ХРАНИТЕЛНО СЪСТОЯНИЕ И ДЕЛИРИУМ ПРИ ДЪЛГОСРОЧНИ ГРИЖИ

bg.waykun.com - Диета и загуба на тегло, днес

Кенит Р. Кълп

1 доцент, Колеж към Университета за медицински сестри в Айова, Айова Сити.

Памела З. Качионе

2 доцент, Университетско училище за медицински сестри в Сейнт Луис, Сейнт Луис, Мисури.

1. Въведение

Като популация жителите на дългосрочни грижи (LTC) имат много ограничения, които могат да допринесат за загуба на тегло и хранителни проблеми, включително намалено функционално състояние и дисфагия; други вече свързват лошия хранителен статус с някои психиатрични разстройства, включително депресия и деменция (Buchanan, Wang, Tai-Seale, & Ju, 2003; Chouinard, Lavigne, & Villeneuve, 1998). Намаленият прием на храна при възрастни хора може да бъде клинично свързан с лош апетит, хронично заболяване, деменция (Chouinard et al., 1998; Gil Gregorio, 2003), невросензорна загуба и лошо здраве на устната кухина/зъби (Baumgartner, 2000; Guigoz, Lauque, & Vellas, 2002; Nordenram & Ljunggren, 2002). Ятрогенните причини за недохранване в заведенията за дългосрочни грижи включват твърде малко помощници за кърмене, които да помагат по време на хранене (Kayser Jones & Schell, 1997), некачествена храна (Crogan, Evans, Severtsen, & Shultz, 2004) и полифармация (Evans, Crogan, & Shultz, 2004; Fabiny & Kiel, 1997; Perry & Turner, 2001). Всички тези фактори допринасят за недохранването като важен клиничен проблем в дългосрочните грижи с оценки, вариращи от 30 до 85% от възрастните (Crogan & Pasvogel, 2003). Основната цел на това проучване е да се оцени връзката между делириум и недостатъчно хранене при възрастни хора в старчески дом.

1.1 Теоретична рамка

Делириумът се характеризира с остра поява на симптоми, които включват нарушения в ориентацията, нива на съзнание, памет, внимание, мисъл, поведение и цикъл сън-будност, със специфични физиологични фактори, лежащи в основата на проблема (Inouye, Rushing, Foreman, Palmer, И Помпей, 1998). Като цяло тези групи от симптоми следват променлив курс и лесно могат да бъдат объркани с деменция от начинаещия клиницист. Обхватът на делириумния проблем при LTC се влошава от по-високото разпространение на известни рискови фактори за делириум, по-специално деменция, тежест на заболяването, коморбидност и полифармация (Cacchione, Culp, Dyck, & Laing, 2003; McCusker, Cole, Dendukuri, Han, & Belzile, 2003). Неотдавнашна работа предполага, че подхранването, по-специално ниският индекс на телесна маса (ИТМ) и протеиновото недохранване влияят отрицателно върху качеството на живот и други резултати. (Crogan & Pasvogel, 2003).

Фигура 1 концептуално показва ролята на лошото хранене и делириумът. На първо място, биологично правдоподобно е, че много болестни състояния водят до ниски серумни протеини или пречат на когнитивното функциониране чрез променен кислород, глюкоза и ниско перфузионно налягане в главния мозък (Foreman, Wakefield, Culp, & Milisen, K. (2001) Тези състояния включват метаболитни нарушения, нискокалорична консумация, хранене, мозъчно-съдови заболявания и хронични заболявания като хипертония и бъбречни заболявания. При дългосрочните грижи има и други проблеми като депресия, деменция, инсулт и лошо преглъщане, които също оказват влияние върху хранителен прием (Crogan & Corbett, 2002). Протеиновият катаболизъм променя няколко хранителни параметри за оценка, включително антропометрични мерки и серумна химия, но няма локални лаборатории за измерване на серумен албумин в много старчески домове; те просто разчитат на тегло без изчисляване на телесния състав (Fabiny & Kiel, 1997; Friedmann, Elasy, & Jensen, 2001; Guigoz et al., 2002).

