Резюме

Заден план

Инфекцията на пикочните пътища (UTI) по време на бременност, включително асимптоматична бактериурия, е свързана с майчината заболеваемост и неблагоприятните резултати от бременността, включително преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. В страните с ниски средни доходи (LMIC) капацитетът за скрининг и лечение на UTI е ограничен. Целта на това проучване е да опише популационното разпространение, рисковите фактори, етиологията и моделите на антимикробна резистентност на ИМП по време на бременност в Бангладеш.

Методи

В общностна кохорта в област Силхет, Бангладеш, проби от урина са събрани на ниво домакинство при 4242 бременни жени (цефалоспорини от трето поколение).

Заключения

В Силхет, Бангладеш, една от 11 жени е имала ИМП по време на бременност и приблизително половината от случаите са били безсимптомни. Необходими са евтини и точни методи за скрининг на UTI по ​​време на бременност и усилия за справяне с нарастващите нива на антибиотична резистентност при LMIC.

Заден план

Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) по време на бременност са голям и недостатъчно подчертан рисков фактор за заболеваемост от бременност и неблагоприятни резултати от раждането в условията на държава с ниски и средни доходи (LMIC) [1]. ИПП може да се прояви по време на бременност със симптоми на остър цистит или пиелонефрит или може да бъде по-коварен при жени с асимптоматична бактериурия (ASB). Скринингът и лечението на ASB чрез посявка на урина се препоръчват на всички жени поне веднъж в началото на бременността в страните с високи доходи, от Инфекциозното общество на Америка [2], Канадската работна група за превантивни грижи [3] и Националния институт по Здраве и клинични постижения на Обединеното кралство (Великобритания) [4]. В страните с ниски доходи скринингът и лечението на UTI или ASB са предизвикателни поради разходите и логистиката за извършване на посявка на урина. Наскоро Световната здравна организация (СЗО) направи специфични за контекста препоръки за предродилна грижа за скрининг и лечение на ASB при LMIC [5], като препоръча посявка на урина в условия с капацитет или оцветяване по Грам в средата на потока и лечение на ASB.

Наскоро проверихме бременни жени за ИМП като част от клъстерно рандомизирано контролирано проучване (клиничен триал.гов идентификатор: NCT01572532), предназначено да оцени въздействието на антенатален скрининг и програма за лечение на генетично-пикочните пътища в ранна бременност върху населението -нива на преждевременно раждане в селски район Sylhet, Бангладеш [17, 18]. В този ръкопис ние описваме популационното разпространение, рисковите фактори, етиологията и моделите на антимикробна резистентност на UTI в тази кохорта.

Методи

Проучване на популацията и дизайн на изследването

Клъстерът беше определен като район, обслужван от здравен работник в общността (CHW), включващ няколко съседни села (население

4000 души, приблизително 120 годишни бременности на клъстер). В MIST имаше 24 клъстера, за които здравните работници в общността проведоха домашни посещения, за да осигурят основни антенатални и следродилни грижи и образование. В cRCT, 12 клъстера бяха рандомизирани, за да получат интервенцията, която включва домашен скрининг и лечение на UTI и абнормна вагинална флора (AVF). В този ръкопис ние докладваме резултатите от скрининга на UTI. Резултатите от намесата на AVF се отчитат другаде [20].

Наблюдение на бременността

Всички омъжени жени в репродуктивна възраст в изследваните райони са били под рутинно ежемесечно наблюдение на бременността в общността през продължителността на проучването. Бременни жени, които не са припомняли или не са си спомнили последния си менструален цикъл (LMP), LMP> 19 седмици, анамнеза за нередовно кървене поради инжекционна депопровера или анамнеза за тежко хронично заболяване. Участниците бяха записани след предоставяне на устно информирано съгласие. Устното съгласие е получено, тъй като по-голямата част от популацията на проучването е била неграмотна в началото на проучването. Документацията за устно информирано съгласие беше официално одобрена от всички институционални съвети за преглед.

Скрининг на инфекции на пикочните пътища

За бременни жени в интервенционни клъстери, по време на домашно посещение на Таблица 1 Клинични категории инфекции на пикочните пътища, базирани на растежа на културата и симптомите

Лечение на UTI

Алгоритъмът за лечение с MIST за положителни култури от урина е показан в Допълнителен файл 1: Фигура S1. ИПП се лекува при бременни жени с висок растеж на тежестта (> 10 5 CFU/ml уро-патоген), както и сред жени с междинен растеж, които имат симптоми на ИМП, съгласно препоръките на ACOG [22]. От януари до октомври 2012 г. антибиотичното лечение от първа линия е цефиксим 400 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни. След като наблюдава, че само две трети от Е. coli са податливи на цефиксим, лечението от първа линия след това е променено на нитрофурантоин (Macrobid) 100 mg перорално в продължение на 7 дни. Всички симптоматични жени също бяха насочени към подрайонната болница за допълнителна оценка и управление.

