Д-р Ник Им, Прегледано от д-р Адриан Бонсал | Последна редакция на 3 октомври 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

камъни жлъчката

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Холецистит статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Камъни в жлъчката и холецистит

В тази статия
  • Епидемиология
  • Представяне в първичната помощ
  • Жлъчни колики
  • Холецистит
  • Обструктивна жълтеница
  • Други презентации
  • Лечение на камъни в жлъчката, жлъчни колики и холецистит
  • Предотвратяване

Камъните в жлъчката може да не предизвикват симптоми и понякога се откриват като случайна находка, когато се прави образна диагностика на корема по някаква друга причина.

Набиращи популярност статии

Епидемиология [1]

1-4% от асимптоматичните пациенти във възрастния западен свят развиват симптоми годишно. Най-често срещаните прояви са билиарни колики (56%) и остър холецистит (36%) [1]. Могат да възникнат и други презентации и усложнения (вижте по-долу).

10-15% от хората в възрастния западен свят развиват камъни в жлъчката. Данните на статистиката за епизодите на болницата в Обединеното кралство за 2003-2005 г. показват, че през този период 25 743 пациенти са приети като спешни случаи с остра болест на жлъчния мехур (GB) [2] .

Поговорката „справедлив, дебел, плодороден, женски и четиридесет“ е само част от историята. Други рискови фактори включват:

  • Увеличаване на възрастта.
  • Положителна фамилна история.
  • Внезапна загуба на тегло - например след операция за затлъстяване.
  • Загуба на жлъчни соли - напр. Резекция на илеума, терминален илеит.
  • Диабет - като част от метаболитния синдром.
  • Орална контрацепция - особено при млади жени [3] .

Интересна информация идва от 10-годишно проучване на находките от аутопсия в Югоизточна Англия. Жените с жлъчен камък са имали по-висок ИТМ от контролите, но мъжете не са. Камъните в жлъчката са два пъти по-чести при тези с диабет. Няма връзка със сърдечни заболявания. Една трета от възрастните пациенти от двата пола са имали камъни в жлъчката, но повечето не са оперирани и камъните в жлъчката рядко са били причина за смърт [4] .

Камъните в общия жлъчен канал (CBD) могат да се появят при 3-14,7% от всички пациенти, при които се извършва холецистектомия [5] .

Видове камъни

  • Жлъчката съдържа холестерол, жлъчни пигменти (от разградения хемоглобин) и фосфолипиди. Ако концентрациите им варират, могат да се образуват различни видове камъни.
  • Холестеролните камъни (80% от всички GB камъни във Великобритания) са големи, често единични и радиопрозрачни.
  • Черните пигментни камъни са малки, ронливи, неправилни и радиопрозрачни:
    • Рисковите фактори включват хемолиза (напр. Сърповидно-клетъчна анемия, наследствена сфероцитоза, таласемия) и цироза.
  • Смесените камъни са фасетирани и се състоят от калциеви соли, пигмент и холестерол. 10% са рентгеноконтрастни.
  • Кафяви пигментни камъни ([6] .
  • Камъните в жлъчката могат да причинят остър или хроничен холецистит, жлъчни колики, панкреатит или обструктивна жълтеница.
  • Билиарните колики са най-често срещаните прояви, причинени от камък в жлъчката, ударен в кистозния канал или ампулата на Vater.
  • Второто най-често срещано представяне е остър холецистит, причинен от разтягане на GB с последваща некроза и исхемия на лигавичната стена.

Жлъчни колики

  • Болката започва внезапно в епигастриума или десния горен квадрант (RUQ) и може да излъчва около гърба в междулопаточната област.
  • Противно на името си, той често не се колебае, но продължава от 15 минути до 24 часа, отслабва спонтанно или с аналгетици.
  • Гаденето или повръщането често придружават болката, която е с висцерален произход и се появява в резултат на разтягане на жлъчния мехур поради запушване или преминаване на камък през кистозния канал.

Диференциална диагноза

Неясният дискомфорт в корема, раздуване, гадене, метеоризъм и непоносимост към мазнини също могат да бъдат причинени от рефлукс, пептични язви, синдром на раздразнените черва, рецидивиращ панкреатит и тумори - например стомаха, панкреаса, дебелото черво или жлъчния мехур. Две или повече от тези състояния могат да се припокриват, така че диагнозата може да не е лесна.

