За по-големи пациенти един размер за всички може да не е идеален.

Иглите за автоматично инжектиране на алергии достатъчно ли са за пациенти със затлъстяване?

инжектиране

За някои хора с тежки алергии, понякога съчетани с астма, по-висок риск от анафилаксия - рядка алергична реакция, която е животозастрашаваща спешна медицинска помощ - е проблем. Като предпазна мярка мнозина носят рецепта за епинефрин с автоматичен инжектор или EAI.

Но за по-тежки хора, особено жени, инжекционните игли може да не са достатъчно дълги, за да доставят лекарството в бедровия мускул, както е предвидено. Вместо това епинефринът може да достигне само подкожната област - слоя на мастната тъкан под кожата. В последните малки проучвания изследователите използват ултразвук за измерване на разстоянието от кожата до мускулите при различни групи пациенти с различни размери. За някои по-големи пациенти това разстояние е по-голямо от дължината на иглите за автоинжектори.

Не е ясно дали автоинжекторите на епинефрин са по-малко ефективни за по-големи потребители или дали в резултат на това е настъпила убедителна смърт. Но авторите на изследването казват, че има причина за безпокойство и група за застъпничество иска производителите да предлагат на американските потребители втори избор на инжектор за възрастни с по-дълги игли.

Достъпен в момента

Анафилаксията се предизвиква от някои лекарства, ужилвания от насекоми и храни като черупчести или фъстъци. Симптомите могат да включват копривна треска, подуване и зачервяване на лицето, проблеми с дишането и загуба на съзнание. Анафилактичният шок, причинен от рязък спад на кръвното налягане, изисква незабавно лечение. Епинефринът е естествен химикал. Действа чрез повишаване на кръвното налягане, отпускане на дихателните мускули, засилване на сърдечната функция и намаляване на уртикария и подуване.

Три автоинжектора с епинефрин с рецепта са одобрени в САЩ. Това са EpiPen (Mylan), Auvi-Q (Sanofi) и Adrenaclick (Amedra). Всяка се предлага в две форми: версия с половин доза за малки деца (33 до 66 паунда) и версия с редовна доза за всеки с тегло 66 паунда или повече.

Журито все още не е на разположение

„Журито все още не е по въпроса за важността на по-дългата игла“, казва д-р Фил Либерман, алерголог в Мемфис, Тенеси. Всяка дискусия идва с предупреждения, казва той, поради ограничените налични данни. „Теоретичното наблюдение, подкрепено от три много малки проучвания както при възрастни, така и при деца, е, че най-бързо действащото приложение на епинефрин се осъществява през средата на бедрото в мускула, наречен vastus lateralis“, казва той. Интрамускулните инжекции се използват за бързо разпръскване на лекарствата в кръвообращението. Мускулът в средата на бедрото е препоръчителното място за инжекции с EAI.

Либерман, член на Американския колеж по алергия, астма и имунология по анафилаксия, помогна да се разработят актуализирани насоки, които да бъдат публикувани през ноември, които предпочитат интрамускулните пред подкожните инжекции. Администрацията по храните и лекарствата одобрява или подкожно, или интрамускулно инжектиране за EAI. Либерман отбелязва, че като се има предвид естеството на анафилаксията, няма двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, които да сравняват методите при такива спешни случаи. Въпреки това, добавя той, "Консенсусът на експертното мнение - не са установени двойно-слепи проучвания - е, че интрамускулното инжектиране в бедрото е пътят на избор."

Пропуск в дължината

В автоинжекторите, одобрени за пациенти в САЩ, дължината на иглата за възрастни версии е около 15,9 милиметра или 0,6 инча. В проучване в изданието от октомври 2014 г. на „Алергия, астма и клинична имунология“ изследователите измерват дълбочината на кожата до мускулите при пациенти с тежки хранителни алергии. Измерването беше направено в средата на бедрото, препоръчаното място за инжектиране.

От 100 участници, 19 процента - всички жени - са имали дълбочина от кожата до мускулите над дължината на иглата. Съавторът д-р Харолд Ким, алерголог и клиничен имунолог, свързан със Западния университет и Университета Макмастър, в Онтарио, Канада, обяснява какво мотивира проучването.

„С епидемията от затлъстяване се притеснявахме, че иглата за автоинжектори на епинефрин може да е твърде къса за пациентите и може да не достигне мускула, където бихме искали да стигнат лекарствата“, казва той. "Ние вярваме, че лекарствата се усвояват много по-бързо, ако лекарството попадне в мускула в сравнение с подкожната тъкан или мазнината."

„Всички мъже също не са настрани“, казва Ким, който също използва ултразвукови измервания в практиката си. "Някои мъже имат твърде много подкожна тъкан."

Д-р Мери Колин Бхала, доцент в Медицинския университет в Североизточен Охайо, ръководи проучване, използващо ултразвуково измерване на 120 пациенти в спешното отделение, публикувано в октомврийския брой на American Journal of Emergency Medicine. Бхала е и асоцииран директор на изследователския отдел в градската болница Сума Акрон.