Двойно отрицателно влияние на недохранването върху делириума при крехките старчески домове

Основен проблем с протеиновия катаболизъм и произтичащият от това понижен плазмен протеин е повишаването на нивото на серумните лекарства в лекарства, които обикновено са свързани с протеини (van Vliet, Schuurmans, Grypdonck, & Duijnstee, 2006). Предозирането на лекарства и полифармацията са чести проблеми в домовете за стари хора; някои често срещани лекарства имат антихолинергични свойства, за които е известно, че допринасят за делириума (Holden & Kelly, 2002; McCusker, Cole, Dendukuri, Han и Belzile, 2003).

Недостиг на микроелементи в минерални и микроелементи, антиоксиданти и други дефицити на витамини като B12 статус (Ledikwe, Smiciklas-Wright, Mitchell, Miller, & Jensen, 2004; Ortega et al., 1997; Wendland, Greenwood, Weinberg, & Young, 2003) също е известно, че оказва влияние върху делириума. Въпреки това, предимно ниският серумен протеин и полифармацията (т.е. прекомерното приемане на лекарства) са най-опасното свързване на факторите в делириума. Недохранването явно влияе върху качеството на грижите в старческия дом (Crogan & Pasvogel, 2003). Тъй като много заведения за дългосрочни грижи нямат медицински лаборатории за пряко измерване на серумния протеин, изглежда практично да включим някои неинвазивни мерки за хранене в нашите протоколи за оценка на хранителния статус, тъй като те могат да бъдат по-лесно приложени в дългосрочните грижи.

1.2 Оценка на храненето

От тези проучвания за дългосрочни грижи, занимаващи се с хранене и загуба на тегло в Съединените щати, повечето използват минималния набор от данни (MDS), а не преки клинични наблюдения на теглото или когнитивния статус (Corbett, Crogan, & Short, 2002; Crogan & Corbett, 2002; Keller & Hirdes, 2000). MDS е федерално упълномощен формуляр за цялостна оценка, попълнен за всеки жител на старчески дом в САЩ. Медицинският персонал в LTC е изправен пред множество задачи и ограничен персонал и не отделят време за завършване на оценката (Davidson & Getz, 2004). В момента федералните регулаторни органи в САЩ изискват малко повече от документация относно загуба на тегло (Corbett et al., 2002). Изследванията на телесния състав при възрастни на по-млада и средна възраст в Съединените щати обикновено се основават на антропометрични данни с мерки за телесно тегло, ръст, дебелина на кожните гънки и обиколки (Maitland, Myers, Hipp, Hayes, & Greenspan, 1993; Shaikh & Mahalanabis, 2004; Tai, Ho, Fok, & Tan, 1999). Тези мерки предоставят корелати на тлъстината (т.е. индекс на телесна маса; ИТМ) или оценки на общата телесна мазнина (Chumlea et al., 2002), но възрастните възрастни рядко се включват в тези проби. Някои от тези методи са били оспорени по отношение на тяхната точност в сравнение с по-напредналите техники (Piers, Soares, Frandsen и O'Dea, 2000).

Анализът на биоелектричния импеданс (BIA) може да се използва за оценка на телесния състав, въпреки че е пренебрегван като техника в тази обстановка (Culp, Mentes и Wakefield, 2003). Просто описано, BIA е техника, при която много малък електрически сигнал, носен от вода и течности, се предава през тялото; импедансът е най-голям в мастната тъкан, която съдържа само 10–20% вода (Di Iorio, Scalfi, Terracciano и Bellizzi, 2004). Обезмаслената телесна маса, която съдържа 70–75% вода, позволява на сигнала да преминава много по-лесно.

1.3 Хипотези

Значението на каквато и да е връзка между намаляващия хранителен статус и делириум при възрастни възрастни домове за възрастни хора е слабо формулирано в литературата, въпреки широкия интерес към справяне с хранителния прием при възрастни хора с дългосрочни грижи. Някои свързват лошото хранене със смъртността (Hirdes, Frijters, & Teare, 2003; Volpato et al., 2004) или се фокусират върху храненето със сонда и крайния стадий на деменция при пациенти в старчески дом (Gessert & Calkins, 2001; Mitchell, Kiely и Gillick, 2003; Murray, 2000; Okada et al., 2001; Sheiman & Pomerantz, 1998; Silver, Wellman, Arnold, Livingstone, & Byers, 2004). Предлагат се следните хипотези:

Участниците, които са положителни за делириум, ще имат по-малко телесни мазнини (% BF,% FFM,% ECM и% BCM) от тези без делириум.