Тест за излекуване е получен 1 седмица след завършване на антибиотика за всички бременни жени с положителни култури. Ако втората култура на урина остане положителна, наблюдаващият полеви лекар предписва антибиотик въз основа на модела на антимикробна чувствителност. Постоянната ИМП след двукратно повтаряно лечение е насочена към болница за медицински колежи Sylhet Osmani за по-нататъшна оценка и управление.

Анализ на данни

Използвани са прости описателни статистически данни, за да се опише разпределението на уропатогените и моделите на чувствителност към антибиотици.

За анализа на рисковия фактор основният резултат беше ИПП, изискващо антибиотично лечение, както е определено в Таблица 1. Включихме редица социално-демографски характеристики, хранене, поведение и репродуктивни анамнези като променливи фактори. Социално-демографските характеристики включват богатството на домакинството, размера на домакинството, религията, възрастта на жената при записване, паритета и образователните постижения както на жената, така и на съпруга ѝ. Всички променливи бяха категоризирани. Индекс на богатството, указващ относителния икономически статус на домакинството в изследваната популация, е изграден с помощта на съоръжения и активи на домакинството, претеглени с анализ на основните компоненти [23]; домакинствата бяха категоризирани в квинтили. Сравненията на пропорциите между групите бяха анализирани чрез хи-квадрат статистика.

Рискови фактори с стр

Резултати

Фигура 1 показва блок-схема на записване на пациенти и проби, събрани като част от интервенцията на изследването. Общият процент на замърсяване с посевна култура е 4,9% (208/4242). Тези проби бяха изключени от резултатите, отчетени в таблица 2, които отчитат първите адекватни, незамърсени проби от урина (н = 4034).

пътища

Схема на потока CONSORT за проби от UTI на MIST

Разпространение на UTI

При първоначалния скрининг на проби от урина от общата популация на бременността (n = 4034), 230 (5,7%) жени са имали висока тежест (> 100 000 CFU/ml) бактериурия, сред които 47 (20,4%) съобщават за клинични признаци на ИМП и 183 (79,6%) нямат симптоми (Таблица 2). Допълнителни 599 (14,9%) жени при първоначалния скрининг са имали междинно ниво (> 1000 - Таблица 3 Разпределение на потенциалните рискови фактори по статус на ИМП, двувариатен анализ

Етиология на ИМП

Фигура 2 показва бактериалната етиология на патогените на UTI сред бременни майки, които са били лекувани (висока тежест и междинен растеж при симптоматични майки; н = 360) при първоначалния скрининг на общата популация на бременността в Силхет, Бангладеш. Преобладаващите микроорганизми бяха Е. coli (н = 135; 38% от изолатите) и Стафилококи видове (не-ауреус) (н = 82; 23%), последвано от Клебсиела видове (н = 44, 12%). Стафилококус ауреус е често срещана, изолирана при 42 (12%) жени с ИМП. Разпространението на група Б Стрептококи (GBS) бактериурията обикновено е по-ниска, с 19 изолата (н = 19; 5,3%).

Патогени на UTI при първи адекватен скрининг на урина

Сред междинния растеж при майките, които са били безсимптомни, има преобладаване на кожни замърсители, включително видове стафилококи и стрептококи, и те са показани в Допълнителен файл 1: Фигура S2.

Антимикробни модели на чувствителност

Таблица 5 показва моделите на антимикробна чувствителност на уропатогени в проучването MIST. Е. coli изолатите са имали ниски нива на чувствителност към ампицилин (34% от изолатите) и азитромицин (28%); чувствителността към цефиксим, котримоксазол и цефалексин са били в умерените граници (съответно 69, 63 и 62%). По-голямата част от видовете са силно податливи на нитрофурантоин, с изключение на Клебсиела видове, където 74% от щамовете са податливи. Степента на чувствителност към азитромицин е била ниска сред грам-отрицателните видове.

Дискусия

В кохорта от бременни жени в селски Силхет, Бангладеш, разпространението на ИМП в ранна бременност е 8,9% (4,4% симптоматична ИМП, 4,5% асимптоматична бактериурия). Повечето жени с бактериурия по време на бременност са били асимптоматични. Рисковите фактори за ИМП в тази популация включват недохранване на майката, първичност и ниско образование по бащина линия. Често срещаните уропатогени са подобни на тези, съобщени в други географии, с преобладаване на грам негативи, включително Е. coli и Клебсиела, както и стафилококови видове. Стрептококите от група В представляват само 5,3% от уропатогените. Степента на антибиотична резистентност е висока, с над 30% от Е. coli устойчиви на цефалоспорини от 3-то поколение.

