истината

Обструкцията на тънките черва (SBO) е много често срещан проблем за пациентите; лекувани от много различни видове медицински доставчици, включително първична помощ, спешна медицина, вътрешни болести и хирургия. Само в Съединените щати има около 300 000 лапаротомии, извършвани годишно за SBO, и около една трета от тези препятствия са усложнени от чревна исхемия, което води до значително по-висока заболеваемост и смъртност.

Така че всеки пациент, който се появи с запушване на червата, трябва да има операция, за да предотврати исхемични усложнения, нали? Всъщност повече от половината от пациентите, които се представят със SBO, се решават с неоперативна терапия. Тъй като най-честата причина за SBO са следоперативните сраствания и всяко следващо изследване носи по-висок риск от неволно увреждане на червата, следователно хирургичното изследване трябва да бъде запазено за пациенти, които абсолютно се нуждаят от него.

И така, кой се нуждае от операция? Необходими ли са години на хирургически опит, за да се знае? Какво влиза в решението? Първо, вероятно трябва да се обсъди традиционната терминология, използвана за класифициране на запушване на червата. И след това изхвърлен през прозореца. Нека обясня. През миналия век или така, запушванията на червата са догматически категоризирани като частични или пълни. Но какво точно означава това? Частичната непроходимост на червата описва пациент, който е разширил червата при образна диагностика, има гадене и повръщане, но продължава да прекъсва периодично плоскост или дори изпражнения. Пълната обструкция има едни и същи признаци и симптоми, с изключение на преминаване на плосък или изпражнения. Така че разликата основно се свежда до обстипация.

Сега за изхвърлянето през прозореца. Обстипацията, която произволно е дефинирана като липса на изпражнения или изпражнения за повече от 24 часа, е много неточна концепция. Кога започва часовникът на 24-те часа? И кой наистина знае с абсолютна сигурност кога за последно е преминал Flatus (лично, със сигурност не следя толкова отблизо, нали). И ако пациентът има обструкция, свързана с исхемия, защо има значение дали има нещо, което излиза от ректума?

По-полезният начин на мислене на SBO е оперативен срещу неоперативен. В оперативната категория бих поставил удушените препятствия (от сраствания, херния или волвулус), както и тези, които няма да се разрешат с неоперативна терапия. Неоперативните препятствия не се удушават и ще се разрешат без операция.

Позволете ми да кажа бърза дума за патофизиологията на исхемията на червата в условията на запушване на червата. На много основно ниво, а запушването, което води до или е причинено от усукване на мезентериалната васкулатура (волвулус, вътрешна херния или свързано с адхезия мезентериално ограничение), може и често води до исхемично черво. Пациентите с този тип проблеми не са трудни за клинично идентифициране в повечето случаи; това са пациентите, които се представят с мъчителна болка, перитонит и евентуално септичен шок, ако перфорацията вече е настъпила. Диагностично те са най-простите пациенти - имат нужда от операция или ще умрат.

Исхемията може да се развие и по по-коварен начин. С напредването на обструкцията, червата, проксимални до точката на обструкция, се прогресивно разширяват с течение на времето, тъй като секретът от сукус и GI се натрупва. Здравото черво може да понесе впечатляващо разширяване, при условие че такова разширяване настъпва постепенно. Ако червата не са здрави (анамнеза за IBD, предишна операция, облъчване и т.н.) или ако дилатацията се случи бързо, луминалните налягания надвишават перфузионното налягане на чревната капилярна мрежа и притока на кръв спира. Ако ефективната декомпресия (или с операция, или с NG тръба) не настъпи незабавно (обикновено около 6 часа или повече), исхемията може да бъде необратима и шансът за чревна перфорация се увеличава драстично.

Този последен вид исхемия на червата е причината зад традиционната диктума в хирургичното обучение да „Никога не оставяйте слънцето да изгрява или да залязва при пълна запушване на червата“. Ако чакате твърде дълго, могат да се случат лоши неща. Но колко надеждно хирургът може да категоризира запушванията на червата като пълни или частични? Оказва се, не много надеждно, дори когато хирургът има дългогодишен опит. В едно проучване, повече от 50% от запушванията на червата с исхемия са били погрешно диагностицирани. О! Опитният хирург е по-лош от обръщане на монети. Това боли на дълбоко ниво.