"Има моменти, когато виждате пациенти да влизат и те казват, че са си направили инжекция с епинефрин и изглежда не са се подобрили", казва Бхала. Въпреки това, санитарите за инжекции на епинефрин донесоха облекчение. „Парамедиците всъщност не използват автоинжектор“, казва тя. "Те използват дължини на иглата, че няма начин да не влязат в мускула."

Нейното проучване установи, че 31% от пациентите са изложени на риск от недостатъчност на дължината на иглата. Жените са били шест пъти по-склонни да бъдат изложени на риск, особено ако са по-ниски и по-тежки, с по-висок ИТМ.

Питам за избор

Пеги Хауъл, директор за връзки с обществеността в Националната асоциация за напредък в приемането на мазнини, и американски блогър News For Better, е загрижен от последните открития относно автоинжекторите на епинефрин. "Дълбочината от кожа до мускул определя дали това потенциално животоспасяващо лечение ще постигне своя отпечатък", казва тя.

Доставчиците на здравни услуги трябва да са наясно с проблема с неадекватната дължина на иглата, казва Хауъл: „Лекарите трябва да измерват дълбочината на кожата до мускулите на своя пациент чрез ултразвук, преди да предписват EpiPen или Auvi-Q на своите пациенти [които] са силно алергични и може да бъде изложен на риск. "

В своята петиция change.org NAAFA иска от създателите на EpiPen (Mylan) и Auvi-Q (Sanofi) да създадат версия с по-дълга игла и евентуално по-голяма доза епинефрин.

Производителите отговарят

Д-р Уилям Дейли, вицепрезидент и медицински директор на Auvi-Q в Sanofi, казва, че автоинжекторите с адреналин са еднакво ефективни, независимо дали се използват в мастната тъкан или мускулите.

"Всички EAI са посочени [да се дават] подкожно, което е в мастната тъкан; или в мускула", казва Дейли. "Можете да го дадете по двата начина. Иглата е подходяща, независимо дали сте много малък човек или много голям човек. Независимо дали влизате в мускулите или подкожната тъкан, получавате пълната доза."

Насоките за дозиране не се променят при пациенти със силно затлъстяване, казва Дейли. „Стандартната препоръка е да инжектирате 0,3 милиграма.“ Той отбелязва, че всички пациенти трябва да потърсят помощ, след като използват епинефрин за лечение на реакция. "Около 20 процента от хората получават втора реакция", казва той. "Нищо общо със затлъстяването или размера. Това е само естеството на анафилаксията. ... И това е критична причина, поради която винаги виждате две EAI в пакет."

Изявление на Нина Девлин, ръководител на глобалните комуникации в Mylan, разглежда накратко въпроса за теглото:

"EpiPen® (инжектиране на епинефрин) Auto-Injector е одобрен от FDA за възрастни пациенти ≥30 kg (66 lbs.) За спешно лечение на животозастрашаващи алергични реакции (анафилаксия), причинени от алергени, упражнения или неизвестни тригери; и за хора, които са изложени на повишен риск от анафилаксия ", се казва в изявлението. „Според Насоките за диагностика и управление на хранителната алергия в САЩ, автоинжекторът за епинефрин е първа линия за лечение на анафилаксия, независимо от теглото.“

Нова чуждестранна опция

Миналата година Emerade, нова марка автоинжектори за епинефрин, беше представена в Обединеното кралство. За разлика от американските марки се предлага по-голяма доза въз основа на телесното тегло. И иглите са по-дълги. Двете не-младши версии имат 25 мм игла - дълга почти 1 инч.

Един дебат е дали тези игли могат да бъдат твърде дълги. "При някои пациенти това, което се нарича дължина от кожа до кост, би накарало тази игла да удари костта", казва Либерман. Докато инжекциите в костите се използват при определени заболявания или спешни случаи, казва той, те се правят при стерилни условия. Ако е необходимо, автоинжекторите с адреналин могат да се използват чрез дрехи, което не е стерилно поле.

Какво можете да направите сега

Независимо от размера на тялото, за алергични хора, които носят автоинжектори с рецепта, експертите препоръчват следното:

Обадете се на 911: „Много пъти пациентът получава това, което наричаме двуфазен отговор“, казва Либерман. „Получавате проблем - той изчезва с първия изстрел, след което се връща.“ Най-често срещаният интервал между първата и втората фаза на алергичната реакция е от един до шест часа, казва той.

Съхранявайте два инжекторни комплекта: Възможността за втора реакция е една от причините пациентите да носят два инжекционни комплекта, казва Либерман. Друго е, че алергичната реакция може просто да бъде твърде силна, за да реагира на единична доза епинефрин. "Третата причина е, че хората правят грешки."

Натиснете кожата надолу, докато инжектирате: Когато пациентите са обучени да използват автоинжектори, казва Бхала, им се казва „натиснете надолу колкото можете по-силно, след това инжектирайте, вместо да го поставяте леко на повърхността на кожата си“.

Епинефринът е ключов: При тежка алергична реакция Либерман казва: "Ясно е показано, че епинефринът е лекарството по избор. Нищо не замества, за да предотврати смъртни случаи." Той казва, че антихистаминовите лекарства като Benadryl отнемат твърде много време, въпреки че е приемливо да се използват след даване на епинефрин.