Няма намерени резултати.

управление

Съдържанието продължава след реклама

Хранително управление на ранна ХБН: IRIS Етап 1 и 2

Анджела Витцел, д-р д-р, д-р DACVN, клиничен доцент по хранене, Ветеринарен медицински център на Университета в Тенеси, Съединени американски щати

Това е попълнено съобщение за грешка

Влизане в акаунт.

За достъп до пълните статии на www.clinicianbrief.com, моля, влезте по-долу.

Създайте си акаунт безплатно

Искате безплатен достъп до публикация №1 за диагностична и лечебна информация? Създайте безплатен акаунт, за да четете пълни статии и да осъществявате достъп до изключително уеб съдържание на www.clinicianbrief.com.

Храненето е може би най-важният аспект на управлението на хроничните бъбречни заболявания (ХБН). Чрез манипулиране на състава на диетата на пациента можем да намалим натрупването на метаболитни отпадъчни продукти и да сведем до минимум самоподдържащия се цикъл на гломерулотубуларното увреждане.

Тъй като ХБН обхваща широк спектър от патология и тежест, хранителните цели също ще варират в зависимост от стадия на заболяването и основната етиология (ако са известни). Повечето терапевтични диети, предназначени за ХБН, използват комбинация от умерено ограничени протеини, фосфор и натрий с умерено повишени концентрации на омега-3 мастни киселини и калий (маса 1). Използването на симетричен диметиларгинин (SDMA) и ултразвук позволяват по-ранно откриване на ХБН, но малко се знае за оптималния хранителен план за животни в IRIS етап 1 и 2 категории на ХБН. 1,2 Степента, до която хранителните вещества трябва да бъдат модифицирани от традиционните диети при пациенти с ранна ХБН, не е добре разбрана и трябва да се постигне баланс между защитата на бъбреците от по-нататъшни увреждания, като същевременно се поддържа вкуса на диетата и мускулната мускулатура на тялото.

Хранителен профил на типичните терапевтични диети, предназначени за лечение на ХБН при кучета и котки

Хранителни вещества (g/1000kcal) Терапевтични диети с ХБН Hill’s k/d Early Stage‡ Purina NF Ранна грижа AAFCO* ФЕДИАФ** Препоръчителна помощ от NRC за възрастни котки 3
Протеин 58-76 77 90 65 62.5 50
Дебел 42-63 53 35.1 22.5 22.5 22.5
Фосфор 0,8-1,2 1.1 0.9 1.25 1.25 0,64
Калий 1.9-3.5 2.3 3.5 1.5 1.5 1.3
Натрий 0,5-1,0 0.6 0.7 0,5 0,19 0,18
EPA + DHA 1-1.2 1.05 1.2 n/a n/a n/a

Когато оценявате съдържанието на протеини в диетата, важно е да запомните, че животните всъщност се нуждаят от аминокиселини, а не от протеини. Чрез хранене на протеинови източници с добре балансирано съотношение на незаменими аминокиселини, които лесно се усвояват и усвояват, можем да намалим общото съдържание на протеини в диетата, като същевременно предотвратим недохранването с протеини. Също така е важно да се отбележи, че всички диети, предлагани понастоящем за управление на ХБН при кучета и котки, надвишават препоръчителната доза протеин, определена от Националния съвет за изследвания. 3 Целите, които стоят зад понижаването на концентрацията на протеин в диетите, хранени с кучета и котки с ХБН, са да се намали количеството на азотни отпадъчни продукти, произведени по време на клетъчния метаболизъм, като същевременно се минимизира количеството протеин, постъпващо в гломерулния филтрат на бъбреците. Ограничаването на протеините като диетична стратегия за управление на ХБН става все по-противоречиво. Някои твърдят, че кучетата и котките с бъбречно заболяване не трябва да бъдат поставяни на диета с ниско съдържание на протеини в опит да запазят мускулната маса и да увеличат вкуса на диетата, докато други цитират изследвания, които предполагат, че ограничената диета с протеини в комбинация с други модификации на хранителни вещества намалява заболеваемостта и удължава продължителността на живота. 4-7

Отрицателният енергиен баланс води до използване на ендогенен протеин за енергия и до загуба на мускулна маса.

Ограничаването на протеините за управление на котешката хронична болест на котките е основата на терапията повече от 40 години. 11 Няколко проучвания показват, че диетите, предназначени за ХБН с ограничени концентрации на фосфор и протеини, увеличават преживяемостта при котките с IRIS етап 2 с ХБН и повече. 6,7,12 Две от проучванията използват диети, които също са имали повишени омега-3 мастни киселини и по-ниски концентрации на натрий. 6,12 Въз основа на тези проучвания има сериозни доказателства в подкрепа на използването на терапевтични бъбречни диети за намаляване на клиничните признаци на уремия и удължаване на преживяемостта при котки с напреднало бъбречно заболяване. По-скорошно проучване оценява терапевтична бъбречна диета при котки с ранен стадий на бъбречно заболяване (IRIS етап 1 и 2) и не открива промяна в телесното тегло, BUN, креатинин, съотношение протеин в урината: креатинин (UPC) или специфично тегло на урината над период от 12 месеца. Тъй като в проучването не е имало контролна диета, е трудно да се определи дали стабилността на бъбречните параметри се дължи на диетата или просто бавно прогресиране на заболяването в началото на ХБН. В допълнение, мускулното състояние не е оценено в проучването, така че е трудно да се определи дали нивата на протеин са били достатъчни за поддържане на мускулната маса.

