Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

методи

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.

Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.

Определение

Храненето на човека е наука за диетата и нейните взаимодействия с растежа, развитието, физиологията, метаболизма и състава на човешкото тяло. Включва ролята на храненето при нормални и ненормални индивиди, въздействието на храненето върху здравето и заболяванията и взаимодействията между диетата, гостоприемника и околната среда.

Техника

Клиницистите трябва да имат основно разбиране и осведоменост за храненето, за да се насърчи оптимално поддържането на здравето, да се предотврати заболяването, да се улесни възстановяването от заболяване и да се увеличи лечението на медицинските и хирургичните заболявания. Информираността и прилагането на храненето в медицинската практика оказва голямо влияние върху здравеопазването в нашето общество.

Подробна хранителна история не е необходима за повечето оценки на пациентите. Независимо от това е важно клиницистът да е наясно с уликите в рутинната история, физически преглед и лабораторни данни, които трябва да предизвикат проучване на специфични хранителни навици или по-нататъшна оценка чрез селективен преглед и лабораторни изследвания.

Целта на този раздел не е да преглежда методи за клинична оценка, водещи до различни диагнози като болест на Crohn, хипертония, алкохолизъм, нетропична спру или злокачествена анемия. Тези диагнози трябва да станат очевидни чрез подходяща оценка. В момента, в който се провеждат тези и други свързани с храненето диагнози, разглеждането на хранителни разстройства и селективна хранителна история може да бъде много важно. Освен това, тъй като нашето общество е възприело различни хранителни навици, някои въпроси трябва да бъдат част от рутинната оценка. Те са очертани в таблица 81.1.

Таблица 81.1

Рутинна хранителна оценка.

Таблица 81.2

Съдържание на протеин в основните диетични източници на протеин.

Хранителните навици и хранителните режими се влияят от много фактори. Амбулаторните пациенти, които имат хранителни проблеми като загуба на тегло, може да изпитват трудности, несвързани със заболяването. Възможно е да има затруднения при получаването или приготвянето на храни, може да има проблем, свързан с дъвченето или поглъщането на храна, или може да е в основата на депресията или липсата на социално взаимодействие. Всички тези фактори могат да намалят доброволния прием, са отстраними и трябва да се имат предвид при пациенти, за които се подозира, че имат хранителни проблеми.

Ключът към диагностиката и лечението на хранителните разстройства е осъзнаване. Лекарят трябва да мисли за храненето, когато преглежда лекарствата, прави клинични оценки или формулира планове за лечение на пациенти с определени хронични заболявания или се възстановява след големи заболявания. В процеса лекарят вероятно ще открие хранителни фактори, които могат да имат дълбоко въздействие върху здравеопазването. Таблица 81.3 изброява диагнози и клинични ситуации, при които може да се посочи допълнителна хранителна оценка.

Таблица 81.3

Индикации за подробна хранителна оценка.

Основни науки

Съществуват значителни различия в хранителните навици и състав между индивидите и между културните популации. Въпреки тази широка гама от източници на храна, основните необходими елементи се намират в повечето хранителни режими. В диетата има основни съединения, необходими за оптимален растеж, правилен метаболизъм, поддържане на тъканите и избягване или възстановяване от определени болестни състояния. Тези съединения включват мазнини, протеини, витамини, минерали, микроелементи, вода, фибри и достатъчно калории.

Дебел е важен не само като източник на калории с 9 Kcal/g и като носител на мастноразтворими витамини, но също така е необходим за линолевата киселина с незаменими мастни киселини (EFA). Въпреки че дефицитът на EFA е рядък, има обстоятелства, при които той може да се развие. Тъй като тялото има запаси от мазнини, съдържащи линолова киселина, гладуването за умерени периоди от време не води до дефицит на EFA. Независимо от това, пациентите, поддържани на безмаслено парентерално хранене, могат да развият дефицит на EFA, ако са в положителен калориен баланс, предотвратяващ мобилизирането на мастните депа, или на пълно парентерално хранене за продължителен период. За да се предотврати дефицитът на EFA, е необходимо приблизително 2% от калориите да идват от линолова киселина. Предоставянето на 500 ml интравенозна липидна емулсия на интервали от седмица е адекватно за пациенти, получаващи пълно парентерално хранене.

Хиперхолестеролемията, особено във връзка с намалена фракция на липопротеините с висока плътност, е силно корелирана с коронарна артериална болест. Наличието на сърдечно заболяване, фамилна анамнеза за сърдечни заболявания или фамилна анамнеза за разстройство на липидите в кръвта трябва да накара допълнителни разпити и лабораторна оценка на липидния профил. Диетичните мерки, които могат да намалят серумния холестерол, включват намаляване на общия прием на мазнини, увеличаване на съотношението на полиненаситените към наситените мазнини в диетата и евентуално увеличаване на диетичните фибри и хром.

