1 Катедра по акушерство и гинекология, Институт по медицински науки Шри Ауробиндо, магистрала Indore Ujjain, Indore 453111, Индия

неговата

Резюме

1. Въведение

Затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания са добре известни фактори, които влияят негативно на хирургичните резултати. Тъй като по-високият ИТМ е предразполагащ фактор за необичайно маточно кървене, ендометриална хиперплазия, аденомиоза и т.н., много жени с по-висок ИТМ може да се нуждаят от хистеректомия. В миналото лапароскопията се считаше технически за предизвикателна при пациенти със затлъстяване и често се смяташе за относително противопоказание. Но със значителен напредък в лапароскопските техники това е подложено на преглед [1]. Доказано е, че коремната хистеректомия е свързана с по-високи нива на усложнения като инфекция на рани, абсцес на таза и по-дълъг следоперативен престой при затлъстели, отколкото при пациенти, които не са с дебелина [2]. В миналото редица рандомизирани контролирани проучвания са сравнявали абдоминална хистеректомия с лапароскопска асистирана вагинална хистеректомия (LAVH) и са установили, че тя е в полза на последната по отношение на усложнения, загуба на кръв, болка по време на работа и престой в болница [3–6 ]. Пълната лапароскопска хистеректомия е жизнеспособна възможност за LAVH, особено при пациенти със затлъстяване, при които вагиналната дисекция на шийката на матката и долния маточен сегмент може да бъде трудна поради липса на пространство и експозиция.

В настоящото ретроспективно проучване демографски данни на пациентите, индикация за операция, интраоперативни данни и усложнения бяха записани за продължителност от 4 години в единична хирургическа практика в учебната болница и бяха анализирани за оценка на хирургичните параметри при извършване на тотална лапароскопска хистеректомия по категории на ИТМ. Основните изходни мерки са продължителност на операцията, интраоперативна загуба на кръв, брой усложнения и продължителност на болничния престой.

2. Материали и метод

Изследването е проведено в рамките на 4-годишен интервал (от януари 2010 г. до декември 2013 г.) и всички случаи са били оперирани чрез обикновена тотална лапароскопска хистеректомия във висше учебно заведение от един хирург. В проучването са включени случаи с необичайно маточно кървене, миома, аденомиоза, ендометриална хиперплазия. Пациенти с анамнеза за повече от 2 отворени коремни операции и доклади, документиращи тежки коремни или чревни сраствания или явно злокачествено заболяване, бяха изключени от проучването.

Индексът на телесна маса се изчислява чрез разделяне на теглото на човек в килограми на квадрата на височината му в метри. На нито една пациентка не е отказан лапароскопски подход само въз основа на нейния ИТМ. Наличието на сърдечна коморбидност не се счита за противопоказание за лапароскопска хистеректомия, освен ако не е противопоказано продължително стръмно положение на Тренделенбург или използване на пневмоперитонеум.

Общата лапароскопска хистеректомия се определя като завършване на цялата хирургична процедура, включително лапароскопско затваряне на вагината. Матките се доставят вагинално или чрез морцелация в зависимост от техния размер. Необходимостта от затваряне на свода вагинално или използване на вагинален път за завършване на която и да е част от хирургичната процедура е документирана отделно. Всички случаи бяха инициирани с един 10 mm оптичен свръхумбиликален порт и три 5 mm спомагателни порта. Необходимостта от допълнително пристанище беше документирана отделно. За коагулация и рязане са използвани биполярни въртящи се форцепси (ENDOPATH Bipolar Forceps, Johnson & Johnson, USA) и ултразвукови ножици (хармоничен скалпел, Ethicon, Johnson & Johnson, USA). Трезорът е затворен ендоскопски от Vicryl номер 1-0 (Ethicon, Johnson & Johnson, USA) чрез непрекъснато зашиване. Следоперативният антибиотичен и аналгетичен протокол е стандартизиран за всички случаи. Пероралният прием е започнал с възобновяване на активността на червата, както се наблюдава при аускултация на корема.

Данните за пациентите бяха прегледани за възраст, ръст, тегло, паритет, предоперативна диагноза, подробности за процедурата, продължителност на процедурата, загуба на кръв по време на процедурата, продължителност на болничния престой, следоперативна треска, инфекция на рани, вагинално отделяне и реадмисия. Основните изходни мерки бяха продължителност на операцията, престой в болница, загуба на кръв и усложнения.

Статистически анализ беше направен на SPSS 20.0. Извършен е точен тест на Фишър, за да се види разликата в честотите на категоричните данни между две групи и Student’s

-беше извършен тест, за да се види разликата в средните стойности на количествената дата.

3. Резултат

По време на периода на изследване 279 пациенти са подложени на опит за пълна лапароскопска хистеректомия: 8 пациенти са изключени, тъй като те са преминали към коремна хистеректомия след първоначална диагностична лапароскопия. От тях 3 са подозрителни за злокачествено заболяване, 4 са случаите на замръзнал таз, който не се поддава на лапароскопска хирургия, а при 1 е забелязана голяма яйчникова маса, която трябва да се отстрани на тото. Седем случая, при които е направена хистеректомия заедно с отделна хирургична процедура (апендектомия, холецистектомия и възстановяване на херния) са изключени от проучването. 11 случая са изключени от проучването поради непълни данни. Общо включените в проучването пациенти са 253.

