1. Епидемиология и етиология
Хроничният хепатит предполага възпаление в черния дроб, което продължава три месеца или повече.

може бъде

Цирозата е патологичен термин, който отразява комбинацията от образуване на възли, фиброза и регенерация.

През последните години се наблюдава прогресивно увеличаване на броя на диагностицираните пациенти, приети в болница и умиращи от цироза във Великобритания. Това увеличение отчасти се дължи на по-доброто разпознаване на хронично чернодробно заболяване, но основната причина е алкохолът.

Изследване, публикувано в Lancet, показва, че между 1987–91 и 1997–2001 смъртността от цироза се е увеличила значително. Сега Шотландия има една от най-високите нива на смъртност.

Вероятно също така, тъй като броят на хората със затлъстяване продължава да нараства, броят на хората с хроничен хепатит, цироза и дори рак от затлъстяване на черния дроб ще се превърне в клиничен проблем.

По-голямата част от случаите на хроничен хепатит и цироза, които изискват постъпване в болница, са свързани с алкохол, вирусни инфекции (хепатит В и С) и все по-често с неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD).

Класификация
Цирозата е резултат от хронично увреждане на черния дроб и има много причини.

2. Диагностика
Признаците и симптомите на чернодробно заболяване обикновено са неспецифични: жълтеница, с бледи изпражнения и тъмна урина и загуба на тегло ясно сочат към чернодробна причина. Въпреки това, много пациенти с установена цироза се проявяват с неспецифични симптоми, като умора и сърбеж.

Клиничните характеристики на цирозата са променливи. Може да присъства жълтеница, но може да се дължи на не-чернодробни причини и може да бъде трудно да се открие на изкуствена светлина.

При тези с хронично чернодробно заболяване загубата на мускули често е често срещана и засяга лицето, раменете и крайниците.

Знаци и симптоми
В ръцете могат да се видят срязване на пръстите, както и чернодробни длани (палмарен еритем) и контрактурите на Дюпюитрен, въпреки че последното не е толкова корелирано с алкохолно чернодробно заболяване, както традиционно се преподава. При чернодробна енцефалопатия може да се види чернодробна клапа.

В корема черният дроб може да бъде увеличен и често е по-лесно осезаем в епигастриума, тъй като цирозата може да бъде свързана със свиване на десния лоб и хипертрофия на левия лоб. Асцит и спленомегалия също могат да присъстват, както и пара-пъпна херния и caput medusa.

Може също да се наблюдава загуба на косми по тялото, атрофия на половите жлези и гинекомастия, въпреки че последната може да бъде причинена от лекарства, като спиронолактон.

Съдови промени
В съдовата система винаги проверявайте яремното венозно налягане, тъй като повишената JVP може да сочи към сърдечна причина за заболяване. Често има периферен оток и може да не е свързан със сърдечно заболяване.

Някои причини за чернодробни заболявания като алкохол и претоварване с желязо също могат да причинят кардиомиопатия. Съвсем наскоро е разпознато състояние на циротична кардиомиопатия, при което самата цироза е свързана със сърдечна дисфункция.

Кожни промени
Spider naevi също са променливи и могат да се наблюдават в не-чернодробни ситуации (включително при здрави пациенти и по време на бременност). Множество паякови неви предполагат алкохолно чернодробно заболяване. Пигментацията на кожата е характеристика на претоварването с желязо и холестатичното заболяване (особено когато е около челото).

Разследвания
Разследванията трябва да са насочени към определяне на степента на увреждане на черния дроб и неговата причина.

Степента на увреждане на черния дроб може да бъде установена клинично и серологично. Трябва да се подчертае, че така наречените чернодробни функционални тестове не са нито чернодробно специфични, нито тестове за чернодробна функция.

