Транслационна биомедицина

Irami Araujo Filho 1 *, Amalia Cinthia Meneses Rego 2 и Francisco Irochima Pinheiro 3

1 Хирургичен отдел, Университет Потигуар, Бразилия

2 School of Health University Potiguar, Бразилия

3 магистърска програма по биотехнологии, Университет Потигуар, Бразилия

* Автор-кореспондент: проф. Д-р Irami Araujo Filho
Катедра по хирургия, Университет Потигуар, Бразилия
Тел: (84) 98876-0206/3342-5027
Факс: (84) 3342-5079
Електронна поща: [имейл защитен]; [имейл защитен]

Дата на получаване: 20 април 2016 г .; Приета дата: 06 юни 2016 г .; Дата на публикуване: 09 юни 2016 г.

Цитат: Filho IA, Rego ACM, Pinheiro FI. Храносмилателни фистули: Предизвикателството продължава. Transl Biomed. 2016 г., 7: 2.

Резюме

The храносмилателни фистули съответстват на ненормални комуникации между храносмилателната система и между това и телесната повърхност. Дори след много години проучвания по този въпрос, храносмилателните фистули продължават да предизвикват хирурзи и пациенти, страдащи от вреда, консумиращи богатство при лечението си, както и да причиняват сериозни щети на засегнатите хора, дължащи се на висока заболеваемост и смъртност. Този преглед има за цел да направи преглед на литературата за стомашно-чревни фистулна тема, фокусираща се върху етиологията, патофизиологията, класификацията, диагнозата, текущата терапия и прогноза, за да се преразгледа изключително важна тема и да продължи да помага на клиницистите, общите хирурзи и апарата храносмилателна в борбата с това предизвикателство за лекарите и пациентите.

Ключови думи

Фистула на храносмилателната система; Чревна фистула; Ентерокутанна фистула; Патологични състояния; Диагностика; Терапия

Въведение

Дехисценцията на анастомозите са най-страховитите усложнения при постоперативна хирургия на храносмилателния тракт [1]. Състои се от структурен дефект на чревната стена, близо до мястото на шева, представляващ комуникация между интра и екстралуминалните пространства. Когато дехисценцията е последвана от формиране на комуникация между два съседни органа или между органа и външната среда, ние наричаме храносмилателна фистула (DF) [2].

През последните четири десетилетия смъртността, свързана със стомашно-чревни фистули, е намаляла от 40% -60% на приблизително 15% -20% от пациентите. Това подобрение в прогнозата се дължи на общия напредък в терапията с течности и електролити/киселини-основи, прилагане на кръв, критични грижи, управление на вентилатора, антибиотични схеми и управление на храненето [3].

Преди, недохранване и електролит дисбалансът са причините за смъртта при повечето от тези пациенти. В настоящата ера на лечение на фистула смъртността до голяма степен се дължи на неконтролиран сепсис и свързано със сепсис недохранване. Сепсисът все още е отговорен за почти 80% от всички смъртни случаи при пациенти с фистула [4].

Сравнително рядко, може да бъде свързано с разнообразен спектър на представяне, вариращ от перитонит и сепсис само с радиологични находки, свързани със симптоми. По-подробна дефиниция обхваща клинични находки (болка, перитонит, положителни биохимични маркери, треска, тахикардия), рентгенологични находки, показващи събиране на течности или съдържащи газове и интраоперативна находка [5].

Механизмът на образуване на фистула е разнообразен. Придобити фистули може да възникне в резултат на възпалително заболяване, коремна травма, хирургични усложнения, радиация и доброкачествено или злокачествено новообразувание. Спонтанните причини представляват 15% -25% от стомашно-чревните фистули и включват радиация; възпалително заболяване на червата; дивертикуларна болест; апендицит; исхемично черво; перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника; панкреатични и гинекологични злокачествени заболявания; и чревна актиномикоза или туберкулоза [2,6]

Останалите 75% -85% от стомашно-чревните фистули са с ятрогенен произход и възникват в резултат на технически усложнения при хирургични процедури и травми. Те включват дехисценция на анастомози; интраоперативно нараняване на червата или кръвоснабдяването; ерозия от обитаващи тръби; задържащи конци или протезна мрежа; и неправилно поставяне на шев през червата по време на затваряне на корема [7,8].

Други технически усложнения, водещи до фистули, са тези, които се появяват в забавени периоди след операцията, като интраперитонеално кървене и образуване на абсцес със или без дехисценция на конците. Фистулите могат да се развият и след оттичане на перкутанен абсцес, със създадена връзка между червата и коремната стена [9].

The фистули може да засегне която и да е част от стомашно-чревния тракт, с честота от 1% -19%, срещаща се най-често при езофагеални и ректални анастомози, в сравнение с други части [10]. DF се свързва с висока заболеваемост и смъртност, което води до по-дълъг престой в болница и разходи и по-голям риск от повторни операции и постоянна стома [11]. Целта на тази статия е да направи преглед на литературата по темата, като се фокусира върху етиологията, патофизиологията, класификацията, диагнозата, прогнозата и текущата терапия.

