Резюме

Заден план

Въпреки че интервенциите в начина на живот обикновено се препоръчват при лечението на пациенти с хронична подагра, доказателствата от данните от проучванията за техните ползи и безопасност не са били изследвани преди това в систематичен преглед.

живот

Цели

Целта на този систематичен преглед беше да се оценят ползите и безопасността на интервенциите в начина на живот за лечение на хора с хронична подагра.

Методи за търсене

Проучихме Централния регистър на контролираните изпитания на Cochrane (CENTRAL), MEDLINE и EMBASE за проучвания на 5 април 2013 г. Проучихме и резюметата на Американския колеж по ревматология (ACR) и Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) от 2010 до 2011 г. и извършихме търсене на ръка от референтните списъци на включените статии.

Критерии за подбор

Включени са проучвания, ако са рандомизирани или квазирандомизирани контролирани проучвания (RCTs или CCTs), които сравняват интервенциите в начина на живот с друга терапия (активна или плацебо) при пациенти с хронична подагра. Интересни резултати бяха промени в честотата на подагра, болки в ставите, нива на серумен урат, размер на тофуса, функция, качество на живот и неблагоприятни ефекти.

Събиране и анализ на данни

Двама автори на рецензии прилагат независимо методи, препоръчани от The Cochrane Collaboration за подбор, оценка, събиране на данни и синтез на изследвания. Оценихме качеството на съвкупността от доказателства за всеки резултат, използвайки подхода GRADE.

Основни резултати

Заключения на авторите

Въпреки че има добри доказателства от наблюдателни проучвания за връзка между различни рискови фактори на начина на живот и развитието на подагра, има малко висококачествени доказателства от рандомизирани контролирани проучвания, които да подкрепят или опровергаят използването на модификации на начина на живот за подобряване на резултатите при хора с хронична подагра.

Резюме на обикновен език

Интервенции в начина на живот при хронична подагра

Настоящото резюме на Cochrane преглед представя онова, което знаем от изследванията за ефекта от модификациите на начина на живот при лечението на хора с хронична подагра. В този преглед е включено едно проучване, което разглежда ползите и безопасността на консумацията на обезмаслено мляко на прах (SMP), обогатено с два компонента на млечни продукти (гликомакропептид (GMP) и екстракт от млечна мазнина G600) в сравнение със стандартното обезмаслено мляко или лактоза на прах в намаляване на честотата на пристъпите на подагра за период от три месеца.

Прегледът показва, че при хора с хронична подагра:

В сравнение със стандартното обезмаслено мляко или лактоза на прах, SMP, обогатен с GMP и G600, може да не намали честотата на пристъпите на подагра, да не подобри физическата функция, но може да намали болката. Не знаем дали консумацията на тези млечни препарати подобрява размера на тофуса (тофите са подагра кристални отлагания, често срещани в кожата, на повърхността на ставите или в хрущяла) или нивата на пикочна киселина в кръвта, тъй като те не са докладвани.

Нямаме точна информация за странични ефекти и усложнения. Възможните нежелани реакции могат да включват гадене или диария.

Какво е подагра и какви са интервенциите в начина на живот?

Подаграта е много често срещана форма на болезнено възпаление на ставите (артрит), причинено от кристали на урат, образуващи се във или около ставите. Възпалението може да доведе до болка, зачервяване и подуване на засегнатите стави, което затруднява докосването или движението на областта. Някои от причините, поради които хората се разболяват от подагра, включват генетичния им състав, наднорменото тегло, поглъщането на определени лекарства (напр. Диуретици), нарушената бъбречна функция и навиците на начин на живот, като пиенето на прекомерни количества алкохол и подсладените със захар напитки.

Въпреки че лекарствата са основата на лечението на подагра, като се има предвид признатата връзка между определени рискови фактори за начина на живот и развитието на подагра, промените в начина на живот, като отслабване, спиране на тютюнопушенето, упражнения повече, пиене на повече кафе и млечни продукти и консумиране на по-малко подсладени със захар напитки, алкохолни напитки, месо и морски дарове често се препоръчват на хора с хронична подагра.

