Традиционно хроничният панкреатит (ХП) се счита за прогресиращо възпалително разстройство на панкреаса, при което нормалната паренхимна морфология е необратимо увредена и заменена от фиброза и хронични възпалителни клетъчни инфилтрати. Клиничната стойност на тази хистологична дефиниция е ограничена, тъй като някои пациенти с хистологична дефиниция на CP нямат симптоми, хистологичните характеристики, наблюдавани при CP, могат да присъстват в нормален процес на стареене, прием на социален етанол, пушене, хронично бъбречно заболяване, дългогодишен захарен диабет и др. Клинично CP е съзвездие от хронични симптоми като коремна болка, понякога ирадиираща към гърба, стеаторея, загуба на тегло и дисгликемия, често придружени от необичайни хистологични и рентгенологични характеристики на панкреаса. Въпреки че преди това острият и хроничният панкреатит са били признати за различни заболявания; в сегашната парадигма на патогенезата те се разглеждат като два края на един и същ спектър.

панкреатит

Пациент с хроничен панкреатит обикновено се проявява с хронична епигастрална болка с епизодично влошаване. Нарушената ендокринна/екзокринна функция може или не може да бъде очевидна. Класическата триада на панкреатичните калцификации, стеатореята и диабета обикновено се наблюдава само при напреднало заболяване.

Коремната болка е най-честият симптом и се среща при до 80% от пациентите. Типичната панкреатична болка е тъпа или скучна болка в епигастриалната област с облъчване на гърба, по-лоша при хранене и често свързана с гадене или повръщане. Представянето на болката обаче може да бъде променливо: периодично, често или упорито; леки до тежки или дори отсъстващи между рецидиви; болка в десния или левия горен квадрант; и прогресивно влошаване или подобряване (изгаряне на панкреаса) с течение на времето.

Механизмът на болката е може би многофакторен, включително възпаление, причиняващо увреждане на обвивките на нервите и излагане на сензорни нерви на токсични вещества, дуктална обструкция и повишено паренхимно налягане (синдром на компартмента) с тъканна исхемия, развитие на псевдокиста или рак, гастропареза, свързана с опиоиди и не-висцерална ( соматична или централна) болка.

Силното недохранване и загуба на тегло са често срещани в напредналите етапи поради комбинация от лош прием през устата поради страх от ядене. Освен това екзокринната недостатъчност води до малабсорбция на важни макро и микро хранителни вещества.

CP е заболяване на средна възраст с преобладаване на мъжете. Очакваната честота на CP варира от 5-12 случая на 100 000 годишно в целия свят. Годишната честота на ХП в САЩ е около 8 случая на 100 000. Разпространението на CP е около 50 случая на 100 000.

Употребата на тежък алкохол (над 4-5 напитки на ден) за продължителен период от време е най-честата причина за хроничен панкреатит. Пушенето е независим рисков фактор както за остър, така и за хроничен панкреатит и ефектите от тютюна могат да бъдат синергични за алкохола.

Някои генетични мутации като трансмембранен регулатор на муковисцидоза [CFTR], инхибитор на серин протеаза Kazal тип 1 [SPINK1] са свързани с това състояние.

Тропическият панкреатит (TP) е ендемичен за някои развиващи се региони като Индия, Африка и Южна Америка. Епизодичната коремна болка започва в детска възраст и често прогресира до ендокринна и екзокринна недостатъчност.

Има и други обструктивни причини като панкреатичен аденокарцином, невроендокринни тумори и интрапапиларни тумори.

Автоимунният хроничен панкреатит е рядък и е свързан с други автоимунни заболявания, като синдром на Sjögren и първичен склерозиращ холангит. Налице е бърз клиничен и рентгенографски отговор на стероиди.

Хиперкалциемията и хроничната бъбречна недостатъчност са по-редки причини за хроничен панкреатит.

CP може да бъде идиопатична при 10-30% от пациентите. По-често се среща при жени, отколкото при мъже. Идиопатичната CP може да се прояви в две форми. Ранното начало на разнообразието се среща през второто или третото десетилетие от живота, докато късно идиопатичното CP се появява през шестото или седмото десетилетие от живота.