Специфични аминокиселини са необходими за синтеза на протеини, за да поддържат тъканите, да осигуряват необходимите ензими и да позволяват непрекъснат белтъчен обмен. Всички основни аминокиселини трябва да бъдат осигурени в диетата едновременно, за да бъдат използвани. Те включват фенилаланин, валин, триптофан, треонин, изолевцин, левцин, лизин и метионин. Дефицитът на една или повече незаменими аминокиселини нарушава ефективния протеинов синтез. Някои храни съдържат пълноценни, добре балансирани протеини с висока биологична стойност. Те обикновено са от животински произход и включват мляко, яйца, риба, пилешко, свинско и говеждо месо. Храни като бобови растения, ориз, пшеница и царевица съдържат някои, но не всички основни аминокиселини и трябва да се комбинират допълнително или да се консумират с храни, съдържащи пълноценни протеини. Небалансираната вегетарианска диета може да доведе до дефицит на протеини, но пълната вегетарианска диета може да бъде напълно адекватна, ако тези понятия се разберат и следват.

Протеин недостигът може да се дължи на тежки самоналагащи се диети, някои диети с „прищявка“, алкохолизъм, кахексия, свързана с рак, състояния, при които храненето може да бъде затруднено като дисфагия, тежък емфизем или перидонтална болест, и хранителни разстройства като анорексия нервна. Ако се подозира дефицит на протеин, кратка диетична история, описана в раздела Техника, може да разкрие неадекватен прием. Консултацията с диетолог може да бъде от полза, както и оценка на хранителния статус чрез антропометрични измервания, серумен трансферин или албумин и общ брой лимфоцити.

С наличието и честото използване на витаминни добавки е важно да се разпитат пациентите дали те приемат или не витамини. Въпреки че употребата на повечето веднъж дневно многократни витаминни и минерални добавки обикновено е безвредна, употребата на мегадозни добавки е все по-често срещана и потенциално опасна. Мастноразтворимите витамини могат да се натрупват и са по-склонни от водоразтворимите витамини да причинят проблеми при продължителна прекомерна консумация. Токсичността на активния витамин А или ретиноидите може да се развие с прием над 50 000 IU дневно в продължение на няколко месеца. Това може да доведе до главоболие, загуба на коса, ексфолиране на кожата, болки в костите, раздразнителност, анорексия, хепатомегалия и псевдотумор церебри. Каротинът, провитаминовата форма на витамин А, намираща се в тъмнозелените и жълтите зеленчуци, е относително безвреден. Прекомерната консумация води само до хиперкаротеноза или пожълтяване на кожата. Токсичността на витамин D може да се развие с прием над 50 000 IU дневно в продължение на няколко месеца. Последиците от това включват умора, промени в психичното състояние, запек и други характеристики, свързани с хиперкалциемия. В допълнение, хиперкалциурията може да доведе до дехидратация, образуване на камъни в бъбреците и бъбречна недостатъчност.

Въпреки че водоразтворимите витамини в излишък са по-малко склонни да причинят проблеми, има клинично значими прояви. Прекомерният витамин С или аскорбинова киселина може да насърчи образуването на камъни в бъбреците, а големите дози остро могат да причинят стомашно-чревни смущения. Проучванията при хора показват, че 200 mg дневно водят до насищане, като по-големите дози водят до намалена абсорбция, повишена екскреция и потенциал за преходно състояние на дефицит, когато приемът е намален до препоръчителните нива. Съобщава се, че витамин В6 или пиридоксин причинява необичайна невропатия при хронични високи дози. Ниацинът в големи дози може да причини стомашно-чревни смущения, включително чернодробна дисфункция.

Допълнение с минерали и микроелементи може да доведе до значителен дисбаланс на хранителните вещества. Прекомерните количества от едно вещество могат да противодействат на друго основно хранително вещество. Хроничният прекомерен прием на цинк може да доведе до недостиг на мед, а високият прием на манган влошава усвояването на желязото. Това са примери за известни потенциално вредни ефекти от високия прием на специфични минерали. Вероятно е изолиран увеличен прием на други минерали и микроелементи да има неблагоприятни ефекти. Ключът тук е умереността и употребата на фармакологични дози минерали при липса на доказан дефицит трябва да бъде обезкуражена.

Клинично значение

Храненето играе основна роля за здравето, профилактиката на заболяванията и възстановяването след заболяване. Въпреки че ролята на храненето е очевидна при някои медицински проблеми, тя е фина при много други. Познаването на потенциалните взаимодействия с храненето може да бъде изключително ценно клинично. Такива взаимодействия могат да бъдат категоризирани, за да улеснят логическата оценка. След внимателна анамнеза, физикален преглед и предварителни лабораторни изследвания, разглеждането на въздействието на диетата върху тези находки често е клинично полезно. Категориите хранителни взаимодействия са изброени в таблици 81.4, 81.5 и 81.6 по начин, който може бързо да бъде сканиран за откриване на съответните клинични последици.