Част от информацията относно въздействието на протеина върху котешката ХБН може да бъде получена от проучвания, използващи пет шести модели на нефректомия. В едно такова проучване котките с ХБН се хранят с високо протеинова диета (приблизително 130 g/1000kcal) в продължение на дванадесет месеца, поддържайки телесно тегло, докато тези, хранени с диета с ниско съдържание на протеини (приблизително 70 g/1000kcal), губят тегло, въпреки сходния прием на калории. 14 Приемът на протеини също не повлиява тубулната лезия, клетъчния инфилтрат или фиброзата при бъбречната хистопатология. По същия начин, по-високият прием на протеин не повлиява GFR или UPC. 14 Подобно проучване, използващо също модел на пет шеста нефректомия, установи, че котките, хранени с високо протеинова диета (приблизително 108 g/1000kcal), имат значително по-нисък серумен креатинин, по-висок клирънс на инулин и поддържат телесно тегло по-добре от котките, хранени с диета с около 58 грама протеин на 1000kcal. 15 Въпреки това, котките с високо протеинова диета имат по-висок серумен азот в урея и развиват по-голяма бъбречна патология. За съжаление имаше значителни ограничения в това проучване, а именно, диетата с по-високо съдържание на протеини е била с недостиг на калий и клиничните признаци на хипокалиемия са се развили при повече от половината от котките, хранени с тази диета.

При котки с естествено бъбречно заболяване ограничаването на протеина в комбинация с други диетични модификации изглежда полезно, особено в по-късните стадии на заболяването. Необходими са обаче повече изследвания, за да се определи дали ограничаването на протеините е вредно или полезно за котките в ранните стадии на ХБН.

Повечето проучвания, оценяващи ограничаването на протеините при кучета с ХБН, се основават на модела на остатъчните бъбреци, вместо на естествено срещащо се заболяване. Умереното ограничаване на протеините и фосфора (съответно 35 g и 750 mg на 1000 kcal) намалява заболеваемостта и смъртността при Beagles с индуцирана ХБН, докато високият прием на протеини (110 g/1000 kcal) влошава клиничните признаци и увеличава смъртността. 4 Диети с ниско съдържание на протеини, съдържащи 17 g/1000 kcal понижени концентрации на плазмен протеин и албумин. 4,5 За съжаление е трудно да се определи истинското въздействие на диетичните протеини в тези проучвания, тъй като диетите варират в калорийна плътност, фосфор, натрий и смилаемост на протеините. Finco, et al също са използвали кучета с индуцирана от нефректомия ХБН. Когато кучетата са били хранени с ниско и високо протеиново хранене (приблизително 35 срещу 72 g/1000kcal на база 4000 kcal/kg DMB) в продължение на 2 години, те са установили, че съдържанието на протеини в храната не влияе върху оцеляването или UPC. По-високите протеинови диети наистина доведоха до по-високи BUN, но по-ниски концентрации на креатинин. 14.

Макар че има малко информация относно ролята на диетичния протеин в ранните стадии на ХБН, няколко скорошни проучвания са тествали терапевтични бъбречни диети при IRIS етап 1 на ХБН. Едно проучване оценява бъбречна терапевтична диета (35 g/1000kcal) при девет кучета с ранно бъбречно заболяване (SDMA ≥14 μg/d и креатинин 15). Същата група след това разширява първоначалния доклад, като включва общо 20 кучета от IRK на стадий I и са имали подобни открития.16 Намалените концентрации на креатинин, установени при тези проучвания, могат да показват или повишен бъбречен клирънс, или да отразяват намаляването на мускулната маса.

Понастоящем диетите, предлагани на пазара за лечение на ХБН при кучета и котки, надвишават препоръчителната доза протеин, определена от Националния съвет за изследвания.

Въз основа на хипотезата за непокътнат нефрон, след като се достигне критична маса нефрони, оставащите нефрони хипертрофират и сигнализират за необходимостта от повишен кръвен поток, скорост на гломерулна филтрация и налягане. Химичните и електрически селективни бариери на гломерулите са нарушени и повишените нива на протеин преминават във филтрата. В крайна сметка тубуларната реабсорбция на протеина е претоварена и тръбните клетки започват да отделят възпалителни медиатори, които допълнително увреждат бъбреците. 18.

Терапевтичната бъбречна диета, хранена при кучета с IRIS от етап 1 на ХБН, води до стабилен албумин и по-ниски sCr, BUN и SDMA за 6 месеца.

