Хранителните грижи за пациенти с ARDS включват баланс на мазнини и въглехидрати, прием на микроелементи и антиоксиданти.

хранително

Пациенти с дихателна недостатъчност, които се нуждаят от поддръжка на вентилатора, не могат да консумират хранене по нормалния орален път. При пациенти, които са успешно отбити от механична вентилация скоро след нейното започване, това краткотрайно отсъствие на прием на хранителни вещества не е проблем. За тези, които се нуждаят от вентилаторна поддръжка за повече от 48 часа, обаче е необходима алтернативна форма на хранителна подкрепа. Тази нужда често се среща при пациенти, страдащи от остра белодробна травма (ALI) или синдром на остър респираторен дистрес (ARDS).

Хранителна намеса при ARDS
ALI и ARDS са свързани с болестни състояния, характеризиращи се с хиперметаболитен отговор. Клинични състояния като сепсис, панкреатит, аспирационна пневмония и тежка травма са свързани с подчертан хиперметаболизъм, вторичен за възпалителния процес. Увеличеният разход на енергия в покой и повишеният протеинов катаболизъм в резултат на хормонални промени типизират хиперметаболитния отговор на заболяване. Осигуряването на хранителна подкрепа на тези пациенти в началото на заболяването им е от съществено значение, за да се сведе до минимум загубата на чиста телесна маса и да се осигури адекватна енергия за метаболитна подкрепа. 1,2 Както препоръчва Американско-европейската консенсусна конференция за ARDS, ? Хранителни добавки трябва да се опитат след няколко дни критично заболяване поради асоциациите му с по-благоприятен резултат. 3

Избраният път за хранителна подкрепа ще бъде определен от основното заболяване на пациента, като основният фокус ще пада върху нивото на стомашно-чревната функция. Насоките на Американското общество за парентерално и ентерално хранене 4 за хранителна подкрепа очертават показанията за парентерално хранене; те включват заболявания, често срещани при пациенти с ALI и ARDS. Тежкият остър панкреатит, чревна недостатъчност и индуциран от сепсис илеус са клинични състояния, които налагат използването на парентерално хранене.

Ентералното хранене е предпочитаният хранителен метод за подпомагане поради намаления септичен риск, по-ниската цена и ролята за поддържане на стомашно-чревната бариерна функция. Докато предимно теоретично, транслокацията (или разрушаването на лигавичната бариера) се смята от някои клиницисти като важен фактор за развитието на сепсис и мултисистемна органна недостатъчност. 5 Доказателствата показват, че ентералното хранене всъщност може да превъзхожда парентералното хранене по отношение на клиничния резултат. 6,7 Докато не са провеждани проучвания за оценка на пациенти с ARDS, съществуват благоприятни данни за травма и следоперативен статус, които са клинични състояния, за които се знае, че са етиологични фактори при ARDS.

Изборът на ентерален достъп се определя най-добре от риска на аспирацията на пациента. Пациентите с известен потенциал за забавено изпразване на стомаха (сепсис, диабетна гастропареза, травма на главата или употреба на наркотици) най-вероятно ще се възползват от поставяне на постпилорна ентерална сонда. 4 Въпреки че това няма да елиминира риска от аспирация, то ще сведе до минимум гастроезофагеалния рефлукс и ще позволи по-голям успех в постигането на желаните нива на ентерален прием. 8

Определяне на енергийните изисквания
Енергийните нужди сред пациентите с ARDS варират значително в зависимост от основното клинично състояние. Известно е, че увеличеният разход на енергия се появява при сепсис, множество травми, панкреатит и други катаболни заболявания. 4 Методите за определяне на енергийните изисквания включват измерване чрез индиректна калориметрия (IC), изчисление с помощта на обратното уравнение на Fick и изчисление чрез прогнозни уравнения.