Най-добрата оценка на това, което се случва с хора с подагра, които консумират обогатено обезмаслено мляко на прах:

Хората, които консумират обогатено обезмаслено мляко на прах, са имали 0,21 по-малко пристъпи на подагра на месец на 3 месеца (или 2,5 по-малко пристъпи на подагра годишно) .

- Хората, консумирали обогатено обезмаслено мляко на прах, са имали 0,49 пристъпа на подагра на месец (или 6 пристъпа на подагра годишно).

- Хората, консумирали стандартно обезмаслено мляко на прах или лактоза, са имали 0,70 пристъпа на подагра на месец (или 8 пристъпа на подагра годишно).

Тегления поради неблагоприятни събития

Още 4 души от 100, които са консумирали обогатено обезмаслено мляко на прах, са прекратили добавката на 3 месеца (4% повече изтегляния абсолютна промяна, от 10% по-малко на 18% повече).

- 18 от 100 спряха да консумират обогатено обезмаслено мляко на прах.

- 14 от 100 спряха да консумират стандартно обезмаслено мляко на прах или лактоза.

Болка (по-нисък резултат означава по-малко болка)

Хората, които консумират обогатено обезмаслено мляко на прах, оценяват болката си с 1 точка по-ниско по скала от 0 до 10 точки (10% абсолютно подобрение; 20% до 1% подобрение) на 3 месеца.

- Хората, които консумират обогатено обезмаслено мляко на прах, оценяват болката си на 0,67 точки по скала от 0 до 10.

- Хората, които консумират стандартно обезмаслено мляко на прах или лактоза, оценяват болката си на 1,7 точки по скала от 0 до 10.

Физическа функция (по-нисък резултат означава по-добра функция)

Хората, които консумират обогатено обезмаслено мляко на прах, оценяват функцията си с 0,03 по-добре (0,14 по-добре до 0,08 по-лошо) по скала от 0 до 3 (1% абсолютно подобрение; 5% подобрение до 3% по-лошо) на 3 месеца.

- Хората, които консумират обогатено обезмаслено мляко на прах, оценяват функцията си на 0,08 точки по скала от 0 до 3.

- Хората, които консумират стандартно обезмаслено мляко на прах или лактоза, оценяват функцията си на 0,11 точки по скала от 0 до 3.

Сериозни нежелани събития

Още 1 човек от 100, които са консумирали обогатено обезмаслено мляко на прах, съобщава за сериозно нежелано събитие.

- 5 от 100, консумирали обогатено обезмаслено мляко на прах, са имали сериозно нежелано събитие.

- 4 от 100, консумирали стандартно обезмаслено мляко на прах или лактоза, са имали сериозно нежелано събитие.

Обобщение на констатациите

Заден план

Описание на състоянието

Подаграта е потенциално прогресираща и инвалидизираща форма на хроничен възпалителен артрит, причинена от отлагане на мононатриеви уратни кристали в синовиалната течност и други тъкани (Neogi 2011). Той засяга 1% до 2% от възрастните в развитите страни (Richette 2010) и може да има значително неблагоприятно въздействие върху качеството на живот на човек. Хората, които страдат от повтарящи се пристъпи, често изпитват болка и увреждане, намалено качество на живот, свързано със здравето (HRQoL), намалена производителност и повишена заболеваемост (Singh 2011a). Честотата и разпространението му изглежда се увеличават през последните десетилетия (Choi 2005a; Richette 2010). Причините за това вероятно са многофакторни и потенциално свързани с увеличаване на дълголетието, нарастващи нива на затлъстяване и метаболитен синдром и промени в хранителните навици и начин на живот (Choi 2005a; Choi 2005b; Neogi 2011; Richette 2010).

