Резюме

ОБЕКТИВЕН Ниското тегло е свързано с повишен риск от смъртност при диабет тип 1. Целта ни беше да проучим значението на теглото и наддаването/загубата на тегло при шведското население, диагностицирано с диабет тип 1.

сърдечно-съдови

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА Пациентите с диабет тип 1 (n = 26 125; средна възраст 33,3 години; 45% жени), регистрирани в Шведския национален регистър по диабет от 1998 до 2012 г., са били проследявани от първия ден на влизане в проучването. Регресията на Кокс е била използвана за изчисляване на риска от смърт от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), големи ССЗ събития, хоспитализации за сърдечна недостатъчност (СН) и общи смъртни случаи.

РЕЗУЛТАТИ Средният ИТМ на популацията при пациенти с диабет тип 1 се е увеличил от 24,7 на 25,7 kg/m 2 от 1998 до 2012 г. За средно проследяване от 10,9 години е имало 1031 смъртни случая (33,2% от ССЗ), 1460 основни ССЗ и 580 хоспитализации за СН. След изключване на пушачи, пациенти с лош метаболитен контрол и пациенти с кратко време за проследяване, не е имало повишен риск за смъртност при тези с ИТМ 2, докато ИТМ> 25 kg/m 2 е бил свързан с леко увеличение на риска на смъртност, големи ССЗ и СН. При жените до голяма степен липсваха асоциации с ИТМ. Повишаването на теглото предполага повишен риск от смъртност и СН, докато загубата на тегло не е свързана с по-висок риск.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ Рискът от големи ССЗ, СН, ССЗ и смъртност се увеличава с увеличаване на ИТМ, като асоциациите са по-очевидни при мъжете, отколкото при жените. След изключване на фактори, свързани с обратната причинно-следствена връзка, няма доказателства за парадокс на затлъстяването.

Въведение

Последните проучвания показват, че инсулиновата резистентност при лица с наднормено тегло или затлъстяване с диабет тип 1 може да е свързана с повишен риск от съдови усложнения (1), но малко проучвания са изследвали връзката между ИТМ при лица с диабет тип 1 и смъртност. Феномени като парадокса на затлъстяването, който предполага, че има обратна връзка между ИТМ и риска от сърдечно-съдови резултати, се обсъждат интензивно през последното десетилетие (2). Също така, разпространението на затлъстяването сред общата шведска популация се е увеличило непрекъснато през последните десетилетия (3), а при пациенти с диабет тип 1, наддаването на тегло е потенциален страничен ефект от интензивната инсулинова терапия, която е основата на съвременното управление (4 ). Следователно, доколкото ни е известно, нито едно проучване не описва общата тенденция в ИТМ за популацията с диабет тип 1.

Сред пациентите с диабет тип 1 ниското тегло е свързано с повишен риск от смъртност при афроамериканците (5), с ИТМ 2 (6) или 2 (7). Ето защо, с нови препоръки относно ИТМ в проучвания, базирани на регистър (8), ние също се опитахме да оценим връзката между ИТМ и сърдечно-съдови резултати и смъртност в популацията с диабет тип 1, за да помогнем да информираме дали има нужда от променено управление на теглото в това състояние. В настоящото проучване използвахме свързани национални шведски регистри, за да разследваме тези проблеми.

Изследователски дизайн и методи

Източници на данни

Шведският национален регистър за диабета (NDR), стартиран през 1996 г., е инструмент за осигуряване на качеството с национално покритие, с информирано съгласие от всички участници. Регистърът включва данни за рисковите фактори и лекарства, предоставени от обучени здравни специалисти (9,10) и непрекъсната работа за подобряване на валидността на данните (11). Чрез личния идентификационен номер, присвоен на всички шведски жители (12), ние свързахме следните шведски национални регистри: NDR; Стационарен регистър (IPR), който е част от Националния регистър на пациентите (13); регистър за причините за смъртта; и Надлъжната база данни за здравно осигуряване и пазар на труда. Информацията относно съпътстващите медицински състояния за пациенти и контролни субекти беше получена чрез IPR, използвайки ICD-9 и ICD-10 от 1987 г. и нататък.