Материали и методи

Референциите за тази статия са избрани чрез търсене в сайтове с бази данни с помощта на Scopus, PubMed, Web of Science и Scielo, като се използват следните ключови думи: фистула на храносмилателната система; чревна фистула; ентерокутанна фистула; патологични състояния; диагноза; терапевтични средства. Включени бяха статии, публикувани през последните 10 години, относно храносмилателни фистули и чийто достъп до пълния текст е свободен. От тях избрахме статии, които излагат дефиниция, рискови фактори, класификация, диагностика и лечение на храносмилателни фистули. Изключени бяха статии на други езици и време над 10 години.

Етиология и рискови фактори

Изтичането на анастомоза има многофакторна етиология, свързваща вътрешни фактори на пациента и интраоперативни фактори, които включват техниката и опита на хирурга (маса 1). Сред факторите, свързани с пациента, са хранителен статус, употреба на стероиди, затлъстяване, тютюнопушене, алкохолизъм, сърдечно-съдови заболявания, резултати на Американското общество по анестезия (ASA)> 3, спешна хирургия, мъжки пол, напреднала възраст, предишна радиационна ректална/анална анастомоза и първично заболяване на храносмилателен тракт, като болестта на Crohn и дивертикулит [12-15].

Маса 1: Рискови фактори за анастомозна фистула.

Според Американския колеж по хирурзи, затлъстяването е основният рисков фактор за отслабване на раната. Проспективните проучвания показват, че анастомотичната дехисценция е настъпила при 33% от пациентите със затлъстяване, в сравнение с 15% от хората с наднормено тегло при колоректална хирургия с по-малко от 5 см от аналния ръб. Тютюнопушенето е отговорно за микроваскуларните заболявания, може да причини вторична исхемия, благоприятстващо отслабването на раната [16].

Алкохолът влошава хранителния статус. Многовариантният анализ на дехисценцията при 1417 резекции на дебелото черво показа, че резултатите от ASA между 3 и 5, свързани с аварийни процедури, са рискови фактори за появата му. Важно е, че съпътстващите заболявания като захарен диабет, хипертония и сърдечно-съдови заболявания пречат на оценката на ASA и влияят върху микроциркулацията [1,2].

Сред интраоперативните рискови фактори са удълженото оперативно време, загубата на кръв, използването на вазопресори и дренаж, проксималното отклоняване и локалното кръвоснабдяване. Използването на канализацията е обект на спорове от години [16]. Смята се, че те играят важна роля в дренирането на течности перианастомотично, като по този начин намаляват образуването на абсцеси, но са свързани с висока честота на дехисценция [17].

Като цяло консенсусът оставя на преценката решението на хирурга да ги използва или не. Във връзка с употребата на вазопресори, противопоказанието се дава поради причиняване на вазоконстрикция в микроциркулация, засягащи кръвоснабдяването. Освен това се съобщава, че употребата на нестероидни противовъзпалителни следоперативно, заместващи прости аналгетици, е свързана с по-висока честота на това усложнение [18]. Последните клинични и животински проучвания показват, че ефектът от тези лекарства става вреден за оздравителния процес, чието възпаление е необходимо и е важно в ранните постхирургични интервенции. Освен това е известно, че те имат потенциал да атакуват стомашно-чревната лигавица и да имат антикоагулантен ефект [6,19].

Що се отнася до проксималното отклонение, данните, които все още не са валидирани статистически, показват, че честотата на дехисценция са незначителни в сравнение с тези пациенти, които не са претърпели ентеростомични отклонения [20]. Подобно на дехисценцията, фистулите представляват като рискови фактори за възникването им цял фактор, който пречи на васкуларизацията на органа и нарушава нормалния процес на заздравяване [21].

Класификация

Стомашно-чревните фистули могат да бъдат класифицирани по техните анатомични характеристики и те са или вътрешни, или външни (ентерокутанни). Трябва да се определи действителният анатомичен ход на фистулата. Обикновено името на фистулата произлиза от засегнатите и свързани органи или структури [1-3].

Чревните фистули могат да бъдат класифицирани според потока за 24 часа: високи (над 500 ml), умерени (между 200 и 500 ml) и ниски (под 200 ml). Тази класификация е в състояние да определи прогнозата на пациента и да диференцира лечението. Те също могат да бъдат класифицирани според тяхното анатомично местоположение и етиология (Таблица 2) [17].

• Проект за геном на Cissus quadrangularis за изясняване на лекарствените ценности Insight Medical Publishing
• Целиакия при деца Преглед Insight Medical Publishing
• Хроничен панкреатит Връзка с остър панкреатит и рак на панкреаса Insight Medical
• Diets ’Clout with Gout 2004-04-15 AHC Media Continuing Medical Education Publishing
• Упражнение и диета - Медицинска клиника Грейнджър