Брайън П. Блекууд

1 Отделение по детска хирургия, Ан и Робърт Х. Лури Детска болница в Чикаго, Чикаго, Илинойс, САЩ

2 Катедра по обща хирургия, Медицински център на университета Rush, Чикаго, Илинойс, САЩ

Джулия Грабовски

1 Отделение по детска хирургия, Ан и Робърт Х. Лури Детска болница в Чикаго, Чикаго, Илинойс, САЩ

Резюме

Предполагаме, че хроничният холецистит представлява по-голямата част от възпалителните заболявания в детската популация и е трудно да се предскаже с предоперативна ултразвукова диагностика.

Заден план:

Въпреки нарастването на заболяването на жлъчния мехур, има оскъдни данни за детския холецистит. Повечето педиатрични проучвания се фокусират върху холелитиаза и дискинезия на жлъчните пътища, а не възпалителни заболявания на жлъчния мехур.

Методи:

Направихме единичен ретроспективен преглед на всички пациенти, подложени на холецистектомия от 1/1/10 - 1/1/15. Бяха извлечени релевантни данни, включително възраст, пол, остро срещу хронично представяне, продължителност на симптомите, предоперативни образни находки и резултати от хирургична патология.

Резултати:

От идентифицираните 170 пациенти има 129 (75,9%) жени и 41 (24,1%) мъже. Средната възраст е била 14 години (диапазон 4-23 години). Седемдесет и шест пациенти са имали остри симптоми със средна продължителност на болката от 2 дни. Деветдесет и четири пациенти са имали хронични симптоми и са имали средна продължителност на болката от 7,4 месеца. Осем пациенти (4,7%) са имали предоперативен ултразвук, който предполага възпаление, докато останалите показват само холелитиаза. Патологията разкрива хроничен холецистит при 148 (87,1%). Сред тези, които са имали патологични данни за хроничен холецистит, предоперативно възпаление е наблюдавано само при 5 пациенти (3,3%).

Заключение:

Хроничният холецистит представлява по-голямата част от детските възпалителни заболявания. Тези данни предполагат, че повечето педиатрични пациенти изпитват епизоди на възпаление преди холецистектомия. Недооцененото възпаление на жлъчния мехур може да забави хирургичното насочване, да увеличи посещенията на спешното отделение и първичния лекар и да доведе до по-трудни операции. Хирурзите трябва да обмислят ранна холецистектомия, когато има холелитиаза и симптоми.

Въведение

Холециститът е възпалително заболяване на жлъчния мехур, често свързано с холелитиаза. Въпреки че през последните няколко десетилетия се наблюдава увеличаване на лапароскопските холецистектомии при педиатрична жлъчнокаменна болест, има малко данни за детския холецистит (1-5). Изследванията в литературата, свързани с детска болест на жлъчния мехур, са насочени към холелитиаза, вторична при хемолитични разстройства, както и дискинезия на жлъчните пътища, докато има малко дискусии за детския остър или хроничен холецистит (1-4).

Нашата институция отбеляза увеличен брой проби от жлъчен мехур от нашите педиатрични пациенти с данни за хронично възпаление. Въпреки задълбочените предоперативни оценки, включително ултразвук, повечето операции са извършени за симптоматична холелитиаза, без да се споменава загриженост за холецистит. Следователно, ние предполагаме, че хроничният холецистит представлява по-голямата част от възпалителните заболявания в детската популация и е трудно да се предскаже с предоперативна ултразвукова диагностика.

Методи

След получаване на одобрение от IRB, беше извършен едноцентров ретроспективен преглед в нашата самостоятелна университетска детска болница. Електронното медицинско досие беше поискано за всички педиатрични пациенти, претърпели холецистектомия през периода от 1 януари 2010 г. до 1 януари 2015 г. Електронните медицински досиета бяха заявени за процедурни кодове, съответстващи на холецистектомия (47600, 47562, 47563, 47564, 47600, 47605, 47610, 30221071, 30221071, 30221996, 30221255, 30221265 и 70225013).

Записите бяха прегледани и бяха извлечени съответните данни, включително възраст, пол, остро срещу хронично представяне, продължителност на симптомите, левкоцити, предоперативни образни находки, хирургична процедура и резултати от хирургична патология. Оперативното време и основните усложнения са записани от оперативния запис.