За щастие, скорошната работа, извършена от моите колеги тук в Mayo, подобри способността ни да идентифицираме исхемични препятствия. Д-р Мартин Зиелински ръководи група доставчици да създадат и проспективно валидират модел за прогнозиране на исхемична обструкция на червата. Екипът показа, че три признака са свързани с исхемична обструкция: обстипация (без плоскост или изпражнения в продължение на 24 часа), мезентериален оток при КТ и липса на признак на изпражненията на тънките черва при КТ.

Мезентериален оток (стрелка) и знак на изпражненията на тънките черва (*)

Ако не погледнете много томографии, може да се запитате: „Какво в света е„ знак на изпражненията на тънките черва? “Е, повярвайте ми, когато ви кажа, че появата на нещата в този цикъл разширеното черво на това изображение изглежда точно като нещата в дебелото черво (т.е. кака), които можете да видите от дясната страна на пациента на изображението по-горе. Знакът за изпражненията на тънките черва е резултат от постепенно улавяне на влакнест материал, като същевременно позволява на течността да премине и да се реабсорбира и по този начин представлява по-хроничен процес.

Ако пациентът няма нито един от трите признака на Зиелински за исхемична обструкция, той или тя може да има шанс за разрешаване без операция. Страхотен! Проблема решен! Приемете ги на пода с NG тръба и IV течности и високи петици наоколо, нали?

Сега проблемът става диференциране на пациентите, които ще се справят с неоперативна терапия, от тези, които не го правят. В много болници има много пациенти, които седят наоколо в терапевтичен крайник, тъй като екипът използва подход „изчакайте и вижте“. Обикновено, след няколко дни или понякога много дни (този брой е силно променлив, в зависимост от хирурга, пациента, деня от седмицата, ако е празник, фазите на луната и т.н. и т.н.), пациентът или се подобрява, или се обявява за неуспех на неоперативната терапия и получава лапаротомия. Изглежда, че проучванията показват, че ако пациентът не се разреши за по-малко от три дни, той или тя вероятно се нуждае от операция.

Това ли е най-доброто, което съвременната медицина може да направи? Познайте какво - има по-добър начин. По предложение на хирург, ние изследвахме използването на разтворим ентеричен контраст като диагностично допълнение при лечението на обструкция на тънките черва. „Gastrograffin® (GG) Challenge“ се превърна в наш стандарт за грижа за пациенти, които не са имали исхемичен SBO. Нашият протокол е както следва:

  1. Изключете исхемичната обструкция (вижте „Зиелински знаци“ по-горе)
  2. Всмукване на NG за поне 2 часа
  3. 100 ml GG се смесват в 50 ml вода и се промиват в NG тръбата.
  4. NG затягане x 8 часа
  5. Коремна рентгенова снимка в 8 часа.

Ако на рентгеновата снимка се наблюдава контраст в дебелото черво или ако пациентът премине плосък или изпражнения, докато NG е притиснат, това е „преминаване“ и NG се отстранява и диетата се усъвършенства. Изписването от болницата обикновено се случва някъде през следващите 24 часа. Ако не се наблюдава контраст в дебелото черво или пациентът не понася 8 часа притискане на NG или има повтарящо се гадене и повръщане с напредване на диетата, това е „неуспех“ и пациентът получава операция. Постигнахме голям успех, използвайки този протокол, и видяхме, че продължителността на престоя ни значително се подобрява, тъй като по един или друг начин екипът знае в коя посока се насочва пациентът само за няколко часа.

Позволете ми да завърша с няколко бисера за нехирурга, тъй като осъзнавам, че повечето читатели тук не са мои колеги с ножове.

Допълнителна информация

  • Khasawneh MA, Ugarte ML, Srvantstian B, Dozois EJ, Bannon MP, Zielinski MD. Роля на гастрографиновото предизвикателство при ранна следоперативна обструкция на тънките черва. J Gastrointest Surg. 2014 февруари; 18 (2): 363-8. Epub 2013 29 октомври.
  • Zielinski MD, Eiken PW, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG, Bannon MP. Проспективно, наблюдателно валидиране на многовариантния модел на обструкция на тънките черва, за да се предскаже необходимостта от оперативна намеса. J Am Coll Surg. 2011 юни; 212 (6): 1068-76. Epub 2011 31 март.
  • Bickell NA, Federman AD, Aufses AH Jr. Влияние на времето върху риска от резекция на червата при пълна обструкция на тънките черва. J Am Coll Surg. 2005 декември; 201 (6): 847-54.
  • Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Предоперативно разпознаване на запушване на чревна странгулация. Проспективна оценка на диагностичната способност. Am J Surg. 1983 г. януари; 145 (1): 176-82.