Sun Young Yum, д-р
Майкъл Й. Хванг, д-р
Катрин А. Халми, д-р

Хранителните разстройства при пациенти с шизофрения са недооценени и слабо проучени. Профилирането на характерни фенотипни модели ще помогне да се изяснят различията между хранителните поведения, които са част от спектъра на шизофренията, тези, които представляват различни съжителстващи същества, и тези, които представляват припокриващи се съпътстващи заболявания.

шизофрения

Ежедневната борба със стратегиите за управление може да накара лекарите да повдигнат определени въпроси относно предсказването на курсове на заболяванията. Сред тези въпроси са "Кои симптоми са преходни?" „Кои са трайни?“ и "Кои трябва да бъдат приоритетни в грижите за пациентите?" В рамките на медицинската практика има мълчаливи оперативни правила, които диктуват кои симптоми да се фокусират от йерархичен списък.

В този контекст хранителните разстройства при пациенти с шизофрения са недооценени и слабо проучени в рамките на традиционните диагностични системи при психични заболявания. Дори когато те бъдат разпознати, често има необоснован оптимизъм, че свързаните с храненето симптоми ще изчезнат, когато психозата отшуми. От друга страна, психиатърът може да има спекулативен скептицизъм по отношение на шизофренията като включваща неспособност да се съобрази с предписаните начини на живот. Това може да отразява акцента върху явното поведение при клиничното лечение на шизофрения, с по-малко безпокойство относно когнитивните двигатели зад тях.

Наблюдавахме, че пациентите с шизофрения имат нарушения в хранителното поведение, които съставляват цял ​​спектър от хранителни разстройства, включително дезинхибирано, както и ограничаващо хранене, свързано с основната заетост с изображението на тялото. 1 Когнитивните измерения, свързани с храненето, не корелират с обективни измерители на тежестта на явните психотични симптоми, измерени по скалата за положителни и отрицателни симптоми (PANSS), 2 а вместо това силно корелират с субективното възприемане от пациентите на дистрес, свързани с психиатрични симптоми, докладвани на Скала за поведение и идентифициране на симптомите в болница McLean 32 (BASIS-32). 3

Определянето дали нарушението на храненето е съпътстващо състояние при подгрупа пациенти с шизофрения или част от по-широко разстройство на шизофреничния спектър има важни терапевтични последици за дългосрочния резултат. Чрез функционално профилиране на фенотипни прояви може да успеем да идентифицираме подгрупи на шизофрения с потенциално биологично припокриване с хранителни разстройства. Това трябва да бъде последвано от търсене на генетични корелати на вариабилността.

Физиологичен срещу когнитивен контрол на храната

Съжителството на нарушения на храненето и шизофрения не е ново явление; всъщност е наблюдавано от много клиницисти през годините. Kraepelin 4 и Bleuler 5 описват неорганизирания и неконтролиран прием на храна като характерен за шизофренията. Брух, 6, от друга страна, предполага, че преяждането при шизофрения е адаптивна защита срещу стрес, използвано за поддържане на самоконтрол; тя се позова на монозиготно изследване на близнаци, в което Калман наблюдава по-голямо тегло като благоприятен прогностичен знак, тъй като по-тежкият близнак не става психотичен. Тези ранни описания обаче не предполагат когнитивно осъзнаване или преднамереност на поведението.

Последните молекулярни изследвания предполагат биологични различия в механизмите на глад, засищане и засищане при шизофрения и се фокусират върху метаболитни сигнали. При повечето се приема, че хомеостатичните сигнали се компенсират от шизофрения или от психотропни лекарства. Но това предположение е оспорено от хетерогенните модели на промени в теглото и потреблението на енергия, наблюдавани при пациенти с идентични диагнози и лекарства.

