доказали като ефективни или без странични ефекти.

Като допълнителни хранителни средства, PUFAs и витамин Е с антиоксидантни ефекти могат да бъдат ефективни при NAFLD. В клинично изпитване на пациенти с NAFLD, лечението с етилов икозапентат, тип n-3 PUFA, в продължение на 12 месеца подобрява до известна степен чернодробната функция при биохимична оценка [17]. n-3 PUFA показват своя ефект чрез потискане на активността на SREBP-1c и de novo синтез на мастни киселини. Това означава, че n-3 PUFAs могат да бъдат ефективни за пациенти, при които основната причина за NAFLD е прекомерен прием на въглехидрати или недостиг на PUFAs, но по-малко ефективен при NAFLD, причинени от прекомерен прием на мазнини. Витамин Е проявява по-голям ефект при пациенти с NASH в сравнение с пациенти с проста стеатоза поради силната си антиоксидантна активност [18].

3.2. Лечение за пациенти без нозеб

n-3 PUFA могат да подобрят инсулиновата резистентност и NAFLD чрез понижаване на нивото на фактора на некроза на чернодробния тумор. n-3 PUFA също потискат синтеза на мастни киселини, като контролират отрицателно експресията на SREBP-1c и насърчават мастната киселина

-окисление чрез активиране на PPAR експресия [24, 25]. Тези факти предполагат възможността, че недостигът на прием на PUFA води до NAFLD, независимо от приема на диетична енергия. Тъй като се открива недостиг на прием на PUFA при пациенти, които не страдат от NAFLD, като хранителна терапия се препоръчват n-3 богати на PUFA риби и добавки от n-3 PUFA, като EPA и докозахексаенова киселина. Някои билкови съединения, като куркума, имат антиоксидантно действие и се очаква те да покажат терапевтични ефекти върху NAFLD.

4. Профил на хранителния прием при пациенти с СНС

Понастоящем основната стратегия за СНС е антивирусна терапия, базирана на интерферон (IFN) и чернодробно защитно лечение. В Япония преди това за пациенти с СНС се препоръчва диета с висока енергия, високо съдържание на протеини и витамини. Този принцип се е разпространил и утвърдил чрез разширяване на значението на хранителната терапия, съобщена от Patek и Post, което е адекватно за подобряване на прогнозата на алкохолния хепатит при алкохолици [26]. Като цяло хранителният прием на пациенти със СНС е почти подобен на този при здрави индивиди [27]. Въпреки това, по време на антивирусно лечение, основано на IFN, загубата на тегло е очевидна при 11–29% от пациентите поради намален апетит и недохранване [28–32]. Въпреки че намаляването на желязото чрез флеботомия и диетата с ниско съдържание на желязо също са ефективни при увреждане на черния дроб при пациенти с ХСН [33–35], някои пациенти все още приемат богата на желязо храна и добавки, тъй като вярват на невярна информация, че богатите на гликоген и желязо корбикули, куркума и говежди черен дроб, които са традиционна храна за лечение на остър хепатит при народни средства, показват терапевтични ефекти при хроничен хепатит.

5. Хранителна терапия за пациенти с СНС

5.1. Хранителна терапия по време на антивирусна терапия, базирана на IFN

При пациенти с СНС, HCV инфекцията причинява нарушение на глюкозния и липидния метаболизъм и чернодробната стеатоза [36–38], което намалява ефекта от антивирусната терапия на базата на IFN и засяга чернодробната фиброза [39–42]. Въпреки това, някои пациенти имат нарушение на глюкозния и липидния метаболизъм и затлъстяването поради заболяване, свързано с начина на живот, независимо от HCV инфекцията.

Неотдавнашен мета-анализ показа, че инсулиновата резистентност намалява антивирусния ефект на терапията, базирана на IFN, независимо от генотипа на HCV [43, 44]. Ето защо, преди да започнете антивирусна терапия, е по-добре да подобрите някои метаболитни нарушения, включително затлъстяване и инсулинова резистентност, чрез диетична терапия и упражнения. След започване на терапия, базирана на IFN, телесното тегло намалява поради намален апетит и някои храносмилателни симптоми при много пациенти [28, 29]. Неотдавнашно проучване показа, че разходът на енергия в покой не се увеличава по време на антивирусна терапия, базирана на IFN, а загубата на тегло по време на терапията се дължи на намаляване на енергийния прием [29]. Въпреки че няма насоки за това как трябва да се провежда хранителна терапия, трябва да се предотврати намаляване на качеството на живот или недохранване, за да се избегне прекъсване на антивирусната терапия.