Диетичните рискови фактори, свързани с развитието на подагра, включват повишен хранителен прием на богати на пурини храни (особено месо и морски дарове), етанол (особено бира и спиртни напитки) и подсладени с фруктоза напитки (Choi 2004a; Choi 2004b; Neogi 2011; Сингх 2011b). Поради тази причина модификациите на начина на живот обикновено се предписват съвместно с лекарства за понижаване на урат (инхибитори на ксантиноксидазата, урикозурични агенти, уриказни агенти), за да се поддържат нивата на мононатриев урат под точката на насищане в серума (≤ 0,36 µmol/L или 6 mg/dL) за предотвратяване образуването на кристали (Neogi 2011; Richette 2010). Това има за цел да намали хиперурикемията и образуването на бъбречни камъни, да насърчи разрешаването на установените кристални отлагания и да намали риска от рецидивиращи пристъпи на подагра и хронична артропатия, развиващи се в дългосрочен план (Neogi 2011; Richette 2010).

Описание на интервенцията

Интервенциите в начина на живот, които могат да помогнат при лечението на хронична подагра, включват загуба на тегло, спиране на тютюнопушенето, упражнения, увеличен прием на кафе и млечни продукти и диетична модификация на подсладени с фруктоза напитки, алкохолни напитки, прием на месо и морски дарове (или елиминиране, или намален прием).

Как може да работи интервенцията

Интервенциите в начина на живот, които включват намаляване на диетичния прием на богати на пурини храни, оказват своя ефект, като спомагат за намаляване на количеството пуринови прекурсори, получени от екзогенни източници. Екзогенният пурин в крайна сметка допринася за уратния басейн на цялото тяло и предразполага към развитието на хиперурикемия и подагра (Neogi 2011). Консумацията на бира е свързана с повишени плазмени концентрации на уратни прекурсори, хипоксантин и ксантин (Dalbeth 2010). Освен това е доказано, че приложението на етанол има хиперурикемичен ефект, като причинява разграждане на нетния аденозин трифосфат (ATP) до аденозин дифосфат (ADP) и аденозин монофосфат (AMP), който може бързо да се разгради до пикочна киселина (Choi 2005a). АТФ е молекулата, която доставя енергия за клетъчния метаболизъм и се генерира чрез биохимичния процес, известен като окислително фосфорилиране (Fauci 2008). Фруктозата фосфорилира по същия начин консумира АТФ в черния дроб и придружаващият катаболизъм на натрупания АМФ води до повишено производство на пикочна киселина (Choi 2005a; Choi 2010). Поради това се очаква, че ограничаването на консумацията на месо, морски дарове, етанол и фруктоза би спомогнало за намаляване на хиперурикемията и предотвратяване на развитието на хронична подагра.

Затлъстяването и инсулиновата резистентност са свързани както с развитието на хиперурикемия, така и с риска от инцидентна подагра при мъжете. Затлъстяването причинява хиперурикемия чрез повишено производство на урат и намалена екскреция на бъбреците в урата (Choi 2005b). Смята се, че инсулиновата резистентност нарушава окислителното фосфорилиране, което от своя страна води до повишени нива на системно задържане на аденозин и бъбречно уратно състояние (Choi 2005a). Доказано е, че загубата на тегло намалява синтеза на ново пурин. Както упражненията, така и отслабването помагат да се противодейства на хиперурикемичните ефекти на затлъстяването и инсулиновата резистентност.

Доказано е, че поглъщането на млечни протеини (казеин, лакталбумин, оротна киселина) оказва урикозуричен ефект при здрави индивиди. Поглъщането на соя и мляко също насърчава бъбречната екскреция на оксипурин, като по този начин намалява наличността на прекурсорни субстрати, необходими за производството на урати (Choi 2004a; Dalbeth 2010). Консумацията на кафе помага за намаляване на риска от подагра чрез няколко механизма. Кофеинът (1,3,7-триметил ксантин) е метил ксантин и действа като конкурентен инхибитор на ксантиноксидазата. Имитирайки действието на алопуринол, това възпрепятства ендогенния синтез на пикочна киселина. Освен това кофеинът насърчава загубата на тегло чрез стимулиране на термогенезата и енергийните разходи. По-високият прием на дългосрочно кафе също помага за понижаване на серумните нива на инсулин и за намаляване на инсулиновата резистентност (Choi 2007).