Участници в проучването

Диабетът тип 1 е епидемиологично дефиниран при диагностициране при пациент на възраст ≤30 години, който е получавал само инсулиново лечение (10). Съответствието между епидемиологичната класификация и диагнозата и въведеното от клинициста е 97% (10). Тъй като обаче използваното определение все още може да включва пациенти с диабет тип 2, за това проучване ние също изисквахме клиничната класификация да е диабет тип 1.

В настоящото проучване включихме пациенти с поне една регистрация в NDR от 1 януари 1998 г. до 31 декември 2012 г., с пациенти, проследявани до декември 2013 г. или до настъпване на сърдечно-съдово събитие, хоспитализация за сърдечна недостатъчност (СН) или смърт от сърдечно-съдови причини или от каквато и да е причина.

За първата кохорта, която включваше пациенти с диабет тип 1 (n = 36 872), изключихме 4 329 пациенти, които не са определени като диабет тип 1; 1846 пациенти поради предишни сърдечно-съдови заболявания (8), като остър миокарден инфаркт (ОМИ), инсулт, коронарна болест на сърцето (ИБС), предсърдно мъждене (AF), СН, бъбречна диализа/трансплантация (хронично бъбречно заболяване) или ампутация ( за определения вж. допълнителна таблица 8); 483 с BMI 2; и 4089 с липсващ ИТМ. След изключения, крайната изходна кохорта се състоеше от 26 125 пациенти (допълнителна фигура 1). В проследяващата кохорта 3 822 пациенти с по-малко от две посещения или време за проследяване от 200 μg/min (> 300 mg/L) или съотношение албумин към креатинин> 30 mg/mmol. Надлъжната база данни за здравно осигуряване и регистър на пазара на труда предоставя данни за социално-икономически статус, като държава на раждане, индивидуален доход в шведски крони, образователно ниво и семейно положение. Страната на раждане е категоризирана като шведска или друга. Нивото на образование е категоризирано само като задължително, средно или университетско ниво. Семейното положение е категоризирано като женен/регистриран партньор, никога не е бил женен, овдовел или е разведен.

Дългосрочни тенденции в ИТМ (kg/m 2) сред пациентите с диабет тип 1 като цяло и по пол (1998–2012). Моделът е изчислен с помощта на възраст, пол и продължителност на диабета като фиксирани ефекти. Анализите по пол са изчислени като се използват възрастта и продължителността на диабета като фиксирани ефекти. Използвани са случайни прихващания за отделни индивиди и индивидуални тенденции. Оста y показва средния ИТМ за пациенти с диабет тип 1. Оста x показва новорегистрирани пациенти с диабет тип 1 в NDR по години.

Последващи процедури и резултати

Пациентите и контролните субекти бяха проследявани от първата дата на регистрация в NDR до появата на някое от следните: 1) хоспитализация за СН; 2) голямо сърдечно-съдово събитие, определено като съставна част от първи фатален/нефатален ОМИ или фатален/нефатален инсулт; 3) сърдечно-съдова смъртност, определена като ИБС или инсулт като основна причина за смъртта или тези състояния, изброени като една от първите две допринасящи причини за смърт; или 4) смърт от каквато и да е причина. Анализите за всеки резултат бяха извършени поотделно. За точни дефиниции на резултатите вижте Допълнителна таблица 6.

Статистически анализи

Тенденция на населението за ИТМ при диабет тип 1

За да опишем тенденциите в средния ИТМ при шведски пациенти с диабет тип 1 от 1998 до 2012 г., използвахме смесен модел, за да отчетем повторни измервания. За този анализ използвахме данни от всички регистрирани срещи с измерено тегло, което генерира 275 111 срещи с регистриран ИТМ от общо 349 790 срещи за всички 32 543 пациенти. Календарната година, възраст, пол и продължителност на диабета са използвани като фиксирани ефекти, докато случайните ефекти са определени като човек и като тенденция сред субектите. За изчисляване на средните стойности с 95% CI са използвани най-малко квадратни средни стойности.