Остър панкреатит, рак на панкреаса, язвена болест, жлъчнокаменна болест, синдром на раздразнените черва, хроничен гастрит и хронична мезентериална исхемия.

Много малко констатации са специфични за CP. При хронични алкохолици с напреднало заболяване може да се открие тежка загуба на тегло и недохранване със стигмати на хронично чернодробно заболяване. В корема може да има осезаема маса поради псевдокиста. Може да присъства иктер (поради алкохолно чернодробно заболяване или поради компресия на жлъчния канал в главата на панкреаса от фиброза) и/или осезаем далак (поради тромбоза на далачна вена). При пациенти с автоимунен панкреатит може да има увеличени слюнчени жлези или лимфаденопатия.

Обикновената рентгенова снимка на корема е надежден екран. Той е евтин и има 100% специфичност, ако се наблюдават калцификати на панкреаса.

Качественото изследване за стеаторея чрез оцветяване на изпражненията в Судан е неспецифично и вече не се препоръчва.

Количественото 72-часово определяне на фекалните мазнини е златният стандарт. Съдържанието на фекални мазнини над 7 g/ден е показателно за стеаторея. Това, ако е придружено с типични симптоми на продължителна коремна болка, би било диагностика на хроничния панкреатит.

Нивото на фекална еластаза е най-чувствителният и специфичен тест за оценка на екзокринната функция на панкреаса. Стойности под 200 mcg/g предполагат екзокринна недостатъчност на панкреаса. Една проба от изпражнения е достатъчна за тестване и резултатите не се влияят от ензимните добавки на панкреаса.

Директните тестове включват стимулиране на панкреаса чрез хранене или фармакологични хормонални секретагоги и измерване на панкреатичното ензимно съдържание в дуоденалната течност. Това може да диагностицира ранния хроничен панкреатит, но се извършва само в няколко специализирани центъра. Определени генетични мутации са свързани с хроничен панкреатит. Това са CFTR (муковисцидоза), SPINK1 и PRSS1 гени, свързани с наследствен панкреатит.

Само 30% от пациентите с хроничен панкреатит демонстрират калциране върху обикновени филми.

От друга страна, компютърната томография (КТ), трансабдоминалната ехография (УЗД) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) показват калцификации и други констатации на диктална протока, разширения на панкреаса, псевдокисти и др.

Чувствителността и специфичността на трансабдоминалния УЗ за диагностика на хроничен панкреатит са съответно 60 до 70% и 80 до 90%, а тази на КТ съответно 75 до 90 и 85%.

Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) сега се използва често като неинвазивна, без модалност образна диагностика. Освен това демонстрира отчетливо структурни промени в панкреаса. MRCP с повишен секретин също открива увреждане на екзокринната функция в началото на хроничния панкреатит и подобрява чувствителността.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) вече е ограничена. Констатациите включват характерно избиване на главния канал на панкреаса (PD) и екстатични клонове, които са патогномонични за хроничния панкреатит.

Установено е, че ендоскопският ултразвук (EUS) е толкова чувствителен, колкото ERCP, но изисква квалифициран ендоскопист.

Директен тест на функцията на панкреаса: тест за стимулиране на секретин за анализ на нивото на бикарбонат и тест за стимулиране на холецистокинин за проверка на нивото на липаза.

Непряк тест за панкреатична функция: Ниво на фекална еластаза, при напреднал панкреатит нивото на фекална еластаза е по-малко от 100 микрограма на грам изпражнения.

Американската панкреатична асоциация публикува за първи път своите практически насоки през 2014 г. за диагностика на CP. Насоките определят диагностичния аспект на CP като окончателен, вероятен и недостатъчен според настоящите познания. Основният акцент на насоките не е да се поставя погрешно етикета на пациента, че има CP без достатъчно доказателства, а да се продължи с надлъжно проследяване, включително серийно изобразяване и физиологични тестове. Диагностичният алгоритъм, предложен в насоките, продължава от неинвазивно към инвазивно тестване. След потвърждаване на диагнозата CP, тя препоръчва етиологична, морфологична и физиологична характеристика на CP. Мнемоника за предразполагащи фактори за CP е TIGAR-O (токсично-метаболитен, идиопатичен, генетичен, автоимунен, повтарящ се и тежък остър панкреатит и обструктивен).