Защо е важно да направите този преглед

Въпреки факта, че интервенциите в начина на живот обикновено се препоръчват при лечението на пациенти с повтаряща се подагра, доказателствата за техните ползи и безопасност при клинични изпитвания не са били проучвани преди това в систематичен преглед. Резултатите от този преглед вероятно ще бъдат важни за информиране на клиничната практика и/или за определяне дали са необходими допълнителни изследвания, за да се установи стойността на интервенциите в начина на живот за подагра.

Цели

Целта на този систематичен преглед беше да се оценят ползите и безопасността на интервенциите в начина на живот за лечение на хора с хронична подагра.

Методи

Критерии за разглеждане на проучвания за този преглед

Видове изследвания

Всички публикувани рандомизирани или квазирандомизирани контролирани проучвания (RCTs или CCTs), които сравняват една или повече интервенции в начина на живот или без лечение, с плацебо, лекарства за понижаване на уратите (уриказа, урикозурични агенти, инхибитори на ксантиноксидазата) или друга намеса за начина на живот за лечение на хронична подагра бяха разгледани за включване. Изследванията на хранителните добавки са разгледани в отделен Cochrane преглед и бяха изключени. Включени са само опити, които са публикувани като пълни статии или са налични като пълен доклад за изпитването.

Видове участници

Възрастни пациенти (на възраст 18 години или повече) с диагностицирана подагра (авторът е описал или отговаря на критериите за подагра от Американския колеж по ревматология от 1977 г. (Wallace 1977) или други критерии, посочени в проучването).

Видове интервенции

Включени са всички опити, които са оценявали една или комбинация от интервенции в начина на живот. Това включва опити за отслабване, отказване от тютюнопушене, упражнения, увеличен прием на кафе или млечни продукти и модификация на диетата (или елиминиране, или намален прием) на подсладени с фруктоза напитки, етанол (особено бира и спиртни напитки) и богати на пурини храни (особено месо и Морска храна).

Сравнителите могат да бъдат:

лекарства за понижаване на урат (уриказа, урикозурични агенти, инхибитори на ксантиноксидазата); или

други нефармакологични интервенции, включително интервенции в начина на живот, използвани при лечение на подагра.

Видове изходни мерки

Основни резултати

Полза: докладвано от участниците намаляване на честотата на острите подагрични атаки

Безопасност: брой оттегляния на участниците в изследването поради нежелани събития (AE)

Други резултати

Намаляване на болката в ставите: средна промяна в оценката на болката по визуална аналогова скала (VAS) или числена скала за оценка

Физическа функция (т.е. ограничаване на активността): измерена чрез специфични за заболяването инструменти (като индекса за инвалидност на въпросника за здравна оценка (HAQ-DI))

Качество на живот, свързано със здравето (HRQoL): измерено чрез генерични инструменти (като кратко проучване на медицинските резултати от проучване на медицинските резултати (SF-36))

Нормализиране на серумен урат (sUA): намаляване на sUA (Trinder Assay) до 2 (Deeks 2011), като се използва следното като грубо ръководство за интерпретация: 0% до 40% може да не е важно, 30% до 60% може да представлява умерена хетерогенност, 50% до 90% може да представлява значителна хетерогенност и 75% до 100% значителна хетерогенност. В случаи на значителна хетерогенност (дефинирана като I 2 ≥ 75%), планирахме да проучим допълнително данните, включително анализ на подгрупи, в опит да обясним хетерогенността.

Оценка на отклоненията при докладване

За да определим дали е налице отклонение при докладване, ние определихме дали протоколът за RCT е публикуван преди започване на набирането на изследвани пациенти. За проучвания, публикувани след 1 юли 2005 г., ние проверихме Регистъра на клиничните изпитвания в Международната платформа за регистрация на клинични изпитвания на Световната здравна организация (http://apps.who.int/trialsearch/) (DeAngelis 2004).

Оценихме дали е налице селективно докладване на резултатите (пристрастност при докладване на резултатите).

Сравнихме оценката с фиксиран ефект спрямо модела на случайни ефекти, за да оценим възможното присъствие на малка пристрастна извадка в публикуваната литература (т.е. при която ефектът от намесата беше по-полезен при по-малки проучвания). При наличие на малка пристрастност на извадката, оценката на случайните ефекти от интервенцията е по-полезна от оценката с фиксиран ефект (Sterne 2011). Планирахме да проучим допълнително потенциала за отчитане на пристрастия с участъци от фунии, ако бъдат включени повече от 10 проучвания.