Средната възраст на 253 пациенти е 46,0 ± 5,1 години със среден паритет от две. Средният ИТМ на пациентите е 30,04 ± 5,88 kg/m 2 (диапазон от 20,18 до 48,6). От 253 пациенти 148 пациенти имат ИТМ ≤ 30,0 kg/m 2 (група 1) и 105 имат BMI> 35,0 kg/m 2 (група II).

Най-честата индикация за операция е необичайно маточно кървене (39,7%), последвано от миома, цервикална дисплазия, ендометриална хиперплазия и хронична тазова болка. Пациентите с наднормено тегло (ИТМ> 30 kg/m 2) са имали повече шансове за необичайно маточно кървене и хиперплазия на ендометриума, отколкото пациенти без носене.

244 случая (96,4%) са завършени чрез използване на чисто ендоскопска техника, докато 4 са превърнати в лапаротомия, докато 5 изискват вагинална помощ при затваряне на свода. От 5 случая, изискващи вагинална помощ, 3 са имали ИТМ над 45. В поредицата не са наблюдавани урологични наранявания или наранявания на някаква основна съдова структура, докато 1 случай на увреждане на червата е отбелязан интраоперативно. Клиничните параметри са обобщени в Таблица 1. Няма разлика в честотата на основните усложнения между две групи (Таблица 2). Повечето от малките усложнения не доведоха до удължаване на приема и се управляваха в следоперативния период на открито. Честотата на леките усложнения е била статистически значимо по-висока при групи със затлъстяване в сравнение с групи, страдащи от затлъстяване (Таблица 2). Основните регистрирани усложнения са интраоперативен кръвоизлив и нараняване на червата съответно при 8 пациенти и 1 пациент; незначителни усложнения са регистрирани интраоперативна загуба на кръв над 200 ml, следоперативна температура> 100 ° F на два или повече случая на 6 часа разстояние, вагинално кървене и вагинално отделяне (Таблица 3).

Открихме значителна корелация на ИТМ с оперативното време (

) и продължителност на болничния престой (

, ). Няма обаче корелация на ИТМ с очакваната загуба на кръв по време на операцията (,

Вагинална помощ за затваряне на свода се изисква по-често при пациенти със затлъстяване, в сравнение с неносебните (стойност 0,012). Неуспехът при инсуфлация и използването на допълнителен порт не са статистически значими между две групи (Таблица 4).

4. Дискусия

Разпространението на затлъстяването в тази страна и в целия индустриализиран свят е такова, че практикуващият хирург не може разумно да очаква да предотврати многобройните му последици за грижата за пациентите.

По-рано много автори сравняват връзката на ИТМ с резултатите от лапароскопската хистеректомия. Проспективно проучване на Holub et al. [7] показаха незначителна тенденция към повишен процент на големи оперативни усложнения при група от 54 пациенти със затлъстяване, подложени на лапароскопска хистеректомия. Само половината от пациентите в това проучване са претърпели опити за тотална лапароскопска хистеректомия, докато останалата половина са били опитани като лапароскопски асистирани вагинални хистеректомии, процедура, показана от Milad et al. [8] да бъде свързано с по-голяма заболеваемост от надцервикалната лапароскопска хистеректомия. Ostrzenski [9] не показа повишен процент на усложнения в поредицата си от тотални лапароскопски хистеректомии при 11 затлъстели жени. Това беше доклад за пилотна фаза, в който затлъстяването се определяше като функция от идеалното телесно тегло, а не като ИТМ. През 2003 г. O’Hanlan et al. [10] съобщава за 330 пациенти, стратифицирани според ИТМ групи, претърпели тотална лапароскопска хистеректомия. Тези ретроспективни проучвания включват 78 жени със затлъстяване и установяват сходно средно оперативно време, средна оперативна загуба на кръв, средна продължителност на болничния престой и честота на усложнения във всички групи с ИТМ.

Лапароскопията при пациенти със затлъстяване може да бъде технически предизвикателна за хирурга, но е по-полезна за пациента. Основните първоначални технически трудности, срещани при по-висок ИТМ, са създаването и поддържането на пневмоперитонеум. Входът на иглата Veress, в нашия случай, беше стандартният метод за създаване на пневмоперитонеум във всички ИТМ групи. Поради нарастващата дебелина на кожата, противоположното сцепление с кожна гънка не е възможно в случаи на по-висок ИТМ; вертикално насоченото навлизане на иглата на Veress дава задоволителен резултат. Възможно е при слаби пациенти Veress да бъде ориентирано ориентировъчно повече към срамната симфиза от страх да не нарани основните жизнени структури под пъпа. При пациенти с по-висок ИТМ е използван по-дълъг Veress, който също може да е допринесъл за по-малко случаи на неуспешна инсуфлация.