Разпространението на UTI/ASB в изследваната популация е сравнима с други проучвания в Южна Азия. В нашето проучване взехме проби от всички бременни жени, идентифицирани от домакинства в района на изследване. Това се различава от по-голямата част от проучванията, при които са били назначавани бременни жени в клиники или центрове за третична помощ. Едно проучване в Бангладеши, набиране от клиники на ANC, съобщава за 5% степен на бактериурия, като 1% от жените са с симптоми на ИМП [24]. Доклади от градски и селски квартал Раджшахи, Бангладеш съобщават, че 4–12% от жените, които се явяват на предродилна помощ, имат асимптоматична бактериурия [25, 26]. В проучване на майки в клиника на ANC в провинция Нагпур, Индия, културно-положителното разпространение на UTI (симптоматично и асимптоматично) е 9,6%, подобно на нашето проучване [/ = 5 клетки на микро литър урина при бременни жени се използват скрининг или ранно откриване на инфекции на пикочните пътища в провинция Индия? J Clin Diagn Res. 2012; 6 (9): 1518–22. „Href ="/articles/10.1186/s12884-019-2665-0 # ref-CR27 "> 27]. Две проучвания в градските условия в Северна Индия съобщават за по-голямо разпространение на ASB и UTI, варираща от 19,9% разпространение на ASB в клиники за първична медицинска помощ [28] до 25,5% разпространение на симптоматични UTI в клиника за третична грижа ANC в Лакнау [29].

В нашата кохорта на бременността по-голямата част от жените с бактериурия в са безсимптомни. Това има значение по отношение на процедурите за скрининг в LMIC. Симптоматичният подход към ИМП ще пропусне повечето случаи и възможността за интервенционно лечение за предотвратяване на майчината заболеваемост и неблагоприятните резултати от бременността. Докато културата на урината е стандартна грижа в страните с високи доходи (HIC), тя обикновено е скъпа и изисква лабораторни ресурси, инфраструктура и персонал и не е осъществима в много LMIC условия. Диагностичната точност на урината с пръчка за урина и грамово оцветяване за диагностициране на ASB е лоша, с особено ниска чувствителност [30, 31]. Спешно са необходими по-ниски разходи, осъществими и точни методи на лечение/диагностика за скрининг за ASB, за да се подобри откриването и управлението на UTI в LMIC.

Примипарността, по-малкото образование на бащата и недохранването на майката са значими рискови фактори за ИМП в тази популация. Лошите хигиенни практики може да са по-често срещани при майки за първи път в млада възраст и тези с нисък СЕС и да ги предразположат към инфекция на пикочните пътища [32]. Ниското образование по бащина линия е маркер за нисък SES, често съобщаван рисков фактор за ИМП [32]. Подхранване на майката, дефинирано като MUAC на майката от трето поколение и цефалоспорини от трето поколение. Сред най-често срещаните уро-патогени, Е. coli и стафилококови видове, има само ниска до умерена чувствителност към цефиксим, традиционно мощен орален цефалоспорин от 3-то поколение. Подобни високи и засягащи нива на антибиотична резистентност са докладвани в Глобалния надзор на антимикробните средства на СЗО. В данните на национално ниво от Югоизточна Азия 16–68% от Е. coli изолати и 34–81% от Клебсиела изолатите са били устойчиви на цефалоспорини от трето поколение [49, 50]. Тези данни подчертават неотложността на управлението на антибиотици при LMIC и необходимостта от разработване на нови ефективни антимикробни средства с безопасност по време на бременност.

Имаше няколко ограничения за това проучване. Не сме имали способността да определяме коагулаза-отрицателни стафилококови видове в нашата полева лаборатория. Предполагаме, че повечето от тези видове са били Staphylococcus saprophyticus, възможно е обаче някои от тях да са били Staphylococcus epidermidis, което може да се счита за замърсител на кожата. Друго предизвикателство е диференциацията на замърсяването на кожата спрямо истинските патогени. Цените на S. aureus растежът е висок и е трудно, ако не и невъзможно, да се определи какъв дял от тях трябва да се счита за патогени на ИМП, особено при асимптоматични жени. Докато използвахме проби от урина с чист улов, пробите бяха събрани в домовете и е възможно някои да са замърсители на кожата. Също така не събирахме систематично данни за разходите, които биха били полезни за определяне на разходната ефективност на нашата програма. Съществуват оскъдни доказателства за рентабилността на скрининговите програми за лечение на ИПП по време на бременност, което е от особено значение при LMIC. И накрая, нямахме обширни данни за няколко известни поведенчески рискови фактора за ИМП, включително сексуална история или практики за тоалетни.

Заключения

Скринингът и лечението на инфекции на пикочните пътища по време на бременност са стандартни грижи в страните с високи доходи и сега се препоръчват от СЗО за LMIC. В селски Силхет, Бангладеш, приблизително една от 11 бременни жени в общото население е имала ИМП, която се нуждае от антибиотично лечение. По-голямата част от жените с бактериурия нямат симптоми. Ниското образование на бащата, приличността и недохранването на майката са важни рискови фактори за ИМП. Степента на антибиотична резистентност беше сравнително висока, особено в Е. coli щамове. Необходими са допълнителни изследвания за идентифициране на евтини, осъществими и точни методи за скрининг на UTI и за справяне с високи нива на антибиотична резистентност при LMIC.

Наличност на данни и материали

Наборите от данни, използвани и/или анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.