Разследвания

  • Анализът на урината, CXR и ЕКГ могат да помогнат за изключване на други заболявания.
  • Ултразвукът е най-добрият начин за демонстрация на камъни, тъй като е 90-95% чувствителен [7]:
    • Понякога камъните не са подвижни, като в този случай не е лесно да се разграничат от маловажни полипи, а много малки могат да бъдат пропуснати или да не хвърлят полезна акустична сянка.
    • Ултрасонографията може също да позволи измерване на диаметъра на CBD и да покаже черния дроб и чернодробните жлъчни пътища, но може да идентифицира със сигурност само половината от всички камъни в CBD.
    • Ако резултатите от ултразвуковото сканиране са отрицателни, но има високо ниво на подозрение, например при пациент с болки в горната част на корема и необичайни LFT, струва си да се повтори разследването след интервал. Това може да вземе камъни, които преди това са били пропуснати.
  • Необходима е по-пълна оценка, ако нестандартните LFT или жълтеница продължават, при пациенти с остър панкреатит и когато CBD е значително разширена.
  • Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) може да се използва за диагностика на CBD камъни и също така се е развила от диагностична до терапевтична процедура за отстраняване на CBD камъни [8] .
  • Компютърната томография (КТ) може да бъде полезна, когато пълненето на жлъчния канал е неуспешно в ERCP или когато процедурата не може да се използва по други причини.
  • Интраоперативната лапароскопска ултрасонография замени холангиографията като метод на избор за откриване на CBD камъни [7] .

Холецистит [9]

Рискови фактори

  • Камъни в жлъчката или жлъчна утайка (95% от пациентите).
  • Хоспитализация за травма или остра жлъчна болест (това представлява останалите 5%, без камъни в жлъчката).
  • Женски пол.
  • Увеличаване на възрастта.
  • Затлъстяване.
  • Бърза загуба на тегло.
  • Бременност.
  • болест на Крон.
  • Хиперлипидемия.

Презентация

Това следва удара на камък в кистозния канал, който може да причини продължителна епигастрална или RUQ болка, повръщане, треска, локален перитонизъм или GB маса.

  • Основната разлика от жлъчните колики е възпалителният компонент (локален перитонизъм, треска, повишен брой на белите кръвни клетки (WCC)).
  • Ако камъкът се премести в CBD, може да се появи жълтеница.
  • Знакът на Мърфи: поставете два пръста над РУК. Помолете пациента да вдиша. Това причинява болка и спиране на вдъхновението, тъй като възпаленият GB се удари върху пръстите ви. Знакът е положителен само ако подобна маневра в левия горен квадрант не причинява болка.
  • Повтарящите се пристъпи на остър холецистит водят до хроничен холецистит, при който стените на GB стават удебелени и белези и GB се свива.

Разследвания

  • FBC - WCC вероятно ще бъде повдигнат.
  • Чернодробните ензими често са леко анормални.
  • Находки от ултразвук за холецистит:
    • Включва удебелена GB стена (по-голяма от 3 mm) и може също така да включва перихолецистична течност или въздух в GB или GB стена.
    • Ако стената на GB е удебелена, но няма камъни в жлъчката, тогава диагнозата все още може да бъде безразличен холецистит.
  • Холесцинтиграфия с хидроксииминодиоцетна киселина (HIDA) може да се използва за разкриване на запушен кистозен канал.

Това се случва, когато препятстваната CBD се замърси с бактерии. При тежки случаи симптомите могат да включват болка в RUQ, жълтеница и силни треперещи трески със строгост и студени тръпки (триадата на Шарко).

Обструктивна жълтеница

Вижте отделната статия за жълтеница.

Други презентации

Холангит

Вижте отделната статия за холангит.

Панкреатит

Преминаването на жлъчния камък в червата причинява временно запушване на билиопанкреатичния канал, което води до преждевременно освобождаване на панкреатичните ензими. Симптомите включват постоянна болка в епигастриума, излъчваща се към гърба, която се облекчава чрез накланяне напред и обилно повръщане. Едно проучване установи, че нивото на общия билирубин в серума от или по-голямо от 68,4 μmol/L на Ден 2 в болницата предсказва персистиращи CBD камъни с достатъчно специфичност, за да служи като практическа насока за ERCP, като същевременно минимизира ненужните процедури [10] .

Емпиема

Препятстваният GB се пълни с гной. Пациентът може да стане доста токсичен и има изразена треска и левкоцитоза.

Жлъчен камък илеус

Жлъчнокаменният илеус се причинява от запушване на чревния лумен в резултат на един или повече камъни в жлъчката. Това е рядко усложнение на камъни в жлъчката, което се среща в 1-4% от всички случаи на запушване на червата. Смъртността е 12-27% [11] .

Лечение на камъни в жлъчката, жлъчни колики и холецистит [1, 9]

Много пациенти могат да бъдат управлявани първоначално у дома. Факторите, които трябва да се вземат предвид, включват възрастта на пациента, социалната подкрепа и тежестта на симптомите.

