ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Американската урологична асоциация (AUA) определя BPS като „неприятно усещане (болка, натиск, дискомфорт), което се счита за свързано с пикочния мехур, свързано със симптоми на долните пикочни пътища с продължителност повече от 6 седмици, при липса на инфекция или други идентифицируеми причини. " По този начин това е до голяма степен диагноза на изключване след разумно разследване за инфекция, злокачествено заболяване и други проблеми с пикочните пътища.

През изминалия век терминът „интерстициален цистит“ е заменен с термини като „синдром на болезнен пикочен мехур“ или „синдром на болка в пикочния мехур“. 8 Този заместител признава, че заболяването се е променило от описано като възпалителен процес до състояние, описано по отношение на симптомите. През 1887 г. Александър Скене е първият, който използва термина интерстициален цистит, за да опише възпаление, което разрушава лигавицата на пикочния мехур. 9 Гай Хънер допълнително подкрепя тази идея, като описва пациенти с хеморагични области в пикочния мехур, познати по-късно като язви на Хунър. 10 Тъй като болестта стана по-известна, лекарите откриха, че по-голямата част от пациентите със симптоми на BPS нямат възпалителни находки при цистоскопия. 11 По този начин беше предложена идеята, че болестта съществува като спектър с ранно заболяване, без физически находки.

През 1990 г. Националният институт по диабет, храносмилателни и бъбречни нарушения (NIDDK) установи ревизираните критерии за NIDDK за BPS, за да насочи клиницистите и изследователите към приетата дефиниция на BPS. Критериите бяха изброени, както следва: болка, свързана с пикочния мехур или спешността на пикочните пътища и гломерулацията или язвата на Hunner при пациент със симптоми в продължение на 9 месеца или повече, с най-малко осем кухини на ден, една кухина на нощ и цистометричен капацитет на пикочния мехур по-малък 350 мл. 12 Независимо от това, 60% от пациентите с BPS са изключени от това определение. 13 По този начин критериите NIDDK трябва да се използват като насоки за еднакви изследователски популации и не трябва да се използват за диагностициране или изключване на BPS.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Изчислено е, че 15% от жените страдат от CPP. Въпреки че повечето пациенти остават недиагностицирани, BPS е вторият най-често диагностициран синдром на тазовата болка. 4 Като се има предвид, че BPS вероятно остава недостатъчно признат, популационни проучвания вероятно подценяват разпространението на болестта. Проучвания, разчитащи на самоотчетената болест на участниците в проучването, изчисляват, че 850 на 100 000 жени имат BPS. 14 Проучването на RAND за интерстициален цистит (RICE) изследва 150 000 домакинства с валидирани BPS въпросници. 15 Резултатите от тях установяват, че 2,7–6,5% от жените имат симптоми, съответстващи на BPS. BPS се диагностицира по-често на възраст 40 и повече години и пет пъти по-вероятно да се появи при жени, отколкото при мъже. 16.

ЕТИОЛОГИЯ

Етиологията на BPS е неизвестна. Общата представа за BPS се основава на повтарящи се физически обиди на пикочния мехур, водещи до хронично и прогресивно нараняване на епител на пикочния мехур. Предполага се, че нарушаването на слоя гликозаминогликан (GAG) води до увреждане на лигавицата, като по този начин позволява на вредните вещества, като калий, да получат достъп до субмукозни нервни нишки. 17, 18 В действителност, повишена пропускливост е демонстрирана чрез електронна микроскопия. 19 Впоследствие активирането на мастоцитите, освобождавайки възпалителни медиатори като хистамин, левкотриени и цитокини, вероятно медиира увреждането на пикочния мехур. Отокът, фиброзата и неогенезата, които са очевидни при улцерозен BPS, могат да бъдат резултат от активиране на мастоцитите. Освен това е показано, че уретелиалните клетки от пациенти с BPS имат намалено производство на епителни растежни фактори и намален антипролиферативен фактор. 21, 22 По този начин увреждането на пикочния мехур може да не бъде поправено адекватно, което да доведе до постоянна обида на пикочния мехур.