Хипоталамусната сума на физиологичните сигнали за хранене може лесно да бъде заменена от кортикални сигнали, свързани с емоции и среда. Яркостта на мотивацията за ядене; дали това всъщност води до достатъчно задвижване, което да доведе до активно търсене на храна; фактори, свързани с прекратяването на храненето; действителната хедонична стойност на храната; и как това променя бъдещите очаквания за възнаграждение за храна и определя бъдещото поведение при хранене, са големи парчета от липсващата картина. Такива когнитивни процеси могат да отчитат отчасти индивидуалната променливост в промените в приема на храна и телесното тегло, свързани с болестта и нейните лекарства.

Прозрение

Какви когнитивни схеми задвижват храненето и свързаното с него поведение при шизофрения? Пациентите имат ли целенасочено поведение или е непреодолима импулсивност, придружена от наличието на признание?

Изкривяванията на телесния образ и недостатъчното чувство за самоефективност са признати за основни основни характеристики на шизофренията. 7 Такива когнитивни процеси могат да предразположат пациентите с шизофрения към хранителни разстройства. Много пациенти с шизофрения ще признаят недоволството на тялото и опитите за намаляване на теглото, характеризиращи се с периоди на ограничаващо хранене, дългосрочни неуспешни диети, които водят до деморализация и цикли на преяждане и гладуване. Някои пациенти ще отрекат загрижеността за изображението на тялото и ще признаят наличието на по-малко значими причини за непрекъсната калистеника и твърди диетични ограничения, като необходимостта да се впишат в стари дрехи, тъй като няма пари за нови.

По отношение на неконтролирания прием, който е получил повече внимание, отколкото ограничаването на храната при шизофрения, някои пациенти признават, че ядат големи количества храна след опити за периоди на целенасочена диета, но без субективно усещане за загуба на контрол върху приема на храна. Това не е преяждане в неговия строг смисъл съгласно оперативните условия на DSM. Липсата на прозрение често се разглежда като признак на психоза. Обаче осъзнаването или прозрението не присъстват последователно (нито всички те са понятия или нищо) при други психиатрични заболявания, включително хранителни разстройства. Всъщност една от най-отличителните характеристики на нервната анорексия е липсата на подходяща загриженост относно или отричането на сериозността на ниското телесно тегло. 8

Въпреки че е ключов двигател за анорексично поведение, нарушението на концептуализацията на тялото при нервна анорексия не е добре дефинирано. Съществуват значителни различия в присъствието и тежестта на различни наблюдавани поведения и психологически състояния, като отричане на болестта, мотивация за промяна на поведението, страх от промяна в поведението и чувство за адекватност и самокомпетентност. 9 По същия начин, при булимия нерв, Международната класификация на болестите - 10 критерий за „натрапчивия страх от дебелина“ и критерият DSM-IV за „самооценка, неправомерно повлияна от формата и теглото на тялото“ не отразяват доброто прозрение. Хранителните разстройства наподобяват шизофрения при фиксиране върху слабината, перцептивни изкривявания на соматични стимули, персеверация над бедрата и бедрата и причудливостта на вярванията и ритуалите, свързани с храненето.

За да се добави допълнително към сложността, психиатричните симптоми варират както в качествено, така и в количествено отношение. Когато по време на колебанията в прозрението отсъства определен праг на осъзнаване, придружен от егосинтоничност на прекомерни идеи и стереотипни поведения, хранителните разстройства достигат психотични размери. В действителност, в продължение на години, анорексията на нервната система се смяташе за първа форма на шизофрения. Дори сега, в условия, в които лекарите са по-малко запознати с хранителните разстройства, такъв комплекс от симптоми е много по-вероятно да бъде диагностициран като шизофрения.

Припокриване на размерите и диагностични предизвикателства

Една пациентка, която видяхме, когато беше в началото на 30-те години, беше лекувана от шизофрения от края на тийнейджърската си възраст. Тя започва да гладува на 6-годишна възраст и има хронични екзистенциални конфликти, деактивирайки перфекционизма и променливи слухови халюцинации, които постепенно се развиват от засилени сетивни възприятия и реагират на емоции и стресори. Тя емпатично възприема своята диагноза шизофрения и придружаващата го болна роля в заплетено семейство.

