, Доктор по медицина, Център за рак на Fox Chase, Университет Темпъл

стомашно-чревни

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (1)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

Фиброзата, причинена от възпаление и повтарящи се увреждания на панкреаса, е отличителен белег на хроничния панкреатит, но трябва да се разграничава от фиброзата, причинена от процеса на стареене и диабетната панкреатопатия.

Хроничният панкреатит може да причини калцификация на панкреатичния паренхим, образуване на интрадуктални камъни или и двете, както и атрофия на панкреаса.

Патогенеза

Патогенезата на хроничния панкреатит не е добре разбрана. Предложени са няколко механизма.

The теория за запушване на камъни и канали предполага, че заболяването се дължи на дуктална обструкция, причинена от образуването на богати на протеини запушалки в резултат на дисбаланс протеин-бикарбонат. Тези тапи могат да се калцират и в крайна сметка да образуват камъни в панкреатичните канали. Ако обструкцията е хронична, постоянното възпаление води до фиброза, изкривяване на панкреасния канал, стриктури и атрофия. След няколко години прогресиращата фиброза и атрофия водят до загуба на екзокринна и ендокринна функция.

The хипотеза за некроза – фиброза твърди, че многократните пристъпи на остър панкреатит с некроза са ключови за патогенезата на хроничния панкреатит. С години оздравителният процес замества некротичната тъкан с фиброзна тъкан, което води до развитие на хроничен панкреатит.

Появяват се хипертрофия на невроналната обвивка и периневрално възпаление, които могат да допринесат за хронична болка.

Етиология

В САЩ около 50% от случаите на хроничен панкреатит са резултат от обилна консумация на алкохол, а хроничният панкреатит е по-често срещан сред мъжете, отколкото при жените. Въпреки това, само малка част от хората с продължително излагане на алкохол в крайна сметка развиват хроничен панкреатит, което предполага, че има и други кофактори, необходими за предизвикване на явна болест. Пушенето на цигари е независим, зависим от дозата рисков фактор за развитие на хроничен панкреатит (1). Както тежката консумация на алкохол, така и тютюнопушенето увеличават риска от прогресиране на заболяването и техните рискове вероятно са добавъчни. Голяма част от случаите на хроничен панкреатит са идиопатични.

Тропическият панкреатит е идиопатична форма на хроничен панкреатит, който се среща при деца и млади хора в тропически региони като Индия, Индонезия и Нигерия. Тропичният панкреатит се характеризира с ранна възраст на поява, големи дуктални калкули, ускорен ход на заболяването и повишен риск от рак на панкреаса.

По-рядко срещаните причини за хроничен панкреатит включват генетични нарушения, системни заболявания и дуктална обструкция, причинени от стеноза, камъни или рак (вж. Таблицата Причини за хроничен панкреатит).

Причини за хроничен панкреатит

Катионен трипсиногенен ген (PRSSI)

Инхибитор на серин пептидаза Kazal тип 1 (SPINK1)

Ген за трансмембранна проводимост на муковисцидоза (CFTR)

Други генетични нарушения

Стриктура на панкреатичния канал (травматичен, ятрогенен, анастомотичен или злокачествен)

Масов ефект поради тумор

Възможно панкреасно разделение (вродена аномалия, причиняваща разделяне на панкреатичния канал)

Възможно сфинктер на дисфункция на Оди

Тип 1, свързан с болестта IgG4, и тип 2 автоимунен панкреатит

Справка за етиологията

1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE, et al: Консумация на алкохол, пушене на цигари и риск от рецидивиращ остър и хроничен панкреатит. Arch Intern Med 169: 1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Пояснение и допълнителна информация. Arch Intern Med 171 (7): 710, 2011. doi: 10.1001/archinternmed.2011.124

Усложнения

Когато секретите на липаза и протеаза се редуцират до глюкагон (контрарегулаторен хормон), се губят.

Други усложнения на хроничния панкреатит включват

Образуване на псевдокисти

Запушване на жлъчния канал или дванадесетопръстника

Нарушаване на панкреатичния канал (в резултат на асцит или плеврален излив)

Тромбоза на далачната вена (може да причини стомашни варици)

Псевдоаневризми на артерии в близост до панкреаса или псевдокиста

Пациентите с хроничен панкреатит са изложени на повишен риск от панкреатичен аденокарцином и този риск изглежда най-голям за пациенти с наследствен и тропичен панкреатит.

Симптоми и признаци

Коремна болка и панкреатична недостатъчност са основните прояви на хроничния панкреатит. Болката може да се появи по време на ранните етапи на хроничния панкреатит, преди развитието на очевидни структурни аномалии в панкреаса при образна диагностика. Болката често е доминиращ симптом при хроничен панкреатит и присъства при повечето пациенти. Болката обикновено е след хранене, намира се в епигастриалната област и частично се облекчава чрез седене или накланяне напред. Пристъпите на болка първоначално са епизодични, но по-късно са склонни да стават непрекъснати.

Около 10 до 15% от пациентите нямат болка и се проявяват със симптоми на малабсорбция. Клиничните прояви на панкреатична недостатъчност включват метеоризъм, подуване на корема, стеаторея, недохранване, загуба на тегло и умора.