Алтернативно мнение е, че BPS е резултат от сенсибилизация на пикочния мехур от съпътстващи разстройства на тазовата болка като ендометриоза, вулводиния и хипертонични разстройства на тазовото дъно. 23, 24 Продължителните вредни стимули от CPP водят до биохимично регулиране в гръбния рог и централна сенсибилизация. Болковите импулси се усилват, които след това генерират нови болкови импулси. Това физиологично „навиване“ води до разширени области на възприемана болка и намалени сензорни прагове, водещи до алодиния. Тогава болката често се локализира в пикочния мехур, тъй като тя става по-чувствителна към вредни стимули в урината, като калий, което води до честота и спешност. Всъщност е доказано, че пикочният мехур има повишена нервна плътност при пациенти с BPS. 25

Невровъзпалителните промени могат да доведат до „кръстосана беседа“ на тазовите органи. 26 Този „кръстосан разговор“ или висцеровицерусна хипералгезия е причината, поради която BPS се наблюдава при други разстройства на тазовата болка, като синдром на раздразнените черва, вулводиния и ендометриоза. Всъщност 80% от пациентите с ендометриоза имат BPS. 27 Висцеромускулният рефлекс на хипералгезия, наблюдаван при BPS, причинява спазми на мускулите на тазовото дъно. Хипертоничните мускули на тазовото дъно се наблюдават при 80% от пациентите с BPS 28 и са основният фактор за анулиране на дисфункцията, като колебливост на урината и непълно изпразване на пикочния мехур. Всъщност често се установява, че тези пациенти имат повишено уретрално налягане от мускулни спазми, а не от уретрална стриктура, както се смяташе преди. 29 По този начин уретралната дилатация е лоша възможност за лечение, която не разпознава правилно патофизиологията зад болестта. Уретралната обструкция от спазмите на тазовото дъно може да доведе до повишаване на регулирането на c-влакна и невро-възпалително увреждане на пикочния мехур. Висцеромускулната хипералгезия е омагьосан цикъл, който самоуправлява висцералните разстройства на тазовата болка и BPS (Фигура 1).

синдром
Фиг. 1. Висцеромускулната хипералгезия е омагьосан цикъл, който самоуправлява висцералните разстройства на тазовата болка и BPS

Оскъдните доказателства намесват други възможни основни причини за BPS. Серумните имуноглобулини и изчерпването на нивата на серумен комплемент може да отразяват автоимунен компонент на BPS. 30 Имунопатологичното изследване показва имунни отлагания в стената на пикочния мехур. 31 Тази етиология може да представлява малка част от пациентите, но не обяснява това сложно разстройство. В действителност е намесено генетично предразположение. Докладите откриват по-голяма съвместимост между монозиготните близнаци. 32 Освен това роднините от първа степен са 17 пъти по-склонни да имат BPS. 33

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Болката в таза или надпубисната болка е най-често срещаното оплакване при пациенти с BPS. 34 Най-честите придружаващи урологични оплаквания, налични при 44–98% от пациентите, са спешност на урината, честота през деня и никтурия. При първоначалното представяне симптомите обикновено са леки, но напредват с течение на времето. Всъщност 60% от пациентите съобщават за постепенно появяване на симптомите. 35 Въпреки че при 40% от пациентите първо се появява болка, симптомите обикновено преминават от спешност/честота до никтурия до болка. Пациентите, които са имали симптоми за по-малко от 5 години, са имали по-малка вероятност да изпитат всички тези симптоми в сравнение с пациенти, които са били симптоматични за повече от 15 години. 36

Влошаването на болката с пълен пикочен мехур, особено рано сутрин, което се облекчава чрез изпразване, е характерно за BPS. Някои храни или напитки могат да влошат симптомите при до 50% от пациентите. 34 Повечето пациенти може да нямат разпознаваеми хранителни задействания, но често срещаните утежняващи храни включват кофеин, алкохол, газирани напитки и кисели храни и напитки.

Честотата на уриниране при BPS често се припокрива със свръхактивен пикочен мехур. Около 14% от пациентите ще имат уродинамична нестабилност на детрузора. 37 Диференциращият фактор е възприемането на спешността на урината. Пациентът с BPS има постоянна спешност до болка/дискомфорт и натиск, докато симптомите на свръхактивен пикочен мехур са периодични и свързани със страх от изтичане. 38

Въпреки че честотата на уриниране и спешността обикновено са налице, около 15% от пациентите с BPS нямат урологични оплаквания. 39 Тези пациенти често се явяват на гинеколога си с оплаквания, които могат да бъдат разумно объркани с гинекологични болки. Симптомите включват вагинална, вулварна и коремна болка, диспареуния и дори дисменорея. Диспареунията се среща при 70% от пациентите с BPS и може да присъства по-често в квадрапедично положение. Посткоиталната диспареуния от спазмите на мускулите на тазовото дъно присъства в продължение на няколко дни при 46% от пациентите. 2 Предменструалните пристъпи са често срещани и могат да бъдат объркани с дисменорея от маточен произход.