IC е най-точният метод за измерване на енергийните разходи при хоспитализирани пациенти. Първоначалните измервания се използват по време на започване на хранителната подкрепа. Последващите измервания се използват за оценка на промените в енергийните разходи при промяна на клиничното състояние на пациента. 9,10 Въпреки своето превъзходство, използването на IC в ARDS има своите ограничения. Таблицата на страница 48 очертава фактори, за които е известно, че влияят на надеждността на измерванията на IC. Пациентите с ARDS често изпитват една или повече от тези променливи по време на курса на лечение. Тъй като състоянието на пациента се подобрява с последващи промени в вентилатора, IC може да доведе до надеждни резултати. 11.

Ако пациент с ARDS се нуждае от хемодинамично наблюдение чрез катетър на белодробна артерия, може да се определи консумацията на кислород (и следователно енергийните нужди). Този метод, основан на обратното уравнение на Fick, е полезен, когато високите настройки на вентилатора правят IC невъзможна. 10

Предсказуемите уравнения за оценка на енергийните разходи са полезни за пациенти с ARDS, при които IC не се получава и при които няма катетър на белодробна артерия. Съществуват няколко уравнения за прогнозиране на енергийните разходи, включително уравненията на Харис-Бенедикт, Иретън-Джоунс и Франкенфийлд. Корелацията между оценките на енергийните разходи, получени с помощта на тези уравнения, и резултатите от IC варира. Допълнителен метод за определяне на енергийните нужди е общо изчисление, използващо телесно тегло. Препоръчва се осигуряване на 25 до 30 kcal/kg на критично болния на ден. 12-14

Пациентите с ARDS имат повишени нужди от протеини поради бързия белтъчен обмен, за който се знае, че се среща в хиперметаболитни състояния. При сепсис и травма нуждите от протеини варират от 1,2 до 2 g/kg на ден (с корекции, направени за бъбречно или чернодробно увреждане). 15,16

Осигуряването на въглехидрати в количества, които надвишават 5 mg/kg в минута, може да увеличи коефициента на дишане над 1 и значително да увеличи работата на дишането при тежко стресирани пациенти. 15 Дали предоставянето на хранителен режим с по-малко от това количество въглехидрати на пациенти с ARDS води до подобряване на белодробната функция. Известно е обаче, че прекомерното хранене ще доведе до значително увеличаване на производството на въглероден диоксид. 17 Това може да бъде клинично значимо при пациента с ARDS. Sullivan et al 18 описват пациент, чиято прекомерна хиперкапния не може да бъде овладяна с високи настройки на вентилатора, тъй като са очевидни значителна баротравма и високи пикови налягания в дихателните пътища. Общият енергиен прием на пациента е 48 kcal/kg. Намаленият енергиен прием, съобразен с измерените енергийни разходи, позволява промени във вентилацията, за да се намалят пиковите налягания в дихателните пътища, като по този начин се подобрява управлението на вентилатора.

Режимите за хранителна поддръжка, които осигуряват баланс на въглехидрати и мазнини, тъй като непротеиновата енергия трябва да бъдат подходящи за оптимално използване на субстрата. Ако значителна хиперкапния ограничава успешното управление на вентилатора и/или отбиването, трябва да се оцени общият енергиен прием, за да се гарантира, че са осигурени адекватни (но не прекомерни) калории. Намаляването на приема на въглехидрати може да бъде полезно, ако продължителната значителна хиперкапния продължи. 15

Избор на ентерална формула
В началото на ARDS пациентите често развиват белодробен оток. Изборът на хранителна плътна ентерална формула е изгоден за ограничаване приема на свободна вода. Тъй като ARDS прогресира до фибропролиферативната и фиброзната фаза, белодробният оток обикновено преминава. Понастоящем изборът на неконцентрирана формула може да е подходящо.