Напоследък бяха установени различни хранителни вещества, които са свързани с потискане или насърчаване на разпространението на HCV и привличат значително внимание [45]. Известно е, че -каротинът, витамин D, линолевата киселина, арахидоновата киселина, ейкозапентаеновата киселина, докозахексаеновата киселина, желязото и цинкът имат потискащи ефекти, докато ретинолът, витамин Е, витамин К, витамин С, холестеролът и селенът имат стимулиращи ефекти върху Пролиферация на HCV. Например, когато серумната концентрация на витамин D се поддържа на 32 ng/ml или повече чрез ежедневно приложение на 2000 IU витамин D3, антивирусният ефект от лечението на базата на IFN при пациенти с СНС е значително подобрен [46]. Съществува справедлива възможност недостигът на прием на PUFA да влоши антивирусния ефект на лечението, основано на IFN, при пациенти с ХСН [47]. Също така, в инвитро проучване, пролиферацията на HCV беше значително потисната от лечение с PUFAs, като арахидонова киселина, ейкозапентаенова киселина и докозахексаенова киселина [48, 49]. Освен това се съобщава, че съдържащи -каротин храни и билкови храни показват адювантен ефект за антивирусна терапия, базирана на IFN [50, 51]. Съответно, тези хранителни вещества се очаква да се използват като адюванти в антивирусна терапия за пациенти с HCV инфекция.

5.2. Хранителна терапия за пациенти с натрупване на желязо

При пациенти с СНС чернодробното усвояване на желязо се ускорява и прекомерното натрупване на желязо често е очевидно в хепатоцитите [52-59]. Когато прекомерното желязо се промени във Fe 3+ от Fe 2+, се образуват свободни радикали и оксидативният стрес причинява увреждане на клетъчната мембрана и ДНК, което води до прогресия на хепатита. За предотвратяване на желязо-медиираното нараняване е ефективна флеботомията и диетичната терапия с ниско съдържание на желязо [33–35]. Дългосрочната флеботомия с диетична терапия с ниско съдържание на желязо намалява риска от развитие на хепатоцелуларен карцином (HCC) от СНС [60]. В Япония желаният дневен прием на желязо е 2, докато повече от 30% от пациентите с вирусен хепатит, причиняващ LC, също са били със затлъстяване (

kg/m 2) [69]. Въпреки че хранителното състояние на пациентите с LC не може да бъде оценено само чрез BMI, скорошна тенденция на повишен хранителен прием е очевидна при пациенти с LC. Хранителното състояние на пациентите с LC се е разнообразило от неотдавнашните промени в хранителните навици и от развитието на хранителната терапия, включително лечение с аминокиселини с разклонена верига (BCAA).

7. Хранителна терапия за пациенти с LC

7.1. Хранителна терапия за LC с PEM

Като насока за енергийния прием и приема на протеини, Европейското дружество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN) се застъпи за консенсусния хранителен стандарт за пациенти с LC: 35–40 kcal/kg/ден в енергия и 1,2–1,5 kcal/kg/ден в протеини [71]. Стандартът обаче не винаги е уместен и трябва да се променя в зависимост от състояния като раса, интензивност на ежедневната активност, PEM, непоносимост към глюкоза, непоносимост към протеини и затлъстяване. Следователно е необходимо гъвкаво боравене с насоките. За хранителна оценка на пациенти с LC, калориметрията може да бъде най-добрият начин.

7.3. Хранителна терапия за LC с история на чернодробна енцефалопатия

8. Заключения

При пациенти с NAFLD/NASH изясняването на прекомерните хранителни вещества чрез внимателно проучване на техния хранителен прием води до по-добра хранителна терапия. За да се получат по-добри резултати за антивирусна терапия при пациенти с ХСН, хранителната грижа/подкрепа е важна стратегия. При пациенти с СНС диетичната терапия с ниско съдържание на желязо е ефективна за намаляване на увреждането на черния дроб и предотвратяване на HCC. Хранителното състояние на пациентите с LC има широк спектър. Следователно, хранителната терапия за пациенти с LC трябва да се планира след оценка на техните усложнения, хранително състояние и хранителен прием.

Препратки