Амилазата и липазата са минимално повишени и по-често нормални. Това е така, защото хроничният панкреатит е неравномерно заболяване. В допълнение, структурните увреждания, водещи до фиброза, причиняват намалени нива на тези ензими.

Важно е да се изключи остър панкреатит, който винаги се лекува с панкреасна „почивка“, и свеждане до минимум на панкреатичната екзокринна секреция.

Това включва контрол на болката, лечение на панкреатична недостатъчност и лечение на усложнения.

Общите мерки включват въздържане от алкохол, спиране на тютюнопушенето и малки чести ястия с ниско съдържание на мазнини (ограничени до 20 gm/ден или по-малко).

Ненаркотичните аналгетици са първата стъпка за овладяване на болката. НСПВС трябва да се избягват. Ацетаминофенът и/или трамадолът са полезни за контролиране на болката при някои пациенти и първо трябва да се изпробват, освен ако не съществуват противопоказания за тяхната употреба. Трициклични антидепресанти, SSRI, габапентин и прегабалин могат да бъдат изпробвани за контрол. Ако болката продължава, могат да се добавят опиоиди с ниска доза. Дозите могат да се ескалират в зависимост от отговора.

Предполага се, че панкреатичните ензими подобряват болката чрез потискане на освобождаването на холецистокинин (CCK) от дванадесетопръстника, което води до намалена стимулация на панкреаса. Това обаче не е подкрепено добре от направените досега проучвания.

Болката от хроничен панкреатит може да бъде висцерална, невисцерална или соматосензорна. Диференциалната нервна блокада помага да се разграничат тези 2 компонента на болката. Може да се извърши CT-ръководено или EUS-ръководено блокада на целиакия. Консултациите със или без антидепресанти могат да се използват като помощни средства за лечение на соматосензорна болка.

Запушването на канала на панкреаса от камъни или стриктури може да допринесе за болка. Като такива, някои пациенти могат да се възползват от ендоскопска сфинктеротомия или отстраняване на камъни, или и двете, и декомпресия чрез поставяне на стентове на панкреаса.

Хирургическите опции включват процедурата на Whipple, ако CP е концентриран най-вече в главата на панкреаса. Процедурите Puestow, Beger или Frey са използвани с различна степен на успех за контрол на болката. Те обаче не са добре проучени в рандомизирани проучвания, изискват опитни хирурзи и могат да доведат до значителна загуба на екзокринни и ендокринни функции на панкреаса. Пациентите с хронична болка и неразширени канали могат да бъдат управлявани с CT или EUS ръководен блок на целиакия.

Автоимунният панкреатит трябва да се лекува с глюкокортикоиди (40 mg преднизон на ден в продължение на 1-2 месеца, последвано от бавен спад).

Ензимните добавки на панкреаса обикновено се дават в минимална доза от 40 000 U липаза на хранене. Те могат да се приемат изцяло преди хранене, разделено на 2 приема: едната половина преди хранене, а другата половина - 15 минути след хранене.

Тъй като покритите препарати могат да се освободят дистално по-надолу по тънките черва, се предпочитат непокрити. Непокритите препарати лесно се разграждат от стомашната киселина и по този начин обикновено се добавят инхибитори на протонната помпа или Н2 (хистаминови рецептори 2) блокери.

Отговорът на добавките с ензими може да бъде оценен субективно по количеството постигнат контрол на болката или обективно чрез определяне на 72-часово съдържание на мазнини в изпражненията.

Събирането на панкреатична течност може да е резултат от CP Трябва да се извърши дренаж на симптоматичните колекции.

Псевдокистите на панкреаса могат да бъдат декомпресирани ендоскопски или хирургично.

Ендоскопският ултразвук може да се използва за улесняване на оптималното място на ендоскопския дренаж.

Панкреатичен асцит или панкреатопеврални фистули могат да се управляват чрез вкарване на стентове през нарушените канали ендоскопски.

Запушването на жлъчните или стомашните изходи от големи псевдокисти също изисква дрениране на кистата или хирургична цистогастростомия или цистояюностомия. Пациентите с дуоденална стеноза може да се нуждаят от хирургична гастроеюностомия.