Колебливост или забавяне при започване на кухина е вероятно патогномонично за хипертонични нарушения на тазовото дъно. Тези пациенти имат мускулни спазми, които предотвратяват релаксацията, необходима за изпразване. 24 Пациентите може да се нуждаят от няколко минути, за да започнат и завършат анулирането и да покажат дрънкане на postvoid. Тогава непълното изпразване може да доведе до честота и стрес уринарна инконтиненция.

Обикновено не се отбелязват подбудителни събития, но пациентите могат да отнасят тазовата травма като инфекции, операция, падания или вагинални раждания. Тези събития предлагат улики за корена на тяхната болка. Например, BPS след вагинално раждане може да бъде свързано със спазъм на мускулите на тазовото дъно или синдром на тазова конгестия. Паданията могат да сочат към тазови невропатии като пудендална невралгия.

Качеството на живот е силно засегнато. Пациентите са шест пъти по-склонни да пропуснат работа 40 и имат по-висока честота на депресия, хронична болка и тревожност. 41, 42 Симптомите, типично свързани с по-ниско качество на живот, са никтурия и интензивност на болката. 43

При физически преглед пациентите имат променлива чувствителност на коремната стена, особено в надпубисната област. Изследването на таза може да разкрие болезненост на мускулите на тазовото дъно и предната вагинална стена. Всъщност чувствителността на предната вагинална стена, чувствителността на пикочния мехур, палпирана вагинално, е 85% предсказваща BPS. 44 Чувствителност при движение на шийката на матката, наблюдавана при 21% от пациентите 34, може да бъде объркана с маточна и интраперитонеална патология като ендометрит и ендометриоза. Нежността от палпация на шийката на матката вероятно се отнася до болка от пикочния мехур, свързана с долния маточен сегмент и предната шийка. Вулводиния присъства при 3% от пациентите с BPS. 34

ДИАГНОСТИКА

BPS е трудно да се диагностицира на фона на широкия спектър от презентации и резултати от физически изпит. Усилията за диагностициране на заболяването въз основа на тестване и строги диагностични критерии, като критериите NIDDK, водят до значителни погрешни диагнози и забавяне на диагнозата. Следователно диагнозата до голяма степен се основава на клинично подозрение, след като разумно разследване изключва други лечими състояния.

Изчерпателната медицинска история трябва да включва появата на симптомите и степента и локализацията на болката. Картографирането на болката на диаграма често е полезно и може да насочи клиницистите при тяхната оценка. Отпадащите симптоми като честота, спешност и колебливост трябва да бъдат подробно детайлизирани. Ако историята е неясна, 24-дневният дневник за изпразване и прием може да изясни честотата и задържането на урина. Симптомите, започващи след събития като операция, вагинално раждане и падания, могат да сочат към основните състояния, които могат да допринесат за BPS. Много пациенти с хипертонични нарушения на тазовото дъно имат детски нарушения. 45 Наученото нарушение на поведението по време на тренировките за гърне може да доведе до свръхбдителност и контракции на тазовото дъно, с невъзможност да се отпуснете.

Разработени са валидирани въпросници за оценка на BPS с помощта на скали на симптомите. Тези въпросници, като болка в таза, спешност, честотна скала (PUF) и индекси за симптоми и проблеми на O’Leary-Sant, се използват за оценка на тежестта на симптомите и проследяване на клиничния напредък, но не се считат за надеждни за диагностика. Независимо от това, въпросникът PUF е полезен при оценяване на пациенти с CPP за скрининг за BPS. В действителност, резултатите от PUF корелират с вероятността да има положителен тест за калиев хлорид, който предполага BPS. 2

Трябва да се извърши физически преглед, за да се предизвика чувствителност на пикочния мехур и да се идентифицират задействащите точки, които възпроизвеждат болката на пациента. Нежността на пикочния мехур може да се предизвика чрез палпация на основата му през предната вагинална стена. Мускулите на тазовото дъно могат да бъдат нежни и хипертонични. Физическият преглед също трябва да се използва за изключване на друга патология. Чести състояния, объркващи се с BPS, могат да бъдат открити при изпит, като невроми на вагиналния маншет, невроми на разреза, нелингвиални и генитофеморални невралгии, невралгия на пудендала и миалгия на напрежението на таза. За повече информация Международното общество за болка в таза публикува актуализиран въпросник и насоки за физически изпит за оценка на CPP. Той е достъпен онлайн на адрес: www.pelvicpain.org

Първоначалните лабораторни изследвания трябва да включват анализ на урината и култура. Хематурията може да сочи към бъбречна патология или язви на пикочния мехур и много пациенти могат да имат постоянни инфекции на пикочните пътища. Въпреки че не се препоръчва рутинно от AUA, цитологията на урината може лесно да бъде изпратена за изследване за окултен рак на пикочния мехур. Ако болката в уретрата е основното оплакване, уретралните култури трябва да се изпращат отделно.