Диагноза

Тестове за функцията на панкреаса

Диагностиката на хроничния панкреатит може да бъде трудна, тъй като нивата на амилаза и липаза често са нормални вследствие на значителна загуба на функцията на панкреаса. Диагнозата разчита на клинична оценка, образни изследвания и тестове на функцията на панкреаса.

Пациентите с необяснимо или продължително влошаване на симптомите трябва да бъдат изследвани за рак на панкреаса, особено ако оценката разкрие стриктура на панкреатичния канал. Оценката може да включва четкане на стриктурите за цитология и измерване на серумните маркери (напр. CA 19-9, карциноембрионален антиген).

Образни изследвания

При пациент с типична анамнеза за тежка консумация на алкохол и повтарящи се епизоди на остър панкреатит, откриването на калцификация на панкреаса при обикновена рентгенова снимка на корема може да е достатъчно. Такива калцификати обаче обикновено се появяват в края на заболяването и след това са видими само при около 30% от пациентите. КТ може да се използва и при пациенти с анамнеза за тежка консумация на алкохол и при които обикновените рентгенови лъчи не са диагностични.

При пациенти без типична анамнеза, но със симптоми, предполагащи хроничен панкреатит, обикновено се препоръчва КТ на корема, за да се изключи ракът на панкреаса като причина за болка. КТ на корема може да се използва за откриване на калцификати и други аномалии на панкреаса (напр. Псевдокиста или разширени канали), но все още може да бъде нормално в началото на заболяването.

Ядрено-магнитен резонанс, съчетан с магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP), сега често се използва за диагностика и може да покаже маси в панкреаса, както и да осигури по-оптимална визуализация на дукталните промени, съответстващи на хроничния панкреатит. Прилагането на IV секретин по време на MRCP повишава чувствителността за откриване на дуктални аномалии и също така дава възможност за функционална оценка при пациенти с хроничен панкреатит. ЯМР е по-точен от КТ и не излага пациентите на радиация.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е инвазивна и рядко се използва за диагностика на хроничен панкреатит. Находките на ERCP могат да бъдат нормални при пациенти с ранен хроничен панкреатит. ERCP трябва да бъде запазен за пациенти, които може да се нуждаят от терапевтична намеса.

Ендоскопската ултрасонография е по-малко инвазивна и дава възможност за откриване на фини аномалии в панкреасния паренхим и в панкреатичния канал. Този начин на изображения има висока чувствителност, но ограничена специфичност.

Тестове за функцията на панкреаса

Най-честите тестове за панкреатична функция не откриват лека до умерена екзокринна панкреатична недостатъчност с достатъчна точност. В края на заболяването тестовете за екзокринна функция на панкреаса по-надеждно стават ненормални.

Тестовете за функцията на панкреаса се класифицират като

Директно: Наблюдавайте действителната секреция на екзокринни продукти на панкреаса (бикарбонат и ензими).

Косвено: Измерване на вторичните ефекти от липсата на панкреатични ензими (напр. Малабсорбция на мазнини).

Директни тестове за функцията на панкреаса са най-полезни при пациенти с по-ранен стадий на хроничен панкреатит, при които образни изследвания не са диагностични. Директните тестове включват интравенозна инфузия на хормона холецистокинин за измерване на производството на храносмилателни ензими или инфузия на хормона секретин за измерване на производството на бикарбонат. Дуоденалните секрети се събират с помощта на гастродуоденални епруветки с двоен лумен или ендоскоп. Директните тестове са тромави, отнемат много време и не са добре стандартизирани. Директните тестове за функцията на панкреаса са изведени предимно от клиничната практика и се правят само в няколко специализирани центъра.

Индиректни тестове за функцията на панкреаса са по-малко точни при диагностицирането на по-ранните стадии на хроничен панкреатит. Тези тестове включват проби от кръв или изпражнения. Тестът за серумен трипсиноген е евтин тест и се предлага чрез търговски лаборатории. Много ниски нива на серумен трипсиноген (

Лечение

Панкреатични ензимни добавки

Управление на диабета

Управление на други усложнения

Прогнозата за хроничен панкреатит е променлива.

Контрол на болката

Контролът на болката е най-предизвикателната задача при лечението на пациенти с хроничен панкреатит. Първо, трябва да се положат енергични усилия и подходящи препоръки за насърчаване на отказването от тютюнопушене и въздържането от алкохол за пациенти с хроничен панкреатит, за да се забави прогресията на заболяването възможно най-рано. Второ, трябва да се търсят лечими усложнения на хроничния панкреатит, които могат да причинят подобни симптоми. Пациентите трябва да консумират ниско съдържание на мазнини (габапентин, прегабалин и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, са били използвани самостоятелно или в комбинация с опиоиди за овладяване на хронична болка; резултатите са променливи. Лечението на болка при хроничен панкреатит често е незадоволително.

Глюкокортикоиди може да се използва за лечение на автоимунен панкреатит.

Други начини на лечение включват ендоскопска терапия, литотрипсия, нервен блок на целиакия и операция.