Участниците, които са положителни за делириум, ще имат по-ниски нива на серумен албумин и общ протеин от тези без делириум.

Участници с деменция (средно ниво на оценката за минимално психично състояние, както е описано по-горе.

Намаляване на две или повече точки на Мини-психическото състояние от изходното ниво.

Резултат от NEECHAM 24 или по-малко.

Методът за оценка на объркването (CAM) е положителен

2.3.2 Други мерки

Кратката форма на скалата за гериатрична депресия (GDS), въпросник с формат 15 елемента да-не, беше използвана за оценка на ефекта; граничният резултат от ≥ 5 дава най-добрата чувствителност и специфичност; Съответно 0,93 и 0,48 (Burke, Roccaforte, & Wengel, 1991; Lesher & Berry Hill, 1994; Sheikh et al., 1991). Граничните точки за GDS бяха резултати 0–4 като недепресирани, резултат 5–9 беше лека депресия, а резултат 10–15 представляваше умерена до тежка депресия (Lesher & Berry Hill, 1994).

Хранителните променливи бяха измерени с помощта на BIA, височина и тегло (WT) за изчисляване на индекса на телесна маса (BMI). WT и BIA са взети на изходно ниво и последващи дни 7, 14 и 28 за телесно тегло (WT). Оценките от процедурата BIA включват телесна клетъчна маса (BCM), извънклетъчна маса (ECM), процент телесни мазнини (BF) и маса без мазнини (FFM). FFM е сумираните BCM и ECM. BCM е общата маса на всички клетъчни елементи в тялото и следователно представлява метаболитно активния компонент на тялото, включително консумация на кислород, производство на въглероден диоксид, окисление на глюкоза и синтез на протеини (Volpato et al., 2004). ECM е поддържащата маса на тялото и е метаболитно неактивен. ECM се състои от извънклетъчни течности и твърди вещества, като кости и хрущяли; основната функция е тази на поддръжка и транспорт. Измерванията на BIA са взети най-малко 2 часа след хранене и поне 6 часа след диуретично лечение.

2.3.3 Нива на серумен протеин

2.4 Анализ на данните

Използван е еднопосочен дисперсионен анализ (ANOVA) за откриване на различия за NEECHAM и MMSE резултати чрез групиране на участниците по хранителни индекси. Повторна мярка ANOVA беше използвана, тъй като зависимите променливи бяха измервани на изходно ниво, ден 7 и ден 14. Определено съотношение на шансовете с 95 процента доверителни интервали беше използвано за откриване на делириум. Точките на среза за ИТМ са определени на 28 и обикновено се счита, че класифицират постните, нормалните и затлъстелите резултати (Wilson, D'Agostino, Sullivan, Parise и Kannel, 2002). Суровите мерки за% BF,% FFM,% ECM и% BCM са получени чрез разделяне на телесното тегло на индивида във всеки от тези параметри, така че процентът да бъде изведен за целите на сравнението.

3. Констатации

% FFM по пол и ИТМ група е показан в Таблица 1. Може да се очаква, че участниците с нисък ИТМ (напр. 28) и това е случаят в тази извадка. Проведохме повторна мярка ANOVA за всяка от четирите точки за наблюдение на BIA (изходно ниво, ден 7, ден 14 и ден 28) за BCM, ECM и FFM. Нямаше значителни разлики между времевите точки за BCM, ECM, BF и FFM, когато полът беше въведен в модела.