Степента на увреждане на черния дроб и прогнозата могат да бъдат оценени чрез оценката на Child-Pugh, която зависи от асцит, енцефалопатия, билирубин и съсирване, или модел за оценка на крайния стадий на чернодробно заболяване (MELD), който зависи от серумния билирубин, креатинин и INR (www.unos.org/ resources/MeldPeldCalculator.asp? index = 98).

Причината за увреждането на черния дроб може да бъде определена чрез добра клинична анамнеза и подходящи кръвни тестове и неинвазивни образи; чернодробната хистология може да бъде полезна в избрани случаи.

Идентифициране на причината
Самата цироза не е достатъчна диагноза, но трябва да се установи причина и да се започне подходящо лечение. Дори при тези с установена цироза, лечението на основната причина може да намали риска от усложнения и да удължи оцеляването.

При някои генетични състояния като болестта на Уилсън е задължително да се проверяват членовете на семейството.

Диагнозата цироза трябва да се постави по хистология, която включва вземане на биопсия, или перкутанно, или ако има фактори като тромбоцитопения, нарушено съсирване или асцит, през трансгугуларен път. Въпреки че процедурата е безопасна, ако се спазват насоките, има значителна заболеваемост от около 2%, поради кръвоизлив и пункция на орган. Има и малка смъртност под една на 300 и се среща по-често при тези с чернодробно злокачествено заболяване, отколкото при хронично чернодробно заболяване.

3. Управление
Цирозата е свързана с редица здравословни проблеми и затова е важно да се наблюдава пациента за специфични усложнения на цирозата, основната причина, както и да се лекува пациентът като цяло.

Лечение
По принцип пациентът трябва да възприеме здравословен начин на живот, включително избягване на алкохол, дори когато това не е причина за чернодробното заболяване. Трябва да се препоръча разумна диета.

По принцип пациентите трябва да избягват НСПВС и успокоителни. Трябва да се внимава с всички лекарства при тези с хронично чернодробно заболяване.

Хроничната холестаза е свързана с повишена остеопения, така че клиницистите трябва да обмислят мониторинг и, където е подходящо, интервенция.

Необходимо е диетично ограничаване на солта при пациенти с асцит, но често се посочват диуретици и профилактични антибиотици. Диета с ниско съдържание на протеини е рядко показана, когато няма друга интервенция за енцефалопатия.

Ако е налице енцефалопатия, лекувайте утаяващата причина. Лактулозата е основата на лечението; дългосрочната употреба на антибиотици, като метронидазол или перорален ванкомицин, трябва да се използва с повишено внимание.

Пруритусът може да е характеристика на холестатичното заболяване и в повечето случаи реагира на лекарства. В зависимост от причината, урсодезоксихолевата киселина, холестирамин, сертралин, рифампицин или налтрексон могат да бъдат полезни.

Летаргията може да бъде много тежка и непропорционална на тежестта на чернодробното заболяване. Лечението е симптоматично. При продължителна холестаза помислете за заместване на мастноразтворимите витамини.

Вариците могат да се развият навсякъде по стомашно-чревния тракт и да кървят, което може да бъде фатално. Вариците, които кървят обикновено се намират в дисталния отдел на хранопровода и стомаха и са асимптоматични, докато кървят.

На всички с цироза трябва да се предложи скрининг с тригодишна ендоскопия.

Когато варикозите се развият, пациентът трябва да бъде обмислен за профилактично лечение или с програма за варикозно свързване или инжекции, или с неспецифични бета-блокери, като пропранолол или карведилол.

Пациентите с цироза (от каквато и да е причина) са изложени на риск от развитие на първичен рак на чернодробните клетки (хепатоцелуларен карцином). Онези с дългогодишна цироза, рак и хроничен вирусен хепатит са изложени на особен риск.

Повечето пациенти трябва да бъдат поканени да участват в програма за наблюдение с шестмесечни ултразвукови изследвания и оценка на серумния фетопротеин. На тези, които имат развиващ се рак на черния дроб, трябва да се предложи лечение.