Панкреатичният асцит обикновено преминава при поставяне на стент на панкреаса; общото парентерално хранене спомага за разрешаването на асцит в много случаи. Панкреатичният асцит и плевралните изливи обикновено се диагностицират от високото им съдържание на амилаза.

Тромбозата на далака на вените обикновено е безсимптомна, но може да причини повтарящи се варикозни кръвоизливи, изискващи спленектомия.

Наркотичните аналгетици като морфин трябва да се използват с повишено внимание - в намалени дози.

Струва си да се помни, че хроничното бъбречно заболяване може да причини хистологични промени в панкреаса, имитиращи CP.

Наркотичните аналгетици като опиоиди трябва или да се избягват, или да се използват при намалени дози.

Диабетът в резултат на загуба на ендокринната функция може да бъде крехък поради съпътстваща загуба на клетки, произвеждащи глюкагон, водеща до честа хипогликемия.

CP увеличава риска от карцином на панкреаса.

Плеврален излив, вторичен при хроничен панкреатит, може да усложни съществуващите белодробни заболявания.

Вижте раздела „Лечение“.

Може да предразположи пациентите към развитие на тромбоза на далачната вена, което е известно усложнение на хроничния панкреатит. Нарушеният коагулационен профил може също да предразположи пациентите с тромбоза на далачна вена към развитие на варикозно кървене.

Въздържанието от алкохол и тютюнопушене може да се окаже трудна задача при тези с психиатрични съпътстващи заболявания или деменция.

Те са свързани главно с усложнения. Острото влошаване на коремна болка може да е показателно за тромбоза на далачна вена или задух, причинен от плеврален излив.

Когато се постигне адекватен контрол на болката. Ако се открият някакви усложнения, трябва да се започне подходящо управление или да се организира проследяване на амбулаторно лечение за тяхното отстраняване.

Тези пациенти трябва да се управляват съвместно с доставчика на първична помощ, специалист по болка, психиатър и гастроентеролог. Проследяването на клиниката трябва да бъде договорено със съответния доставчик при изписване, така че да се разглеждат продължаващи проблеми. Този подход ще помогне на пациентите да правят многократни посещения в спешното отделение.

Обща медицина за 2-3 седмици за установяване на добър контрол на болката с лекарства

Гастроентерология за установяване на дългосрочни грижи

Препращането за хронична болка може да се започне чрез клиника по обща медицина, когато се счете за необходимо

Може да се наложи тези със съпътстваща деменция поради злоупотреба с алкохол да бъдат настанени в домове за постоянно лечение.

Прогнозата е променлива.

Спирането на алкохола е наложително за спиране на прогресирането на заболяването.

Известно е, че пушенето ускорява калцификацията на панкреаса и CP, поради което трябва да се препоръча спиране на тютюнопушенето.

Спирането на алкохола и тютюнопушенето ще намали прогресията на заболяването и трябва да се посъветва. Редовното проследяване с интердисциплинарен екип от професионалисти, състоящ се от доставчик на първична помощ, гастроентеролог, психиатър и специалист по болка, ще помогне на пациента. Дали тези мерки ще предотвратят или намалят процента на реадмисия за CP, изисква допълнително проучване.

Forsmark, C., Feldman, M, Friedman, LS, Brandt, LJ. Хроничен панкреатит: при стомашно-чревни и чернодробни заболявания на Sleisenger и Fordtran. об. 59. 2006. с. 994-1026.

Forsmark, C, Adams, PC . „Тестване на функцията на панкреаса - ценно, но недостатъчно използвано“. Може ли J Gastroenterol. об. 23. 2009 г., август, стр. 529-530.

Duggan, SN, Ní Chonchubhair, HM, Lawal, O, O’Connor, DB. „Хроничен панкреатит: диагностична дилема“. Свят J Gastroenterol. об. 22. 2016 февруари 21. стр. 2304-2313.

Friedman, LS, Papadakis, MA, McPhee, SJ, Rabow, MW. Текуща медицинска диагностика и лечение 2016. 2015 г. 8 септември.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.