Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

индикации

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Джонатан М. Щал; Сандийп Малхотра .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 31 юли 2020 г. .

Въведение

Затлъстяването засяга поне една трета от възрастните и 17% от младежите в Съединените щати и създава повишен риск от свързани съпътстващи заболявания като сърдечни заболявания и диабет тип 2. След много години неуспешни медицински лечения за затлъстяване се развиха разнообразни успешни хирургични лечения. Операцията за отслабване се доказа като ефективно лекарство за затлъстяване, както и за лечение на вторични съпътстващи заболявания. Обширни изследвания показват дългосрочните ползи от хирургията при затлъстяване спрямо други неинвазивни лечения при подобни популации. [1] [2] [3]

Анатомия и физиология

Разбирането на анатомичните промени на стомашно-чревния тракт е ключът към разбирането на механизма на действие на операцията за отслабване. Лапароскопска гастректомия на ръкавите (LSG) и лапароскопски стомашен байпас Roux-en-Y (LRYGB) са 2-те основни типа операции, които са съвременни стандарти за грижи при хирургия за отслабване.

С LSG по-малко сложният; долната част на стомаха се разделя и отстранява от пациента. Новият по-малък стомах или „ръкав“ принуждава пациента да яде по-малки порции и да консумира по-малко калории. Пациентите се насищат след по-малки порции, отколкото биха могли да понасят, тъй като стомахът е малка част от размера, който е бил преди операцията. В допълнение към тази механична полза от наличието на по-малък стомах, изследователите смятат, че има и хормонална полза. В отстранената част на стомаха се произвеждат няколко хормона, които влияят на ситостта и глада. Комбинираните ефекти от механични и химични промени, които се случват в храносмилателната система след LSG, водят до драстична загуба на тегло и лечение при много пациенти.

Вторият тип операция, LRYGB, е по-ангажирана процедура, при която транзитът на храна по стомашно-чревния тракт (GI) се пренасочва, за да се постигне промяна в абсорбционния капацитет на калориите. Стомахът е разделен на малка торбичка, която се свързва с тънките черва по-надолу по стомашно-чревния тракт. Това ефективно създава нов път за пътуване на храната, при който проксималната част на тънките черва се прескача или „заобикаля“, което означава, че част от червата никога няма да влезе в контакт с тази храна и следователно се усвояват по-малко калории.

Други предложени механизми на действие, които допринасят за загуба на тегло след RYGB, се променят в чревната микробиота, жлъчните киселини и енергийните разходи. Въпреки че те са наблюдавани при няколко животински модела, не е известно как точно тези промени водят до загуба на тегло. На този етап това са асоциации, за които не е доказано, че имат причинно-следствена връзка. Проведени са обилни изследвания, за да се опитат да се възпроизведат химическите ползи от операцията за отслабване, която е била относително неуспешна. [4] [5] [6]

Показания

Показанията за подлагане на бариатрична хирургия се основават на индекса на телесна маса (ИТМ), както и наличието на коморбидност. Пациенти с ИТМ от 40 kg/m2 или повече, без съпътстващи медицински проблеми и за които бариатричната хирургия не би представлявала прекомерен риск, трябва да бъдат кандидати за една от операциите, споменати по-горе.

Пациенти с ИТМ по-голям или равен на 35 kg/m2 и 1 или повече тежки съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, включително диабет тип 2, хипертония, хиперлипидемия, обструктивна сънна апнея (OSA), безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD), ГЕРБ, астма, болест на венозен застой, тежка инконтиненция на урината, инвалидизиращ артрит или значително нарушено качество на живот, също биха се класирали като хирургични кандидати. Пациенти с ИТМ ОТ 30 до 34,9 kg/m2 с диабет или метаболитен синдром също могат да се подложат на операция за отслабване, въпреки че липсват достатъчно данни, за да се демонстрират дългосрочни ползи при такива пациенти. [7] [8]

Противопоказания

Въпреки че няма абсолютни противопоказания за бариатрична хирургия, все пак съществуват относителни противопоказания. Те включват тежка сърдечна недостатъчност, нестабилна коронарна артериална болест, краен стадий на белодробно заболяване, активно лечение на рак, портална хипертония, зависимост от наркотици/алкохол и нарушен интелектуален капацитет. В случая на LRYGB, болестта на Crohn е относително противопоказание. Освен това, тъй като тези процедури се извършват под обща анестезия, всяко противопоказание за получаване на обща анестезия също би било противопоказание за тези операции.

Оборудване

Оборудването, необходимо както за LSG, така и за LRYGB, включва хирургически инструменти и инструменти. Тези процедури се извършват почти винаги с помощта на лапароскопия, налагаща обичайната лапароскопска апаратура като инсуфлация на CO2, троакари (портали за вкарване на инструменти в корема), камери и телевизионни монитори, за да се види вътре в корема.

Използват се много лапароскопски инструменти, включително драйвери за игла, нетравматични грайфери на червата, приспособления за изгаряне, прибиращо устройство за черен дроб, торбичка за еднократна употреба, предназначена за извличане на интраабдоминални проби, зашиващи устройства, ножици и различни други инструменти, предназначени за дисекция в корема.