Предлага се ентерален продукт, създаден специално за пациента с ARDS. Този продукт е формула с редуцирани въглехидрати, допълнена с ейкозапентанова киселина и g-линоленова киселина. В ARDS е известно, че възпалителните медиатори променят метаболитните пътища на тези мастни киселини, което води до намалени нива на тях. Ейкозапентановата киселина и g-линоленова киселина са предшественици на простагландини от 1 и 3 серия и левкотриени от 5 серия; това са съединения с полезни противовъзпалителни свойства, които включват вазодилатация, инхибиране на тромбоцитната агрегация и намалено освобождаване на свободни кислородни радикали. Освен това е доказано, че увеличените количества ейкозапентанова киселина и g-линоленова киселина намаляват нивата на метаболитите на арахидоновата киселина тромбоксан А2 и простагландин Е2, които са свързани с възпалителната каскада и произтичащото от това нараняване на белите дробове на ARDS. 19.

Съображения за микроелементи
Функцията на избраните микроелементи, включително тези, които изпълняват антиоксидантни роли, е важна в хода на ARDS и трябва да се има предвид при грижите за пациентите. Минералите от особено значение включват фосфор и магнезий. Съответните антиоксиданти включват витамини Е и С и каротеноидите.

Фосфорът е от съществено значение за работата на мускулите на диафрагмата. Освен това се изисква да се поддържат адекватни 2,3 бисфосфоглицератни нива, които са необходими за адекватно освобождаване на кислород на тъканно ниво. Приемът на глюкоза може да утаи хипофосфатемия поради бързо вътреклетъчно изместване на фосфора за използване в аденозин-трифосфатни пътища, генериращи. 21 Хипофосфатемията е свързана с нарушени контрактилни свойства на диафрагмата и може да наруши управлението на дихателната недостатъчност. 22.

Магнезият е необходим за клетъчния метаболизъм и също е важен за мускулното съкращение. Хипомагнезиемия може лесно да се появи при пациенти с ARDS поради диуретично приложение, едновременна хипофосфатемия и/или хипокалиемия. 23.

Разпознаването на потенциалната полза от антиоксидантите при лечение на възпалителни процеси като ARDS се увеличава. Оксидативният стрес чрез продукти на липидната пероксидация, високите концентрации на кислород и прекомерните свободни радикали могат да бъдат фактор за причината за остро увреждане на белите дробове. 24 Антиоксидантите витамин Е, витамин С и b-каротин функционират като антиоксиданти и имат потенциално полезна роля в хода на ARDS. Освен това е известно, че антиоксидантната система е силно нарушена при пациенти с ARDS. Metnitz et al 25 показват при осем пациенти с ARDS намалени плазмени нива на a-токоферол, аскорбат, b-каротин и селен. Те стигнаха до заключението, че рутинната подмяна на микроелементите според препоръчителните дневни норми е недостатъчна, за да компенсира повишените изисквания.

Витамин Е функционира за предотвратяване на клетъчното липидно пероксидиране, индуцирано от свободните радикали, като по този начин предпазва мембранните липиди от разрушаване. Витамин С функционира синергично чрез регенериране на витамин Е. 26 Поради двойствената роля на тези антиоксиданти се предполага, че смес от хранителни антиоксиданти може да бъде по-полезна от единичен антиоксидант като защита при оксидативен стрес. 27 Въпреки че съществува признаването на потенциално полезната роля на антиоксидантите за лечение на възпалителния отговор, няма конкретни препоръки за добавки (извън препоръчителните дневни дози) за пациента с ARDS. b-каротинът също така функционира за предотвратяване или лечение на клетъчни увреждания, причинени от свободните радикали. Понастоящем няма препоръки за добавяне на b-каротин за пациенти с ARDS.

Заключение
Хранителната подкрепа, за предпочитане ентерална, е от съществено значение при лечение на пациенти с ARDS. Няколко съображения, включително хранителни нужди, баланс на мазнини и въглехидрати, микроелементи и прием на антиоксиданти, трябва да бъдат разгледани в хранителните грижи на тези предизвикателни пациенти. Ентерална формула, допълнена с ейкозапентанова и g-линоленова киселини, може да бъде полезна възможност за лечение при лечение на пациенти с или с риск от развитие на ARDS.

Ainsley M. Malone, MS, RD, LD, CNSD е член на екипа за поддръжка на храненето в аптечния отдел в болница Mount Carmel West в Кълъмбъс, Охайо.