Анализи на ИТМ при пациенти с диабет тип 1

Общи изходни характеристики на пациенти с диабет тип 1 по ИТМ

Асоциация между ИТМ и резултатите при пациенти с диабет тип 1

Коефициенти на риск (95% CI) за всички резултати при диабет тип 1 чрез ИТМ, с включване на пациенти с ИТМ 2 на изходно ниво. Анализите, базирани на регресията на Кокс, бяха коригирани според възрастта, пола, продължителността на диабета, доходите, образованието, семейното положение, имигрантския статус, HbA1c и пушещия статус в началото (където е приложимо) и допълнително коригирани за актуализиран ИТМ (E – H) . О: Пациентите не са пушачи на изходно ниво, са имали HbA1c 2): смъртност от всички причини (A), сърдечно-съдова смъртност (B), голямо сърдечно-съдово събитие (първа поява на фатален/нефатален AMI или инсулт) (C) и хоспитализация за HF (D). E – H: Връзката между прогнозната годишна промяна по ИТМ (първите 5 години от изходното ниво) със следните резултати (референтно ниво = ИТМ 0 до 2 годишно): смъртност от всички причини (E), сърдечно-съдова смъртност (F), голямо сърдечно-съдово събитие (G) и хоспитализация за СН (H). Сивите области показват 95% CI.

Сурови честоти на 1000 човеко-години като цяло и стратифицирани по ИТМ

Резултати при мъжете и жените

В допълнителни фиг. 8-11, ние идентифицирахме по-силни връзки между изходния ИТМ и резултатите за мъжете в сравнение с жените. Честотата на суровата честота е представена в Допълнителна таблица 8. Мъжете показват почти линейно увеличение от ИТМ 25 kg/m 2 за всички резултати, докато асоциациите при жените не показват значителни вариации на BMI за какъвто и да е резултат. По подобен начин промяната на теглото има по-голям ефект върху мъжете, отколкото върху жените (допълнителни фигури 8 и 9). Идентифицирахме известен повишен риск от смъртност при мъже, отслабнали, но това беше незначително при непушачи (Допълнителна фигура 12).

Заключения

Това общонационално кохортно проучване на> 25 000 пациенти с диабет тип 1 показва, че затлъстяването при диабет тип 1 може да допринесе за повишен риск от смъртност, големи ССЗ и СН, но има незначителна подкрепа за повишен риск, свързан с нисък ИТМ . В ерата на нарастващия ИТМ сред населението, няколко хронични състояния показват очевиден парадокс на затлъстяването, където ниският ИТМ може да сигнализира за прогресиращо заболяване и по този начин да прикрие истинските неблагоприятни ефекти от наднорменото тегло и затлъстяването. Констатациите от настоящото проучване не подкрепят никаква връзка между здравословен ИТМ, загуба на тегло и повишен риск от обща смъртност или ССЗ при пациенти с диабет тип 1. Вместо това наблюдавахме положителна, макар и умерена връзка между ИТМ и риска от смъртност и положителна връзка между големи ССЗ и СН. Този модел е очевиден само при мъжете, докато асоциациите с ИТМ са по-слабо изразени и незначителни при жените, но CI са широки поради по-ниски нива на събитията. Тези открития и доказателства за по-лоши профили на рисковите фактори с увеличаване на ИТМ предполагат, че подкрепящите опити за поддържане на нормално тегло, като същевременно се поддържа добър гликемичен контрол, могат да имат дългосрочни ползи.

Има няколко предишни проучвания върху ИТМ и риска от ССЗ, но Проучването за контрол на диабета и усложненията (DCCT) съобщава за намаляване на ССЗ при пациенти, назначени за интензивна гликемична терапия, независимо от наддаването на тегло през първите години на проследяване . Въпреки първоначално по-ниския риск от ССЗ, тези с максимално наддаване на тегло показват ниво на риск, еквивалентно на това на конвенционалната група след 13 години проследяване, което предполага, че наддаването на тегло има потенциал да навреди в дългосрочен план (17) . Трябва да се отбележи, че пациентите със затлъстяване не са подобрили своя гликемичен контрол, което предполага, че увеличаването на теглото не може просто да бъде резултат от по-интензивна инсулинова терапия, но че трябва да се включат и неблагоприятни фактори на начина на живот. Дали глюкагоноподобните пептидни 1 рецепторни агонисти биха могли да бъдат полезни допълнения за много затлъстели пациенти с диабет тип 1 трябва да бъдат допълнително проучени, тъй като някои изследвания са установили ползи за такива пациенти върху гликемичния контрол (18). По подобен начин продължава работата по изследване на ползите от допълнителните инхибитори на натрий-глюкоза котранспортер 2 при диабет тип 1 (19). Интервенции като бариатрична хирургия могат да имат положителен ефект върху теглото, но по-несигурен ефект върху гликемичния контрол при диабет тип 1 (20).