В допълнение, или анестезиологът, или асистентът ще застанат до главата на пациента и ще въведат бужи или ендоскоп, за да определят границите за това къде да се лигират стомаха и червата. Това гарантира, че луменът не е твърде тесен за преминаване на храна и течност. Ендоскопията също така позволява визуализация на стомашно-чревния тракт отвътре. Това дава на екипа шанс да инспектира целостта на телбода/шевната линия и да извърши тест за теч, при който въздухът се вдишва в новия стомах или торбичка.

След завършване на ръкава или байпаса троакарите (обикновено 5-6 порта) се отстраняват и се използва абсорбиращ шев за затваряне на фасцията, подкожната тъкан и кожните разрези. Разрезите на кожата варират от 5 до 12 мм, а за покриване на затварянето на кожата се използват лепило за кожата или стерилни ленти.

Персонал

Необходимият персонал включва обичайния екип на операционната зала от медицинска сестра/циркулатор, скраб, отговарящ за подготовката на хирургическите инструменти, анестезиолог, хирург и поне 1 или 2 хирургични асистенти като жители, ПА или студенти. Обикновено един човек контролира камерата, докато хирургът и асистентът извършват операцията.

Кърменето също се изисква както за предоперативна грижа в зоната на задържане, така и за следоперативна в зоната за възстановяване. Тези пациенти обикновено се приемат в болница след операция в продължение на 1 до 2 дни в зависимост от процедурата, която имат и тяхното следоперативно състояние.

Подготовка

Необходимо е много планиране, за да се осигури успешен резултат за пациенти, подложени на операция със затлъстяване. Редица квалифицирани медицински специалисти като психиатри/психолози, диетолози, общопрактикуващи лекари и социални работници са неразделна част от оптимизацията на пациентите. Пациентите често посещават групови класове, предназначени да ги обучат за промените в начина на живот, които ще трябва да претърпят, и какво да очакват преди по време и след операцията. Хранителните и психологическите аспекти на операцията са също толкова важни, колкото и техническите детайли и физическите промени, които хирургията налага. 6-месечен процес, включващ този междупрофесионален екип от професионалисти, е това, което пациентите, които обмислят операция за затлъстяване, трябва да очакват.

Техника

Докато техниките за извършване на LRYGB и LSG имат доста вариации в зависимост от предпочитанията и обучението на хирурга, целите на тези операции са относително еднакви.

И двете операции започват с инсуфлация на корема до 12 до 15 mm Hg CO2, за да взриви интраабдоминалното пространство като балон. Това може да стане чрез вкарване на игла на Veress или чрез директно влизане на троакар. Това позволява по-добра визуализация на стомаха и органите, които трябва да се дисектират. След това троакарите се въвеждат през коремната стена на пациента, като се правят разрези от 5 до 12 мм със скалпел и се вкарват отвори, които служат като врати за преминаване през инструментите през корема. Устройство за ретракция на черния дроб се поставя през една от тези дупки, обикновено под гръдната кост, за да изложи стомаха и околната област. След това артериите, захранващи стомаха, се разделят с помощта на инструмент, който запечатва и реже тъканите.

Останалата част от операцията се различава между LRYGB и LSG, като първата е по-сложна и технически трудна за изпълнение. Следващата стъпка в LRYGB е измерването на разстояние (обикновено от 120 до 150 см) от началото на дванадесетопръстника, където дисталната йеюнум е разделена със телбод. Дисталната част на разделеното черво се издига до това, което ще бъде нова стомашна торбичка (или мини стомах), и двете в крайна сметка се зашиват заедно, създавайки нов път за транзит на храна, така че храната да преминава от торбичката директно в червата надолу по веригата . Всъщност този т. Нар. „Крайник на Ру” заобикаля целия дванадесетопръстник и червата близо до мястото, където е била разделена йеюнума и създава пряк път за храната да достигне червата надолу по веригата.

В следващата част на LRYGB проксималният край на разделеното черво е свързан по-надолу (около 150 см) с дисталната йеюнум, така че жлъчните секрети и храносмилателните ензими могат да се присъединят към храната и да подпомогнат храносмилането. Това също така гарантира, че храносмилателното съдържание (което иначе няма къде да отиде в новопроектирания ГИ тракт) пътува в правилната посока.

След потвърждаване на целостта на щапелните линии и гарантиране, че няма изтичане, CO2 се отстранява от корема и отворите се отстраняват. Разрезите се затварят и пациентът се събужда от упойка малко след това.