Уродинамика

Уродинамиката е полезен инструмент за пациенти, които имат множество урологични оплаквания, като спешност и инконтиненция. Всъщност 14% от пациентите с PBS ще имат уродинамична нестабилност на пикочния мехур. 37 Високото уретрално налягане често се свързва с хипертонични нарушения на тазовото дъно и е средно еквивалентно на 131 см 3 водно налягане. 29 Това високо налягане може да насочи към обструктивни симптоми на изпразване. Може да се срещнат и други проблеми с пикочните пътища, като малък обем на пикочния мехур, който е силно свързан с спешността. 46 Въпреки че не е необходима, уродинамиката е полезна за първоначална оценка и обективно наблюдение на резултатите от лечението при пациенти с уродинамични аномалии.

Калиев стрес тест

Тестът за калиев стрес (PST) може да се използва за подпомагане на диагностицирането на BPS, като демонстрира пикочния мехур като произход на симптомите на пациента. Инфузията на 200 mEq калиев хлорид в пикочния мехур провокира симптоми като болка и спешност при пациенти с BPS. PST се използва за идентифициране на дисфункционален епител, който позволява на калия да проникне през интерстициума и поляризира сензорните нерви.

Последните насоки на AUA през 2011 г. не препоръчват PST. 47 AUA твърди, че само 60% от пациентите, които отговарят на критериите NIDDK, са положителни и следователно той не е специфичен за BPS. Въпреки това трябва да се помни, че критериите NIDDK могат също да изключат 60% от пациентите с BPS. PST има чувствителност и специфичност съответно 80% и 97%. 48 Фалшиви положителни резултати, положителни тестове при наистина асимптоматични пациенти, се наблюдават само при 2%. PST е важна част от оценката на пациентите с CPP. Той може да идентифицира пикочния мехур като значителен генератор на болка в таза, въпреки че не трябва да се използва самостоятелно за диагностика.

Аналгетично предизвикателство за пикочния мехур

Анестезирането на пикочния мехур може да определи дали пикочният мехур е причината за болка, като докаже облекчаване на болката. Местните анестетици като 2% лидокаин или наличните в търговската мрежа коктейли се вливат в пикочния мехур. Този тест може да се приложи при пациенти с високо клинично подозрение за BPS, въпреки че има отрицателен PST, или при пациент, при който клиничната картина е неясна. Около 71% от пациентите с тазова болка могат да отговорят на предизвикателство за пикочния мехур, което съответства на 50% намаление на оценката на визуалната аналогова скала (VAS). 49 Положителният отговор може да насочи планирането на лечението с по-нататъшно вливане на пикочен мехур.

Цистоскопия с хидродистензия

Цистоскопията с хидродистензия някога се е считала за златен стандарт; това обаче вече не е изискване за диагностика на BPS. Характерните находки при цистоскопия включват гломерулации (точковидни петехиални кръвоизливи), терминално кървене, язви, белези и малък капацитет на пикочния мехур. 49 Язви и малък капацитет на пикочния мехур са свързани съответно с тежестта на болката и честотата на уриниране. Независимо от това, нито едно проучване не е свързало друг цистоскопски външен вид с тежестта на заболяването. 46 Всъщност тези открития могат да бъдат очевидни при асимптоматични жени. 50

По време на цистоскопия от визуално анормални области могат да се вземат биопсии, за да се изключи злокачествеността. Поради това цистоскопията е необходима при пациенти на възраст над 40 години, които имат рискови фактори за рак на пикочния мехур, като пушене. Въпреки че мастоцитите могат да бъдат повишени при пациенти с BPS, 51 няма патологични находки за диагностика на BPS. 52 Хидродистензия на пикочния мехур по време на цистоскопия може да доведе до преходно подобряване на симптомите при 50% от пациентите, което може да продължи няколко месеца. 53

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

BPS често съжителства с други синдроми на тазова болка, поради което има широки клинични прояви. Разпознаването и оценката на свързаните симптоми може да предотврати погрешно диагностициране или свръхдиагностика на BPS. Важно е да се вземат предвид по-често срещаните заболявания, които могат да бъдат лечими (Таблица 1).

Таблица 1. Диференциална диагноза на BPS

Объркваща болест

Карцином и карцином на място

Инфекции (бактерии, туберкулоза, херпес, хламидия)