Поддържането на пневмоперитонеум е технически по-трудно при пациенти с висок ИТМ поради наличието на едновременен кардиореспираторен компромис. Инспираторното налягане е по-голямо при жените с по-висок ИТМ, особено когато е в позиция Тренделенбург поради тежестта на коремната стена, червата и омента, което намалява спазването на вентилатора по време на операцията. В настоящата серия от случаи нито един случай не е прекратен преждевременно поради проблеми с вентилатора; обаче стръмната позиция на Тренделенбург не се използва за пациенти с ИТМ повече от 40.

Предишни проучвания показват увеличение на превръщането в лапаротомия с ИТМ повече от 30. В преглед на 2 530 опита за гинекологични лапароскопски операции, Sokol et al. [11] установи, че ИТМ по-голям от 30 kg/m 2 поставя пациентите с повече от 2-кратен риск от неволна лапаротомия. Eltabbakh et al. [12] отбелязват подобни констатации в преглед на 47 пациенти със затлъстяване, подложени на оперативна гинекологична лапароскопия. В нашия случай серия, никакво преминаване към лапаротомия не се дължи на ИТМ или причини, свързани с него. От 253 случая 4 са превърнати в лапаротомия. От тях само 1 е със затлъстяване. Това е случай на аденомиоза с едновременна екстензивна ендометриоза. Увеличеният напречен диаметър на матката затруднява визуализацията. В останалите 3 случая ИТМ е по-малък от 30. От тях 1 се подозира злокачествена маса на яйчниците, едната има обширни коремни сраствания, затрудняващи лапароскопията, а при 1 е констатирано увреждане на червата, при което е направена лапаротомия.

В настоящото проучване 8 пациенти са били с нулипара, докато 64 пациенти никога не са имали предишни вагинални раждания, а 27 пациенти са имали 1 или повече цезарови сечения заедно с вагинални раждания. В такива случаи вагиналното пространство често е неадекватно и вагиналната хистеректомия става трудна. При лапароскопския подход лесно се справят с ограниченията на влагалището. Много гинеколози предпочитат вагинална хистеректомия, особено в случаите на леко спускане (NDVH). И в такива случаи открихме, че TLH е ефективен подход, особено тъй като позволява по-добра вагинална опора с маточно-кръстните връзки, което осигурява видимо издигане към вагиналния свод, което не винаги е възможно отдолу. При пациенти с по-висок ИТМ периферната мазнина изключва добра визуализация на влагалището и с увеличаване на ИТМ пространството във вагиналния край става по-малко. В тези случаи лапароскопията става много по-лесен подход. Само проспективно рандомизирано контролно проучване може да сравнява безопасността и ефикасността на TLH и NDVH при жени, независимо от вагиналните им възможности.

По-дългото оперативно време остава важен проблем при пациенти с по-висок ИТМ. Едно от най-големите, скорошни проучвания включва 1460 пациенти, които са претърпели лапароскопска хистеректомия (LH) за доброкачествени състояния и показват, че ИТМ> 30 kg/m 2 не е свързан с повишен риск от пери- или следоперативни усложнения, а по-дълго оперативно време е установено при затлъстелите жени [13]. В настоящото проучване беше установено, че времето за работа значително корелира с ИТМ. Много от предишните проучвания не са забелязали разлика във времето на работа в техните серии.

В настоящите серии вагинална помощ се изисква по-често при пациенти със затлъстяване. Това може да отчете по-дългото време за работа на тези групи. Очаква се времето за работа да се намали с увеличаване на опита и експертизата.

Нашите нива на усложнения се сравняват благоприятно с отворените данни за лапаротомия. При открита лапаротомия е показано, че пациентите със затлъстяване имат по-висока честота на инфекция на рани и други усложнения, водещи до продължителни хоспитализации и допълнителни процедури, пряко пропорционални на ИТМ. Наблюдавахме 13% обща честота на усложнения за нашата серия. Тази честота е малко по-висока от традиционната трансабдоминална или по-нова серия лапароскопска хистеректомия. В проучване, направено от Osler et al. [14], високият ИТМ е свързан с общия повишен риск от усложнения главно поради кървене и инфекция. Този риск се приписва повече на пациенти, подложени на коремна хистеректомия, а не на лапароскопска хистеректомия. В настоящото проучване ние наблюдавахме, че вторичният кръвоизлив е по-висок при пациенти със затлъстяване в сравнение с пациенти без носещи.

На практика броят на пациентите в нашето проучване е относително голям. Въпреки това, наблюдателният характер на ретроспективното изследване изключва абсолютни заключения. Гинекологичните хирурзи, които имат по-малко оперативно излагане на пациенти със затлъстяване или по-малко опит с лапароскопия, могат да получат по-високи нива на усложнения и преминаване към лапаротомия при опит за лапароскопска хистеректомия за жени със затлъстяване. Тези ограничения трябва да се имат предвид, когато се опитвате да приложите нашите открития към индивидуалната клинична практика. Това сравнение трябва да се разглежда по-скоро като осъществимост или пилотно проучване, което служи като индикатор за бъдещия фокус на научните изследвания.