Ендоскопска терапия е насочен към декомпресиране на панкреатичен канал, запушен от стриктура, камъни или и двете, и може да осигури облекчаване на болката при внимателно подбрани пациенти с подходяща дуктална анатомия. Ако има значителна стриктура на папилата или дисталния канал на панкреаса, ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) със сфинктеротомия, поставяне на стент или дилатация може да бъде ефективна. Псевдокистите могат да причинят хронична болка. Някои псевдокисти могат да бъдат дренирани ендоскопски.

Литотрипсия (екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна или интрадуктална литотрипсия) обикновено е необходимо за лечение на големи или засегнати камъни в панкреаса.

Перкутанна или ендоскопска ултразвукова блокада на нервите на целиакия с кортикостероид и дългодействащ анестетик може да осигури краткосрочно облекчаване на болката при някои пациенти с хроничен панкреатит.

Хирургично лечение може да бъде ефективно за облекчаване на болката. Хирургичните възможности трябва да бъдат запазени за пациенти, които са спрели употребата на алкохол и които могат да се справят с диабет, който може да се засили от резекция на панкреаса. Разнообразни хирургически варианти включват резекция и/или декомпресия. Изборът на хирургична процедура зависи от анатомията на панкреатичния канал, отчитането на локалните усложнения, хирургичната история на пациента и местната експертиза. Например, ако главният канал на панкреаса е разширен> 5 до 8 mm, странична панкреатикоеюностомия (процедура на Puestow) или модификация на Partington-Rochelle на процедурата Puestow облекчава болката при около 70 до 80% от пациентите. Ако панкреатичният канал не е разширен, може да се направи вариант на модифицираната процедура на Puestow, наречена V-пластика или процедура от Хамбург.

Други хирургични подходи включват частична резекция като дистална панкреатектомия (при екстензивно заболяване в опашката на панкреаса), процедура с Уипъл (при екстензивно заболяване в главата на панкреаса), щадяща пилора панкреатикодуоденектомия (подобна на процедура на Уипъл ), резекция на главата на панкреаса, запазваща дванадесетопръстника (процедура на Бегер), или тотална панкреатектомия с автотрансплантация на островчета. Като цяло хирургичният дренаж е по-ефективен от ендоскопските подходи за облекчаване на обструкцията и постигане на облекчаване на болката (1).

Заместване на панкреатичния ензим

При пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност малабсорбцията на мазнини е по-тежка от малабсорбцията на протеини и въглехидрати. Малабсорбцията на мазнини също води до дефицит на мастноразтворими витамини (A, D, E и K). Заместващата терапия на панкреатичния ензим (заместване на дефицитни хормони за лечение на панкреатична недостатъчност) се използва за лечение на стеаторея. Предлагат се различни препарати и за подходящо усвояване на мазнините е необходима доза от 75 000 до 150 000 единици на Фармакопея на САЩ (25 000 до 50 000 международни единици) липаза и половината от това количество със закуски. Лечението трябва да започне с ниска доза с последващо титриране въз основа на клиничния отговор. Препаратите трябва да се приемат по време на хранене. На пациенти, приемащи препарати с ентерично покритие, за да се предотврати разграждането на киселините на ензимите, трябва да се даде H2 блокер или инхибитор на протонната помпа.

Благоприятните клинични отговори включват наддаване на тегло, по-малко движения на червата, елиминиране на просмукване на маслени капчици, повишаване нивата на мастноразтворими витамини и подобрено благосъстояние. Клиничният отговор може да бъде документиран чрез показване на намаляване на мазнините в изпражненията след ензимно-заместителна терапия. Ако стеатореята е особено тежка и огнеупорна към тези мерки, триглицеридите със средна верига могат да бъдат осигурени като източник на мазнини, тъй като те се абсорбират без панкреатични ензими и други хранителни мазнини трябва да бъдат намалени пропорционално. Трябва да се дава добавка с мастноразтворими витамини A, D и K, включително витамин Е, който може да сведе до минимум възпалението.

Управление на диабета

Пациентът трябва да бъде насочен към ендокринен специалист за лечение на диабет. Инсулинът трябва да се дава предпазливо, тъй като съпътстващият дефицит на секреция на глюкагон от алфа клетки може да доведе до непротивопоставена и продължителна хипогликемия, което е отличителен белег на панкреатогенния диабет (диабет тип 3с). Пероралните хипогликемични лекарства рядко помагат за лечение на диабет, причинен от хроничен панкреатит.

Справка за лечение

1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al: Ендоскопски срещу хирургичен дренаж на панкреатичния канал при хроничен панкреатит. N Engl J Med 356: 676–684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610

Ключови точки

Повтарящите се пристъпи на остър панкреатит могат да причинят хронично персистиращо възпаление, дуктално увреждане и в крайна сметка фиброза, което води до хроничен панкреатит.

Пациентите имат епизодични болки в корема, последвани по-късно в заболяването от прояви на малабсорбция.

Диагнозата се основава на клинично представяне, образни изследвания и тестове на функцията на панкреаса.

Лечението на хроничен панкреатит включва основно контрол на болката и управление на усложнения, включително панкреатична недостатъчност.