Синтез на данни

Когато проучванията бяха достатъчно хомогенни, че за тях беше клинично значимо да бъдат обединени, ние планирахме да извършим метаанализ, използвайки модел на случайни ефекти, независимо от резултатите от I 2. Извършихме анализ, използвайки статистическия софтуер за преглед на The Cochrane Collaboration Review Manager 2011 и създадохме горски парцели.

Анализ на подгрупите и изследване на хетерогенността

Когато бяха налични достатъчно данни, планирахме да извършим следните анализи на подгрупи:

мъже спрямо жени в постменопауза;

наличие или липса на едновременна употреба на лекарства за понижаване на уратите; и

наличие или отсъствие на тофи.

По този начин в идеалния случай бихме искали да извлечем основния резултат за горните подгрупи в рамките на всяко проучване (напр. Мъже срещу жени). Разгледахме всеки от трите планирани анализа на подгрупи поотделно. Планирахме неофициално да сравним величините на ефекта, за да оценим възможните разлики в отговор на лечението между подгрупите. Планирахме да оценим припокриването на доверителните интервали; неприпокриването на доверителните интервали показва статистически значими разлики между подгрупите. Очаквахме обаче, че резултатите може да не бъдат докладвани от подгрупи в рамките на опитите, изключвайки планираните анализи.

Анализ на чувствителността

Ако съществуват достатъчно проучвания, ние планирахме анализи на чувствителността, за да оценим въздействието на всякакво пристрастие, дължащо се на неадекватно или неясно разпределение на лечението (включително проучвания с квази рандомизиран дизайн) и неадекватно заслепяване на участниците в изследването, персонала и оценителите на резултатите.

Представяне на ключови резултати

Ние изготвихме таблица „Резюме на констатациите“, за да илюстрираме ключова информация относно качеството на доказателствата, степента на въздействие на изследваните интервенции и сумата от наличните данни за най-важните резултати, свързани с пациента, както се препоръчва от Cochrane Collaboration ( Schünemann 2011a). Резултатите, които бяха включени в таблицата „Резюме на констатациите“, включват докладвано от участниците намаляване на честотата на острите подагрични пристъпи, брой оттегляния на участниците в проучването поради нежелани реакции, намаляване на болката в ставите, функция, регресия на тофуса, нормализиране на серумния урат и сериозни нежелани събития.

Таблицата „Резюме на констатациите“ включва цялостно класиране на доказателствата, свързани с всеки от основните резултати, използвайки подхода GRADE (Класиране на препоръките за оценка, разработване и оценка) (Schünemann 2011b). В допълнение към абсолютната и относителна величина на ефекта, предоставена в таблицата „Резюме на констатациите“, за дихотомични резултати изчислихме броя, необходим за лечение в полза (NNTB) или броя, необходим за лечение на увреждане (NNTH) от контролната група честота на събитията (освен ако честотата на събитията в населението не е била известна) и съотношението на риска, използвайки програмата „Visual Rx“ (Cates 2008). За непрекъснати резултати изчислихме NNT, използвайки софтуера за калкулатор Wells, наличен в редакцията на Cochrane Musculoskeletal Group. Определихме минималната клинично важна разлика (MCID) за всеки резултат за въвеждане в калкулатора.

Резултати

Описание на проучванията

Резултати от търсенето

Стратегията за търсене даде 808 препратки (вж. Фигура 1). След като изключихме 114 дублиращи се препратки, 277 препратки, които не бяха RCT или CCT, 364 препратки, несвързани с подагра, и 50 препратки без или неправилни намеси, взехме три статии за пълна оценка. Установено е, че само едно проучване, публикувано на английски, отговаря на нашите критерии за включване (Dalbeth 2012). Две други опити бяха публикувани на мандарин и очакват превод и класификация (Zeng 2012; Zhao 2009). Прегледът ще бъде актуализиран, за да включва данни от тези проучвания, ако се установи, че отговарят на критериите за включване.