Друга жена, която срещнахме през 40-те си години, беше лекувана от шизофрения още от юношеството. Тя никога не е изпитвала халюцинации, но е имала колебливи заблуди от параноичен/грандиозен характер. Една от характеристиките, която не се е променила по време на болестта си, е нейната привързаност към желанието да тежи 101 фунта. Тя имаше 2 психиатрични хоспитализации поради отказ да яде. Теглото й се е колебало около 70 паунда по време на зряла възраст и сега тя е приела сегашното си тегло от 130 паунда на височина 5 фута 7 инча. Въпреки това, тя се събужда някои сутрини и вижда отражението си като изключително дебела и се чуди дали я " очите играят трикове с ума й. " Въпреки вербализираното си одобрение за текущото си тегло, тя събира снимки на фигури, продължава да брои калории и мечтае и фантазира за живота на 101 фунта.

Изглежда, че и двете жени имат правилно диагностицирани заболявания съгласно оперативно дефинираните DSM критерии за шизофрения. Но трябва ли управлението им да включва предимно антипсихотични лекарства (Фигура)? Други примери за припокриване на измерения и диагностични въпроси се виждат в разкази за първо лице на шизофрения 10 и описателни случаи на анорексия нервна. 11.

Степента на изкривяване на телесния образ при някои пациенти с анорексия може да изглежда с налудни пропорции, но нарушението е ограничено до зони, централни за първичното хранително разстройство. 12 Въпреки че има голямо разпространение на множество съпътстващи състояния при пациенти с хранителни разстройства, 13 е очарователно, че подобни явления са ограничени до теми на телесния образ и хранене. Например пациентите с хранителни разстройства показаха нормални отговори на традиционните задачи на Stroop 14, но имаха селективна обработка на информация, свързана с храненето и теглото, при модифицирана версия на задачата Stroop. 15

Разграничението между хранителните разстройства и шизофренията е неясно, тъй като самият мозък естествено не прави такива изкуствени диагностични разделения. Както Модсли 16 се изразява през 1879 г .:

[I] nsanities всъщност не са толкова различни от здравите, че се нуждаят от нов и специален език, за да ги опишат; нито са толкова отделени от други нервни разстройства чрез демаркационни линии, че да е разумно да се разграничат всяка тяхна характеристика чрез специална техническа номенклатура.

Метаболитни последици

Независимо дали хранителните разстройства при пациенти с шизофрения представляват съпътстващи хранителни разстройства или просто съпътстващи хранителни смущения, патологията влияе върху метаболитното здраве. Дезинхибираното хранене е пряко свързано с метаболитни промени като повишени нива на триглицериди и индекс на телесна маса. 3 Когнитивно ограниченото хранене изглежда е свързано с неинхибирано хранене при различни условия. 17 В рамките на индивидуалната променливост ние също открихме и докладвахме колективни модели на асоциации между лекарствата и тенденциите в теглото, които са подобни на тези, съобщени в съществуващата литература. 18 Такива открития обаче не могат да адресират адекватно как индивидуалната грижа за пациента може да бъде оптимизирана, тъй като лекарствата изглеждат само добавъчен фактор към съществуващите конституционни рискове и множество социокултурни стресори. 19.

Приемане и самоутвърждаване

Храните служат за различни цели емоционално и когнитивно. Справянето с неадаптивните и едновременно с това адаптивни защити на нарушеното хранене е предизвикателство. Диети с ниско съдържание на сол и ниско съдържание на мазнини; отслабване; и упражненията могат да бъдат проповядвани, но съществува опасност разграничаването между заболяването и пациента да се размие, тъй като борбата срещу затлъстяването, диабета, хипертонията и дислипидемията придобива емоционални тонове като пренебрежение. В неотдавнашен случай на лекар, отказал възстановяване на образованието след оплаквания на пациента, лекарят не видя нищо лошо в това да каже истината: „Казах на дебела жена, че е затлъстяла. Опитах се да привлече вниманието й. Казах й, че трябва да се качите програма, присъединете се към група съмишленици и отлепете тежестта, която ще ви убие. " 20.