Въпреки че има още много какво да се научи относно необходимостта и степента на ограничаване на протеините, която е оптимална за котки и кучета с ранна ХБН, необходимостта от ограничаване на фосфора е по-малко противоречива. Тъй като бъбрекът задържа фосфор, паращитовидната жлеза се стимулира да освобождава PTH, за да увеличи екскрецията на фосфор от бъбреците. Въпреки това, PTH също стимулира освобождаването на фосфор от костта, което изостря хиперфосфатемията. В допълнение, дефицитът на калцитриол се появява вторично поради намаленото бъбречно производство на 1-α-хидроксилаза и хиперфосфатемия. Това в крайна сметка води до дефицит на калций и повишено производство на PTH. Проучванията показват, че чрез намаляване на фосфора в диетата можем да намалим хиперфосфатемията и последствията от вторичния бъбречен хиперпаратиреоидизъм. 14,23

Важността на фосфорната рестрикция е демонстрирана от проучване, при което 24 кучета с индуцирано бъбречно заболяване са били хранени с диета с 32% протеиново сухо вещество със и без фосфорно ограничение за период от 2 години. Кучетата с високо съдържание на фосфор имат по-ниски нива на оцеляване (33%) в сравнение с ограничената фосфорна група (75%). 14 В проучване на Рос и колеги, котките с индуцирано бъбречно заболяване, хранени с диета с ниско съдържание на фосфор (приблизително 0,6 g/1000kcal на база 4000 kcal/kg DMB) са имали леки до никакви бъбречни хистологични промени, докато тези на диета с високо съдържание на фосфор (приблизително 3.9 g/1000) са имали бъбречна минерализация, фиброза и мононуклеарни клетъчни инфилтрати. 23 Въпреки че няма проучвания, които конкретно да оценяват въздействието на ограничаването на фосфора при кучета и котки с ранен стадий на ХБН, общоприето е, че по-ниският хранителен фосфор е малко вероятно да има значителни негативни последици. В допълнение, IRIS понастоящем препоръчва хранене с диета с ограничен фосфор дори в ранните стадии на ХБН, за да се поддържа плазмен фосфор под 4,6 mg/dL.

Ограничението на хранителния прием на протеини винаги трябва да се има предвид при протеинови кучета и котки.

Други хранителни вещества, които трябва да се вземат предвид при бъбречни заболявания, са натрий, калий и омега-3 мастни киселини. Ограничаването на натрия се препоръчва като метод за борба с хипертонията, свързана с ХБН. Въпреки това, при кучета липсват проучвания, доказващи, че намаляването на натрия подобрява хипертонията. Изследване на Kirk et al показва, че (2,94 g Na/1000kcal) води до повишаване на BUN, фосфор и креатинин при котки с различни стадии на ХБН. 24 Интересното е, че кръвното налягане не е повлияно значително. Хипокалиемията е добре позната последица от бъбречно заболяване при кучета и котки и повечето бъбречни диети с рецепта имат умерено високи нива на калий. Въпреки че са по-чести при остро увреждане на бъбреците, някои кучета с ХБН могат да станат хиперкалиемични и може да се нуждаят от специално формулирана домашна диета с ограничен калий. 25

Омега-3 мастните киселини под формата на ейкозапентаенова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA) конкурентно инхибират образуването на провъзпалителни левкотриени и простагландини от омега-6 мастни киселини. Доказано е, че диетите с високо съдържание на омега-3 мастни киселини намаляват гломерулното капилярно налягане, протеинурията и намаляват спада на GFR при кучета с експериментално индуцирана ХБН. 26 Ретроспективно проучване на Plantinga et al. установено, че котките, хранени с терапевтична бъбречна диета с по-висока концентрация на EPA, са имали по-дълги времена на оцеляване в сравнение с котки, които ядат други терапевтични бъбречни диети. 27 Дозировка от 40 mg/kg телесно тегло EPA в комбинация с 25 mg/kg телесно тегло DHA на ден се препоръчва за кучета и котки с ХБН. 29 Това се равнява на приблизително 1 грам EPA и DHA на 1000 kcal диета, когато се хранят при 1,4 пъти енергийни нужди за поддържане на възрастни. Някои храни се допълват с високи концентрации на омега 3 мастна киселина алфа-линоленова киселина (ALA). Въпреки че това е основна мастна киселина за кучета и котки, превръщането на ALA в EPA и DHA е лошо и разглеждането на дозите на омега 3 мастни киселини не трябва да се основава на концентрациите на ALA.

Все още има какво да се научи за хранителните нужди на кучета и котки с IRIS етап 1 и 2 ХБН. Докато комбинацията от умерено ниски протеини, нисък фосфор, умерен натрий и умерено висок калий и EPA/DHA е доказано, че намалява уремията и удължава живота на кучета и котки с по-късни стадии на ХБН, остава противоречие относно оптималните диетични концентрации на протеин за ранните стадии на това заболяване. Кучетата и котките с ранни стадии на ХБН вероятно ще понасят по-високи концентрации на протеин в сравнение с тези с тежка азотемия. С появата на нови терапевтични бъбречни диети, насочени към ранните стадии на ХБН, е разумно и вероятно изгодно да се храни диета, включваща принципите на традиционната бъбречна диета, като същевременно се осигуряват по-високи концентрации на протеин.