Графики и таблици бяха генерирани с помощта на Excel. Статистическият анализ беше завършен със студентски T-тест или ANOVA, където е приложимо, използвайки софтуера Graph Pad Prism 6. Разликите се считат за значими при p Фигура 1). Разглеждайки само тези пациенти с патологични данни за хроничен холецистит, само 5 (3,5%) са имали предоперативна ехография, показваща признаци на възпаление на жлъчния мехур. Останалата патология разкри холелитиаза без възпаление или нормален жлъчен мехур (12 пациенти), остър холецистит (9 пациенти) и полип на жлъчния мехур (1 пациент) (Таблица 1).

хроничен

Предоперативно 87,6% от пациентите са били диагностицирани с холелитиаза и много малко (4,7%) са имали диагноза със загриженост за възпалително заболяване. Постоперативно обаче патологията разкрива, че всъщност 87,1% от пациентите са имали диагноза хроничен холецистит

маса 1

Характеристиките на пациентите разкриват, че по-голямата част от пациентите са жени със средна възраст 14 години. Пациентите, представени както с остра (44,7%), така и с хронична форма (55,3%).

Остри симптоми (N)

Хронични симптоми (N)

Лапароскопска холецизатектомия (N)

Отворена холецистектомия (N)

Остър холцистит (N)

Хроничен холецистит (N)

Дискинезия на жлъчните пътища (N)

Остър холцистит (N)

Хроничен холецистит (N)

Холелитиаза/Дискинезия на жлъчните пътища (N)

Полип на жлъчния мехур (N)

Средният WBC за пациентите с патологична диагноза хроничен холецистит е 9,9 и не се различава значително от всички останали пациенти (p = 0,50). Няма разлика в оперативното време между тези с възпаление и тези без и не са отбелязани големи усложнения и в двете групи (0,053).

Дискусия

При възрастната популация холециститът се управлява хирургично в продължение на много десетилетия (5). Въпреки това, както беше посочено по-рано, се забелязва повишаване на броя на холецистектомиите, извършени при педиатричната популация през последните години (6, 7). Уокър и сътр. съобщава, че това нарастване на холецистектомиите може да се дължи на увеличаване на дискинезията на жлъчните пътища и други нехемолитични заболявания (8). Това проучване също така показва увеличение, по-конкретно на честотата на холецистит при педиатричната популация от 1997 - 2009 г., но не разяснява допълнително естеството на холецистита (8). Друга теория за увеличаване на детската жлъчнокаменна болест е, че тя е резултат от нарастващата честота на затлъстяване, известен рисков фактор за холецистит при възрастното население (9-13). Уокър и сътр. установено е също, че е установено, че 53% от изследваните пациенти са или със затлъстяване, или с наднормено тегло.

Тези скорошни открития ни накараха да изследваме етиологията на холецистектомиите, извършени в нашата собствена институция. По-конкретно, искахме да анализираме тези пациенти, които са претърпели холецистектомия за възпалително заболяване на жлъчния мехур, за да разберем по-добре патофизиологията, която се среща в тази популация. Нашият 5-годишен преглед на лапароскопските холецистектомии показа, че хроничният холецистит е много по-разпространено заболяване от описаното по-рано. Интересното е, че в нашето проучване е установено, че по-голямата част от пациентите (87,1%) имат резултати от патология, съответстващи на хроничния холецистит, въпреки факта, че 44,7% от пациентите са имали остра поява на симптоми и само 55,3% са имали анамнеза за хроничен симптоми.

Въпреки че има огромна колекция от литература за холецистит при възрастни пациенти, има изненадващо много малко литература за холецистит при педиатричната популация. С нарастващата честота на детския холецистит е наложително да разберем напълно патофизиологията, която се случва, за да се лекуват по-добре тези деца. В литературата за възрастни има данни, че ранната холецистектомия в условията на остър холецистит превъзхожда отложената холецистектомия (14-19). Тези проучвания цитират значително подобрение на заболеваемостта и продължителността на болничния престой, когато се извършва ранна интервенция в условията на остър холецистит. Освен това има данни за намалени болнични разходи, когато остър холецистит се лекува с холецистектомия през първите 24 часа от представянето (20).