За разлика от нашите констатации, предишни проучвания, използващи NDR, показват много подчертан повишен риск за смърт (21) и СН (22) сред пациенти с диабет тип 1 с лош гликемичен контрол. Имаше и значително повишен риск за ССЗ и СН при пациенти с лош общ контрол на рисковия фактор (23) или които бяха много млади в началото (24). Съответно, това може да означава, че лечението на HbA1c до оптимално ниво, въпреки потенциалния риск от наддаване на тегло, е важен аспект в грижите за диабета (25).

Сред силните страни на настоящото проучване е уникално голяма извадка от пациенти с диабет тип 1. Успяхме да идентифицираме кохорта с диагноза диабет тип 1, използвайки валидирани критерии и допълнително изисквахме потвърждение чрез клинична диагноза от управляващия лекар, което засилва валидността на проучването. NDR и IPR предоставиха подробни данни за съпътстващите заболявания и възможността за изключване на пациенти с предшестващо хронично бъбречно заболяване, AMI, инсулт, CHD, AF и СН; пушачи; и пациенти с кратко проследяване. Това ни позволи да идентифицираме група, при която влиянието на обратната причинно-следствена връзка би било минимално. Друга сила е, че това популационно проучване включва по-голямата част от шведските пациенти с диагностициран диабет тип 1. С публично финансираните здравни грижи на ниска цена за индивида, настоящата кохорта вероятно е представителна за много западни страни с високи доходи, където повечето пациенти имат здравна застраховка под някаква форма.

Основното ограничение на настоящото проучване е, че няма налична информация за дозирането на инсулин, което би представлявало интерес в този контекст. Нито разполагахме с достатъчно пълни данни за съотношението между талията и ханша. Защо жените в това проучване показват малко или никакви връзки с ИТМ може да се дължат на различно разпределение на мазнините, а бъдещите проучвания трябва да изследват потенциалните разлики по отношение на ефекта от наднорменото тегло и затлъстяването между мъжете и жените с диабет тип 1.

В заключение, в това общонационално популационно проучване на 26 125 пациенти с диабет тип 1 се забелязва леко положително увеличение за всички резултати при пациенти с диабет тип 1 без предварително клинично ССЗ, без очевиден парадокс на затлъстяването и умерена положителна връзка на ИТМ с големи ССЗ и СН; това свързване беше очевидно само при мъжете, поне в тази сравнително млада кохорта. За разлика от ефекта на гликемичния контрол и други сърдечно-съдови рискови фактори, рисковете, причинени от затлъстяване, изглеждат скромни, но по-високи от тези при пациенти с нормално тегло. Тези констатации подкрепят стремежа към промени в начина на живот за подобряване на теглото при пациенти с диабет тип 1, въпреки че те не намаляват необходимостта от стремеж към строг гликемичен контрол, използвайки, където е необходимо, агресивна инсулинова терапия.

Информация за статия

Благодарности. Авторите благодарят на регионалните координатори за NDR, както и на медицинските сестри, лекари и пациенти. Авторите също благодарят на Джоди Смит от Edanz Group (www.edanzediting.com/ac) за редактирането на чернова на този ръкопис.

Финансиране. Тази работа беше подкрепена с безвъзмездни средства от шведската държава съгласно споразумение между шведското правителство и окръжните съвети относно икономическата подкрепа на научните изследвания и образованието на лекарите (ALFGBG-427301), шведската фондация за сърце и бели дробове (номер на субсидия 2015-0438), шведския изследователски съвет (2013-5187 [SIMSAM], 2013-4236] и шведския съвет за здраве, трудов живот и благосъстояние (FORTE) (2013-0325). Шведската диабетна асоциация и шведското общество по диабетология подкрепят NDR Шведската асоциация на местните власти и региони финансира NDR.