За сравнение LSG е много по-проста процедура. Долната част на стомаха се разделя със телбод и се отстранява от корема. Не се създават нови маршрути, байпаси или връзки. Целостта на щапелната линия се проверява както при LRYGB, извършва се тест за теч и операцията завършва, като се използват всички същите основни стъпки, както е описано по-горе. Видовете използвани телбод устройства, техниките за прешиване и методите за провеждане на тези операции варират в зависимост от предпочитанията и обучението на хирурга. Резултатите и физиологичните промени обаче са относително еднакви, независимо къде се извършват тези операции. [9] [10]

Усложнения

Най-честото и страшно следоперативно усложнение е анастомотичен теч. Това се случва, когато има изтичане на телбода или шевовата линия на червата или стомаха, в корема. Когато това се случи, обикновено е през първата седмица след операцията. Класическото представяне е необяснима тахикардия над 120 удара в минута, която не се разрешава. Може да присъстват и треска, затруднено дишане и коремна болка. Ако не бъде идентифициран и незабавно лекуван, изтичането на анастомоза може да прогресира до сепсис и дори смърт. Горната серия на GI може да се използва за диагностициране на анастомотичния изтичане и в много бариатрични центрове това се извършва рутинно на постоперативния ден 1 преди започване на бариатрична диета. Тези течове трябва да бъдат лекувани с операция за ревизия на анастомозата и отстраняване на теча. Инициирането на интравенозни (IV) антибиотици, перкутанно или лапароскопско поставяне на дренаж и нищо на пациента през устата (NPO) са стандартите за лечение на това усложнение.

Инфекцията на хирургичното място (SSI) е друго усложнение с приблизително 1% честота при бариатрична хирургия. Използването на периоперативни антибиотици значително намалява този риск, както при другите операции. Белодробната емболия е най-честата причина за смърт в следоперативния период след бариатрична хирургия. Отново затлъстяването е фактор, който предразполага тази популация към това усложнение. Много хирурзи редовно държат своите бариатрични пациенти на химическа тромбопрофилактика след операция в продължение на 1 месец, за да смекчат този риск.

Вътрешните хернии и маргинални язви са усложнения, които могат да се появят години след бариатрична хирургия. Вътрешна херния е, когато червата се простира в пространството в коремната кухина, създадена по невнимание, в този случай при реконструкция на стомашно-чревния тракт по време на LRYGB. Това е опасно, тъй като червата могат да бъдат удушени, исхемични и/или запушени. Това е хирургична спешност и ако има сериозни подозрения, това гарантира минимално лапароскопско изследване с всяка необходима намеса, която да последва впоследствие.

Маргиналните язви най-често се появяват на границата, където тънките черва са свързани с торбичката на стомаха. Тези язви дразнят стомашно-чревната лигавица и в крайна сметка могат да перфорират, което отново е хирургична спешност, лекувана подобно на анастомотичен теч. Маргиналните язви са приписани на вида на неразбираемия шев и много хирурзи използват абсорбируеми конци, за да предотвратят това.

Споменатите по-горе потенциални усложнения са сериозни рискове, за които и хирургът, и пациентът трябва да са наясно, когато планират операция за отслабване. Бариатричните центрове за високи постижения се развиха и се изисква да имат минимален процент на усложнения след тези операции, обикновено по-малко от 5%. Хирурзите, които ръководят и оперират в тези центрове, имат строги режими, хирургични техники и оптимизация на пациентите, които са предназначени да постигат многократен успех.

Клинично значение

Сега затлъстяването се разглежда като пълноценна болест и е достигнало епидемични размери, които изглежда се увеличават. Еволюцията на бариатричната хирургия и технологичните иновации, които революционизираха тази област, предлагат потенциално лечение на тези пациенти. Както LSG, така и LRYGB са опции, за които е доказано, че получават последователни резултати за правилните пациенти. Не всеки пациент със затлъстяване е добър кандидат за тези операции и трябва да се имат предвид различни фактори, както е споменато по-горе, преди да изберете да продължите с операция за отслабване. Въпреки че рискът от усложнения наистина съществува, преобладаващото мнозинство от тези пациенти се справят много добре и често побеждават болестта и свързаните с нея съпътстващи заболявания. Кандидатите за тази операция трябва да бъдат обучени по този въпрос и да бъдат информирани от своите лекари, че тази опция съществува. Като цяло напредъкът, който тази област на хирургията е постигнала през последните няколко десетилетия, е обнадеждаващ.

Подобряване на резултатите на здравния екип

За да постигне добри резултати и да избегне усложненията, бариатричната хирургия се нуждае от междупрофесионален екипен подход, който се състои от хирург, бариатрична сестра, фармацевт, физиотерапевт, диетолог, социален работник и гастроентеролог. След операцията тези пациенти трябва да имат DVT профилактика и амбулация. В същото време медицинската сестра трябва да наблюдава дали пациентът е имал инфекция на рани, дихателни затруднения и илеус. Необходима е диетична консултация, за да се гарантира, че те консумират правилните храни за предотвратяване на недостиг на минерали и витамини. Всички пациенти трябва да бъдат обучени за значението на промените в начина на живот и да участват в редовна програма за упражнения. Фармацевтите могат да се консултират за следоперативна инфекция и контрол на болката с хирурга и медицинската сестра. В периода на проследяване пациентите трябва да бъдат оценени за отпусната кожа, висящи гърди или надвиснала коремна кожа. Тези характеристики могат да имат отрицателно въздействие върху козмезиса и следователно трябва да се направи сезиране на пластичен хирург. [11] [12] [13] (Ниво V)

Резултати, основани на доказателства