маса 1

Тегло на телесно тегло без мазнини (FFM), изчислено от BIA в сравнение с традиционната класификация на ИТМ

BMINMean% FFMSDFp

Жени
28	89	59,58	9,65
Обща сума	239	68,21	11.55
Мъже
28	40	59.31	11.00
Обща сума	73	65.04	12.5

Забележка: BIA = Анализ на биоелектричния импеданс; FFM = маса без мазнини; ИТМ = Индекс на телесна маса, тегло в kg, разделено на ръст в метри на квадрат

3.1 Делирий и хранителен статус

Имаше 69 от общо 312 участници, които са изследвали положително за делириум (21,8%) през 28-те дни на наблюдение. Средната възраст за жителите с делириум е била 88,5 години (SD = 6,13) в сравнение с 85,5 години за тези без делирий (SD = 7,25), което е значително (t = −3,03, p 28 (M = 26,58, SD = 2,34, n = 129). Съотношенията на шансовете за делириум са представени в Таблица 2, със значително увеличени шансове за скрининг на делириум, положителен за% FFM,% ECM и% BCM, когато е стратифициран по пол. участник в старчески дом стана по-слаб, рискът от делириум беше увеличен, но констатацията за повишен риск с% BCM е забележителна от гледна точка на делириалната патогенеза (вж. дискусията).

Таблица 2

Съотношение на коефициентите за измерване на делириум и състав на тялото по пол

% BF% FFM% ECM% BCM

Жени
Отношение на шансовете	0,99	1.024 *	1,033 *	1.050 *
95% CI	.97–1.02	1,015–1,020	1,025–1,041	1,038–1,062
Мъже
Отношение на шансовете	0,97	1,016 *	1,029 *	1.042 *
95% CI	.93–1.01	1.009–1.020	1,015–1,043	1,021–1,063

Таблица 3

Мини-психическо състояние по процент телесно тегло Състав на тялото

NMeanSDFP

% FM
MMSE 23	161	34.09	11.42
% FFM
MMSE 23	161	65,92	11.43

Забележка: FM = мастна маса;

FFM = маса без мазнини;

MMSE = Изпит за психично състояние

3.3 Серумни протеини и делириум

Нивата на серумен албумин и делириум са показани в таблица 4 за изходно ниво; ден 7 и ден 14 от проследяването, където резултатите от повторната мярка ANOVA са били значими. Участниците в делириум с положителни резултати са имали по-ниски нива на албумин в сравнение с групата без делириум (F = 3,55, p = 0,06). Анализът на повторната мярка за серумен пре-албумин и общ протеин не е статистически значим, така че е използвана само изходна линия. Участниците с положителен екран на делириум също са имали по-ниски нива на предварително албумин (M = 22,91 mg/dL, SD = 7,38) в сравнение с тези без делириум (M = 23,81 mg/dL, SD = 7,40), но преди албуминът не е имал значително увеличават риска, когато се анализират като непрекъсната променлива (OR = 1,017, 95% CI 0,98–1,06). Изходните нива на общия протеин също са малко по-ниски в случаите на делир (M = 6.86 g/dL, SD = .57) в сравнение с неслучайните случаи (M = 6.88 g/dL, SD = .60), но това също не е статистически значимо.

Таблица 4

Повторете мярката ANOVA за серумен албумин по делириен статус

Средно време (g/dL) SDF-стойностP

Базова линия	Делириум	3.70	0,33	3.55	0,06
Няма делириум	3.79	0,37
Ден 7	Делириум	3.74	0,40
Няма делириум	3.80	0,37
Ден 14	Делириум	3.66	0,36
Няма делириум	3.78	0,39

3.4 Депресия

Депресивните резултати, измерени с GDS, показват, че 53,8% (n = 168) са отрицателни, 36,9% (n = 115) демонстрират лека депресия и 9,3% (n = 29) са умерени до тежко депресирани. Няма разлики в резултатите по GDS между тези с делириум (M = 5,06, SD = 3,45) и тези без делир (M = 4,52, SD = 3,02). Няма разлика в% FFM,% BCM,% ECM или% BF по GDS класификация. Установихме значително по-ниски нива на общия белтък в серума при умерено до тежко депресивно в сравнение с тези, които са изследвани отрицателно и тези с лека депресия (F = 3,75, p = 0,024), както е показано в таблица 5 Няма разлика в оценките на NEECHAM по рейтинг на резултатите от депресията в трите групи (т.е. отрицателна, лека и умерена до тежка депресия).

Таблица 5

Серумен албумин, пред-албумин и нива на серумен протеин по оценка на депресията

Популярен

Те четат сега