Лечебните думи са ценни лекове. И обратно, неразумните думи могат да бъдат толкова нараняващи, колкото всяка физическа обида. Освен това хората, които използват храна за борба с тревожността и самотата, са склонни да изпаднат в депресия, когато се спазва диета 21, а човешките взаимоотношения с храната е трудно да се променят с лекции за затлъстяване. Опитите за справяне с каквото и да е заболяване при пациенти с шизофрения или при която и да е популация, трябва да вземат предвид емоционалните качества и слабости на всеки пациент. Без да се обърне внимание на основните психосоциални конфликти, които се проявяват в нередно поведение, трайни, здравословни промени са трудни за постигане.

В нашия опит с групова терапия при шизофрения с основен акцент върху самоприемането и спомагателните теми за здравословно и хранително поведение, ние сме забелязали промени в поведението, както и подобрения в кръвното налягане след около 6 месеца без измерими промени в когнитивните схеми или тежести . 22 По време на тази продължителна фаза на съзерцание и експериментиране с алтернативи, ние забелязахме, че възхваляването на всички и всички опити като „добри“ е по-ефективно за предизвикване на промяна, отколкото обсъждането на когнитивните изкривявания и изправянето срещу съпротивата. Може би с такива твърдения фокусирането на съзерцанието върху самообслужването и здравословното поведение става терапевтично само по себе си, дори при липса на очевидни промени в телесното тегло или форма.

Заключение

Хетерогенността на шизофренията изисква специфични и индивидуализирани подходи за оценка и лечение. С разнообразните феноменологични и клинични курсове, идентифицирането и последващото управление на специфични коморбидни психиатрични синдроми са основни фактори, определящи резултата. 23 Хранителното поведение са сложни реактивни системи с множество измерения на феноменологичните вариации, свързани с различни психоневроендокринни фактори и динамични в тяхното развитие. По-нататъшното профилиране на характерни фенотипни модели ще помогне да се изяснят разликите между хранителните поведения, които са част от спектъра на шизофренията, тези, които представляват различни съжителстващи същества, и тези, които представляват припокриващи се съпътстващи заболявания. След това тези припокриващи се симптоми могат да бъдат проучени за генетични причини. В допълнение, трябва да търсим връзки между поведенческите фенотипове и генетичната променливост в реакциите на психотропни лекарства, включително ефектите върху затлъстяването. Подобна необходимост напоследък придоби по-голямо клинично значение с повишеното разпространение на метаболитни заболявания при шизофрения, които отразяват както чертите, така и състоянието на хранително поведение.

Д-р Юм е свързан със здравната система за ветераните в Ню Джърси, Източен Ориндж, Ню Джърси, и Катедрата по психиатрия, Медицински университет и дентална медицина в Ню Джърси-Ню Джърси Медицинско училище в Нюарк. Д-р Yum съобщава, че е имал подкрепа от фонда на Американската медицинска асоциация за обществено здраве "Фонд за по-добро здраве" за груповата терапия, обсъдена в края на тази статия.

Д-р Hwang е директор на Програмата за шизофрения в здравната система на ветераните в Ню Джърси и доцент по психиатрия в Медицинския и стоматологичен университет в Ню Джърси - Медицинското училище на Робърт Ууд Джонсън в Пискатауей. Д-р Hwang съобщава, че е получил подкрепа за проекта от Американската медицинска асоциация.

Д-р Халми е професор по психиатрия и директор на Програмата за разстройство на храненето, Медицински колеж Weill, Университет Корнел, Ню Йорк. Тя съобщава, че няма конфликти, които да докладва относно предмета на тази статия.