Нехирургично

  • Жлъчни колики и остър холецистит - това са състояния, които обикновено реагират на опиоид като морфин или петидин, прилагани парентерално и/или диклофенак чрез супозитории. Тези пътища ще преодолеят трудностите при усвояването, причинени от повръщане. Болката, продължаваща повече от 24 часа или придружена от треска, обикновено налага прием в болница.
  • Обикновено се счита, че пациентите, които се нуждаят от антибиотици, трябва да ги приемат интравенозно в болница. Няма доказателствена база, която да подкрепя употребата на перорални антибиотици у дома, освен когато пациентът е бил изписан от болница след курс на интравенозно приложение на антибиотици, но без оперативно отстраняване на камъните. Едно проучване също подкрепя настоящите насоки, според които антибиотиците преди елективната холецистектомия са излишни [12] .
  • Хроничен холецистит - същите принципи се прилагат и при остри пристъпи на болка при пациенти с хроничен холецистит.

Хирургически

  • Ранна холецистектомия за остра GB болест не се практикува широко от хирурзите в Англия. Отворената холецистектомия се използва по-често при спешни случаи, отколкото при избираеми условия [2] .
  • Лапароскопска холецистектомия е предпочитаната процедура. Преглед на Cochrane установява, че няма разлика в смъртността, следоперативните усложнения или оперативното време в сравнение с отворената холецистектомия. Престоят в болницата обаче беше по-кратък и времето за възстановяване беше по-бързо [13]. Впоследствие американско проучване установи, че отворената холецистектомия е свързана с по-висока смъртност [14] .
  • Дневна хирургия е доказано от проучвания, че е толкова безопасно и толкова приемливо за пациентите, колкото операцията за „нощувка“ и е по-рентабилно [15] .
  • Ранна хирургия (в рамките на седем дни от появата на симптомите) изглежда безопасно и съкращава престоя в болницата [16]. Едно проучване установи, че то може да бъде доставено в болниците в Обединеното кралство, при условие че услугите за спешен театър се управляват ефективно [17] .
  • Перкутанна холецистотомия (хирургичен дренаж на GB) е полезен за пациенти, които са негодни за холецистектомия.
  • Ендоскопска хирургия с естествен отвор се разработва. Достъпът до перитонеалната кухина се осъществява чрез естествен отвор като устата, ректума или влагалището. Извършена е успешна холецистектомия на свински модел [18]. Съобщава се и за човешка вагинална холецистектомия [19]. Този подход може да направи революция в управлението на камъни в жлъчката (за жени) в бъдеще.

Рискове от операция

  • Следоперативни усложнения са редки, но се срещат. Най-значимото е нараняване на жлъчния канал, което се случва със скорост от 0,2% както при отворена, така и при лапароскопска хирургия.
  • При малка част от пациентите може да се развие непоносимост към мазнини - и се препоръчва диета с ниско съдържание на мазнини. Доказателствата в полза на полезността на тази диета обаче са слаби [20] .
  • Синдром след холецистектомия: това се отнася до хетерогенна група симптоми и находки при пациенти, претърпели холецистектомия. Това е рядка ситуация; тези пациенти могат да се проявят с коремна болка, жълтеница или диспептични симптоми [21] .

Управлението на безшумни камъни [1]

Пациентите трябва да се управляват за всеки отделен случай. 1-4% от асимптоматичните пациенти ежегодно развиват проблеми, свързани с камъни в жлъчката, така че шансовете са в полза на политиката за „гледане и изчакване“. По-младите пациенти са склонни да развиват усложнения по-често, тъй като имат по-дълго време камъните в жлъчката да причиняват проблеми, а по-малките камъни причиняват повече проблеми, отколкото по-големите, тъй като е по-вероятно да бъдат изместени.

Управление на камъни в жлъчните пътища [22]

Насоките за консенсус са поръчани от Британското общество по гастроентерология през 2008 г.

  • Холецистектомия и изследване на CBD, ако GB е налице, за предпочитане чрез лапароскоп.
  • Сфинктеротомия на жлъчните пътища и ендоскопска екстракция на камъни, ако GB е бил предварително отстранен.
  • Помислете за стент на жлъчката, ако камъните са безвъзвратни (може да бъде окончателно лечение, ако пациентът е негоден за операция).
  • Помислете за усъвършенствани ендоскопски перкутанни техники (например механична литотрипсия или екстракорпорална ударна вълна литотрипсия.

Предпочитаният метод е ендоскопска сфинктеротомия, последвана от лапароскопска холецистектомия, едновременно или на по-късен етап [23] .

Преглед на Cochrane установи, че операцията на открит жлъчен канал изглежда превъзхожда ERCP при изчистването на CBD камъни. Няма значителна разлика в смъртността и заболеваемостта между клирънса на лапароскопския жлъчен канал и ендоскопските възможности. Няма значително намаляване на броя на задържаните камъни и честотата на неуспехи в групите за лапароскопия в сравнение с предоперативните и интраоперативни ERCP групи [24] .