Важно е да можем да вземем изобилието от данни от знанията, които имаме в литературата за възрастни за лечението на остър холецистит и екстраполиране на педиатричната популация. Как трябва да се управлява педиатричният пациент със симптоматични камъни в жлъчката. От нашето проучване знаем, че нашето проучване показва, че повечето педиатрични пациенти имат хроничен холецистит, независимо дали те се проявяват с остри или хронични симптоми. Литературата за възрастни ясно показва, че има ползи от ранната намеса при остър холецистит, вероятно от повишен възпалителен отговор с напредването на времето. Знаейки това, разумно е да се помисли за ранна интервенция при деца, които имат симптоми на симптоматична холелитиаза.

Нашето проучване също така идентифицира друго интересно откритие в неточността при използването на предоперативна ултразвук при диагностичната обработка на педиатрични пациенти за възпалителна жлъчно-каменна болест. В нашето проучване. 95,3% от пациентите са претърпели предоперативна ехография, която се чете като холелитиаза без признаци на остро или хронично възпаление. Когато обаче анализирахме резултатите от нашата патология, 157 пациенти (92%) имаха патологични доказателства за възпаление (87,1% хронично, 5,2% остро). Това представлява чувствителност от около 5%, което не е полезно за диагностика, тъй като броят на педиатричните пациенти с холецистит се увеличава. Неотдавнашно проучване установи, че находките от ултразвук имат чувствителност до 6% за холецистит при педиатричната популация в сравнение с възрастната популация, където чувствителността е до 96% (24, 27-30). Това проучване също има сходни констатации с нашето проучване, че 83% от пациентите са имали патологична диагноза хроничен холецистит, докато само 8% са имали остър холецистит.

Ниската чувствителност на ултразвука при диагностициране на детски холецистит и високата честота на пациенти с констатации на хроничен холецистит показват малко по-различен болестен процес и прогресия в популацията на педиатричните пациенти в сравнение с възрастната популация. Както се предполага от Tsai et al., Тези открития показват, че педиатричните пациенти претърпяват множество епизоди на възпаление, които не са достатъчно значими, за да се видят рентгенографски, но въпреки това произвеждат достатъчно болка, която тези пациенти представят в болницата за оценка. В резултат на този по-безразличен курс лекарите може да забавят подходящата хирургическа интервенция. Това от своя страна може да доведе до увеличаване на посещенията на спешното отделение и първичната помощ, което увеличава общите разходи за здравеопазване.

Ние предположихме, че може би хроничното възпаление ще се отдаде на по-дълго оперативно време, голям брой конверсии от лапароскопски в отворени или висок процент на усложнения. Това не се оказа вярно, което може да се дължи на лапароскопския опит, който понастоящем педиатричните хирурзи получават по време на обучението по хирургия за възрастни.

Ограничение на нашето изследване е, че то е ретроспективно проучване в една институция. Като такива критериите, които други институции използват при оценката си на холецистит, както клинично, така и рентгенологично, могат да варират. Институционалната предоперативна чувствителност на образа може също да варира леко в зависимост от експертния опит на онези, които извършват и интерпретират образни изследвания. Освен това, тъй като това е ретроспективен преглед в голяма столична детска болница, може да има някои пристрастия при подбора и нашата кохорта може да не представя точно общото детско население. Също така не успяхме да уловим ретроспективно колко пъти са се представяли хроничните пациенти (в ED или в клиниката), преди да се подложим на холецистектомия. Това би било интересна точка за събиране на данни в бъдещото проучване на детското възпалително заболяване на жлъчния мехур.

В заключение, според нашия опит, хроничният холецистит представлява по-голямата част от възпалителните заболявания, наблюдавани при популацията от педиатрични пациенти. Тези данни предполагат, че повечето педиатрични пациенти изпитват множество епизоди на възпаление преди холецистектомия. Недооцененото възпаление на жлъчния мехур може да забави хирургичните направления и да увеличи посещенията на спешно отделение и първичен лекар. Въпреки че нашите данни не доказват това, при някои пациенти хроничното възпаление може да затрудни оперативната интервенция, увеличавайки риска от усложнения. Хирурзите трябва да обмислят ранна холецистектомия, когато има холелитиаза и симптоми.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.